泰能抗感染文献传送第期经验性联合用药改善革兰阴性菌所致脓毒血症临床预后

经历性结合用药改善G-菌所致脓毒血症临床预后MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748第一页，共26页。起始未充分治疗常使临床治疗失败，不利于患者预后对于重度感染患者，起始未充分治疗是死亡率增加的可变因素起始未充分治疗的脓毒症及脓毒性休克患者，其死亡风险明显增加最新脓毒症指南推荐：对G-菌所致脓毒症患者采用起始结合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748死亡率起始未充分治疗起始未充分治疗，即抗菌药物对导致感染的病原体缺乏体外抗菌活性起始结合治疗脓毒症及脓毒性休克患者？起始结合治疗对脓毒症及脓毒性休克患者的临床预后有何影响？第二页，共26页。研究方法研究目的：评估结合治疗对G-菌所致脓毒症及脓毒性休克患者死亡率的影响研究设计：回忆性队列研究研究方法：入选2002年1月-2007年12月血培养显示G-菌阳性的脓毒症或脓毒性休克住院患者主要结果为所有原因导致的院内死亡率，次要结果为肾毒性及获得性困难梭菌相关性腹泻(CDAD)的发生率MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748第三页，共26页。研究结果第四页，共26页。血流感染患者多为院内感染(n=419)(n=269)(n=72)N=760例安康护理相关性社区感染：入院<48h获得阳性细菌培养结果，同时至少符合以下一项条件：居住护理之家、康复医院或其他长期护理机构最近一年内曾入院治疗承受门诊透析、腹膜透析、伤口护理或定期静脉输液的患者免疫功能缺损的患者安康护理相关性院内感染：入院≥48h获得阳性细菌培养结果社区获得性感染：入院<48h获得阳性细菌培养结果，且不具备安康护理相关性感染风险因素MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748血流感染的患者，50%以上为安康护理相关性院内感染患者第五页，共26页。肺部、尿道和腹腔是血流感染主要来源患者百分比(%)MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748血流感染的主要来源为肺部、尿道和腹腔，超过85%N=760例第六页，共26页。大肠埃希菌和克雷伯菌属是血流感染的主要致病菌N=825株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748G-菌血流感染患者，大肠埃希菌和克雷伯菌属的检出率>50%第七页，共26页。患者给药方案n=503n=257MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748入选的血流感染患者中，仅33.8%的患者采用结合治疗方案百分比N=760例第八页，共26页。患者人群分布特征充分治疗未充分治疗P值例数522(68.7)238(31.3)平均年龄59.9±16.557.7±15.80.082男性比例283(54.2)116(48.7)0.161Charlson并发症评分4.8±3.74.8±3.60.994APACHEⅡ评分23.9±6.723.2±6.60.203入住ICU403(77.2)197(82.8)0.081服用升血压药物303(58.0)141(59.2)0.756机械通气269(51.5)149(62.6)0.004器官功能衰竭心血管323(61.9)147(61.8)0.976呼吸器官304(58.2)164(68.9)0.005肾285(54.6)123(51.7)0.454肝脏40(7.7)15(6.3)0.502血液152(29.1)79(33.2)0.257神经系统33(6.3)14(5.9)0.872APACHEⅡ：急性生理学及慢性安康评估表Ⅱ；未充分治疗：导致感染的病原体对所使用的抗菌药物敏感率低MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748第九页，共26页。未充分治疗是导致院内死亡的独立风险因素院内死亡风险因素Logistic回归分析校对风险比(AOR)95%CI未充分治疗2.301.89-2.80APACHEⅡ评分1.111.90-1.13MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748第十页，共26页。未充分治疗显著增加院内死亡率院内死亡率(n=522)(n=238)MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748未充分治疗的脓毒症及脓毒性休克患者院内死亡率高达51.7%第十一页，共26页。起始未充分治疗的现象在G-菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者中较为常见，尤其是安康护理相关性院内感染的患者起始未充分治疗显著增加院内死亡风险如何降低脓毒症及脓毒性休克患者院内死亡率？