脓毒症集束化治疗进展

TheSurvivingSepsisCampaignBundle罗苑苑第一页，共23页。目录脓毒症集束化治疗的持续改进2

2018年脓毒症1hbundle3

脓毒症集束化治疗的概念1第二页，共23页。脓毒症集束化治疗的概念改善脓毒症预后的基石020301EGDTSSC的核心策略脓毒症bundle第三页，共23页。SCC官网第四页，共23页。2004年SSC指南提出初始复苏的6小时治疗目的：CVP8-12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥中心静脉或混合静脉氧饱和度≥70%2004年6小时治疗目的第五页，共23页。年3小时和6小时集束化治疗年SSC指南提出的初始复苏6小时治疗目的没有太多变化，只是把混合静脉氧饱和度降低到了65%第六页，共23页。患者入科诊断：()。入科血压：()mmHg(去甲肾上腺素----ug/min、多巴胺、多巴酚丁胺持续静脉泵入)，心率()次/分，存在感染性休克，立即启动感染性休克3小时及6小时bundle进展积极抢救治。入科时查血乳酸〔〕mmol/L；留取痰、血培养，入科1小时内予以〔〕经历性抗感染治疗；按30ml/kg进展液体复苏，1小时内输注液体〔〕ml，测CVP〔〕mmHg〔如未达标，给予继续补液---ml〕。监测MAP〔〕mmHg，给予加用去甲肾上腺素〔〕ug/min持续静脉泵入，查ScvO2/SvO2〔〕%，未达标，输注红细胞〔〕u，进步氧输送，并加用肾上腺素/多巴酚丁胺〔〕，入科6小时后复测血乳酸〔〕mmol/L，SCVO280.2%，尿量维持在70ml/h左右。感染性休克液体复苏治疗达标，无明显组织灌注缺乏表现年东南大学附属医院的脓毒症Bundle模板第七页，共23页。-三大RCT实验第八页，共23页。-三大RCT实验第九页，共23页。-三大RCT实验第十页，共23页。即将原来的测量CVP和中心静脉氧饱和度改为重复评估容量状态和组织灌注。实现两者的方法要么选择使用生命体征、心肺、毛细血管再充盈、脉搏及皮肤变化，要么使用更高级的方法，即以下情况中：沿用CVP沿用中心静脉氧饱和度床旁超声被动抬腿试验或补液试验以动态评估液体反响性2016年6小时集束化治疗中的第二点做了更新第十一页，共23页。1小时集束化治疗〔“hour-1bundle，H1B〕将成为初步处理脓毒性休克的策略。2018年1小时集束化治疗第十二页，共23页。2018年1小时集束化治疗记忆：抽血〔血培养和血气〕、补液〔晶体液〕、加药〔血管活性药物〕立即开场复苏和治疗！第十三页，共23页。1、如初始乳酸程度升高〔＞2mmol/L〕，应在2-4小时内再次测量2、血乳酸>4mmol/l那么通常意味着存在低灌注并因此需要进展复苏3、假如初步发现乳酸程度升高，对应的治疗目的乳酸去除率至少要到达10%4、将乳酸降至正常程度作为指导复苏的目的5、肾上腺素或大量输入平衡液不利于乳酸去除且阻碍重复测量的评估测定乳酸程度ＲhodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etal．Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2016［J］．IntensiveCareMed，2017，43(3):304-377．第十四页，共23页。1、培养的灭菌可在给予第一剂适宜的抗菌药物几分钟内发生2、不应该为了获得血培养延迟给予适当的抗菌药物治疗。使用抗生素前抽取血培养ＲhodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etal．Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2016［J］．IntensiveCareMed，2017，43(3):304-377．第十五页，共23页。1、抗生素给药每延迟1小时都会增加病死率2、早期，经历性，结合，广覆盖3、一旦明确病原或临床好转趋势，应及时降阶梯及缩窄抗菌谱4、万古霉素：多数谷浓度低于10mg/L这样可能导致临床治疗失败青霉素类和头孢类用药T＞MIC：每次延长到3-4h可进步疗效给予广谱抗生素治疗ＲhodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etal．Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2016［J］．IntensiveCareMed，2017，43(3):304-377．第十六页，共23页。1、早期有效的液体复苏至关重要2、指南建议应该静脉给予至少30ml/kg的晶体液3、在脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏中使用晶体溶液的强烈推荐4、支持液体复苏，但更稳妥慎重。在初始液体复苏后，需评估患者是否具有液体反响性。给予静脉液体ＲhodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etal．Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2016［J］．IntensiveCareMed，2017，43(3):304-377．第十七页，共23页。第一步：去甲肾上腺素并滴定剂量〔可达35-90µg/min，剂量个体化〕，目的MAP65mmHg；第二步：假如上述方案能维持目的血压，那么继续单用去甲肾上腺素，或加用血管加压素〔〕以期降低去甲肾上腺素的使用量；

第三步：假如上述方案不能维持目的血压，且判断为对去甲肾上腺素反响差，那么加用血管加压素〔〕并可考虑静脉使用激素以期到达目的血压；

第四步：假如上述方法仍然未能到达目的血压，那么继续加用肾上腺素〔可达20-50µg/min，剂量个体化〕并静脉给予激素以期到达目的血压；

第五步：假如上述方法仍然未能到达目的血压，那么继续加用苯肾上腺素〔可达200-300µg/min，剂量个体化〕以期到达目的血压。记住一般顺序:去甲肾上腺素、血管加压素、肾上腺素、苯肾上腺素，中间穿插激素。给予血管加压药Ausers’guidetothe2016SurvivingSepsisGuidelines.IntensiveCareMed.2017Mar;43(3):299-303/CritCareMed.2017Mar;45(3):381-385：第十八页，共23页。请注意：1.假如存在窦性心动过缓，可考虑使用多巴胺作为升压药。2.假如出现去甲肾上腺素或肾上腺素相关的严重快速性心律失常，可使用苯肾上腺素。的平均动脉压在一般情况下足够，但是对于长期控制不好的高血压、腹腔间隔室综合征、高CVP并伴有肾脏灌注急性下降的患者，有理由将该目的血压值提得更高。给予血管加压药Ausers’guidetothe2016SurvivingSepsisGuidelines.IntensiveCareMed.2017Mar;43(3):299-303/CritCareMed.2017Mar;45(3):381-385：第十九页，共23页。回忆性队列研究说明，难治性脓毒性休克时，结合使用血管加压素〔〕和氢化可的松〔200-300mg/d，分次给予〕较单独应用二者之一相比，前者所致去甲肾上腺素减量〔至少50%〕的比例明显高于后二者〔PMID:28647651，JCritCare.

2017Jun17;42:6-11〕。

激素连续给药还是连续给药哪一种更好？最近一项小样本回忆性资料显示，氢化可的松200mg连续给药与50mgQ6H相比，两组死亡率差异无统计学意义，但前