q1最新脓毒症指南推荐：对G-菌所致脓毒症患者采用起始结合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时第十二页，共26页。结合治疗可显著降低未充分治疗比例未充分治疗的患者比例(n=503)(n=257)MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748结合治疗的患者起始未充分治疗的比例明显下降起始结合治疗明显减少脓毒症及脓毒性休克患者起始未充分治疗的比例，从而降低患者死亡风险第十三页，共26页。如何选择抗菌药物结合治疗方案？q2专家指出为使抗菌药物结合时在体内到达满意的协同作用，用于治疗的药物其抗菌谱应尽可能广，且结合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性第十四页，共26页。大肠埃希菌对碳青霉烯类敏感性最高头孢吡肟环丙沙星庆大霉素亚胺培南或美罗培南哌拉西林/舒巴坦敏感率(%)N=232株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748血流感染致病菌药物敏感性结果显示，大肠埃希菌对碳青霉烯类的敏感性>99%第十五页，共26页。克雷伯菌属对碳青霉烯类敏感性最高头孢吡肟环丙沙星庆大霉素亚胺培南或美罗培南哌拉西林/舒巴坦敏感率(%)N=188株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748血流感染致病菌药物敏感性结果显示，克雷伯菌属对碳青霉烯类的敏感性>97%第十六页，共26页。肠杆菌属对碳青霉烯类敏感性高头孢吡肟环丙沙星庆大霉素亚胺培南或美罗培南哌拉西林/舒巴坦敏感率(%)N=76株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748血流感染致病菌药物敏感性结果显示，肠杆菌属对碳青霉烯类的敏感性>90%第十七页，共26页。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类敏感性高头孢吡肟环丙沙星庆大霉素亚胺培南或美罗培南哌拉西林/舒巴坦敏感率(%)N=132株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748血流感染致病菌药物敏感性结果显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的敏感性>87%第十八页，共26页。不动杆菌属对碳青霉烯类敏感性最高头孢吡肟环丙沙星庆大霉素亚胺培南或美罗培南哌拉西林/舒巴坦敏感率(%)N=63株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748血流感染致病菌药物敏感性结果显示，不动杆菌属对碳青霉烯类的敏感性约50%第十九页，共26页。以碳青霉烯类为根底的结合方案效果最好细菌敏感性MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748对359株耐药菌株(对碳青霉烯、头孢吡肟或哌拉西林/舒巴坦)的亚群分析与头孢吡肟及哌拉西林/舒巴坦相比，碳青霉烯类与环丙沙星或庆大霉素结合细菌敏感最高第二十页，共26页。结合治疗是否增加患者不良反响？q3肾脏是大多数抗菌药物的主要排泄途径，当抗菌药物在肾皮质内聚集浓度较高时，可能导致肾毒性在抗菌药物的应用过程中可能出现二重感染，其中以困难梭菌感染较为常见第二十一页，共26页。结合治疗不增加肾毒性出现肾毒性的患者比例(n=503)(n=257)MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748结合治疗的患者出现肾毒性的比例略高于单药治疗组，但未出现统计学差异第二十二页，共26页。结合治疗不增加CDAD发生率出现CDAD的患者比例(n=503)(n=257)MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748结合治疗的患者出现CDAD的比例与单药治疗组相当CDAD：获得性困难梭菌相关性腹泻第二十三页，共26页。指南推荐结合治疗方案结合治疗可进步细菌对抗菌药物的敏感性，其中，以碳青霉烯类为根底的结合治疗效果最好MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.;1742–1748死亡率起始未充分治疗起始未充分治疗的现象在G-菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者中较为常见起始未充分治疗显著增加院内死亡风险起始结合治疗脓毒症及脓毒性休克患者起始结合治疗可进步脓毒症及脓毒性休克患者起始充分治疗的比例，从而改善临床预后总结结合治疗明显降低起