深静脉置管护理

中心静脉置管的护理何薇16:00

第一页，共85页。目的能正确陈述中心静脉置管的概念及用处1、留置中心静脉导管物品准备2、中心静脉置管时、后发生并发症的预防1能正确施行中心静脉置管前中后的护理。2预防各类并症，保证输液及液体治疗顺利进展3能正确换药.理解运用识记第二页，共85页。中心静脉系？

第三页，共85页。●概述中心静脉系指上、下腔静脉，中心静脉置管指经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。

是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。第四页，共85页。何谓中心静脉第五页，共85页。监测

心导管检查明确诊断

危重病人抢救和大手术期行CVP监测第六页，共85页。适应证外周静脉穿刺困难长期输液治疗大量、快速扩容通道胃肠外营养治疗等药物治疗〔化疗、高渗、刺激性〕血液透析、血浆置换术第七页，共85页。严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者体外循环下各种心脏手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术第八页，共85页。急救

放置起搏器电极急救用药第九页，共85页。禁忌症〔相对〕广泛上腔静脉系统血栓形成

凝血功能障碍穿刺部分有感染不合作，燥动不安病人第十页，共85页。优点导管弹性好输液种类广泛深静脉置管由于保存时间长在胃肠外高价营养、中心静脉压监测、危重病人抢救等方面已广泛应用并逐步扩大，获得了较好的效果。第十一页，共85页。导管类型(1)单腔、双腔、三腔、四腔导管。(2)带外鞘的肺动脉导管或同步频线导管。(3)可长期使用的埋置式导管。第十二页，共85页。穿刺置管途径锁骨上、下静脉颈内、外静脉贵要、股静脉右心房或靠近右心房的上、下腔静脉第十三页，共85页。颈内静脉锁骨下静脉贵要静脉颈外静脉头臂静脉股静脉第十四页，共85页。颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为14～18cm。锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12～15cm。颈外静脉置管成功率高，并发症少。股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为20～25cm。第十五页，共85页。锁骨下深静脉置管第十六页，共85页。颈内静脉置管第十七页，共85页。股静脉置管第十八页，共85页。PICC第十九页，共85页。

锁骨下深静脉置管第二十页，共85页。经锁骨下途径的锁骨下静脉置管优点此处较为平坦易于固定、清洁、更换不影响患者活动利于置管后护理相对平安第二十一页，共85页。

选择RIJV穿刺优于LIJV

RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管第二十二页，共85页。目前常用锁穿方法1.锁骨中内1/3点下方1-2cm定点，指向胸骨上窝上方1-2cm

处，角度30-60°.2.锁骨中点-中内1/3之间定点方法：锁骨中点下方2cm，向内旁开1-2cm，指向胸骨上窝至甲状软骨之间，角度20-30°.3.传统方法：锁骨中点下方2cm，向外旁开1cm，指向胸骨上窝至甲状软骨之间，角度10-30°.4.锁骨中外1/3点下方2cm定点，指向胸骨上窝，角度10-20°.5.三中点法：锁骨中点与腋窝褶皱连线中点，指向锁骨中点穿刺，30-45°.第二十三页，共85页。穿刺点图示BACA点：锁骨中内1/3点B点：锁骨中点C点：锁骨中外1/3点第二十四页，共85页。术前护理1、心理护理：热情、主动，耐心细致地讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。2、理解患者的病史,签?深静脉穿刺置管术告知书?。第二十五页，共85页。术前准备中心静脉穿刺包1%利多卡因5ML注射器肝素钠盐水消毒〔碘伏、酒精等〕。第二十六页，共85页。体位

去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°第二十七页，共85页。体位的安置

第二十八页，共85页。穿刺点位置、体表标志第二十九页，共85页。部分麻醉：1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉部分麻醉：1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉第三十页，共85页。针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。第三十一页，共85页。回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是否进入锁骨下静脉第三十二页，共85页。放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注意固定防止钢丝弯折。第三十三页，共85页。扩皮，放入导管

第三十四页，共85页。沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在13cm左右。第三十五页，共85页。拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导管是否通畅，再将NS注入防止导管内血栓形成第三十六页，共85页。固定导管第三十七页，共85页。透明敷贴固定第三十八页，共85页。留置置管标示

第三十九页，共85页。第四十页，共85页。术中护理1、熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作，穿刺部位用安而碘消毒，防止在同一部位反复屡次穿刺，以防医源性感染的发生。2、严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对个别躁动不安的患者要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。3、置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度，一般为12～15cm。第四十一页，共85页。插管时的并发症肺与胸膜的损伤动脉及静脉损伤神经损伤胸导管损伤空气栓塞导管栓子导管位置异常心脏并发症第四十二页，共85页。滴速的观察液体泄漏的观察部分、敷料及输液管、三通等更换

中心静脉置管后的观察及护理第四十三页，共85页。1.滴速的观察

液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，假如发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或挪动。如经导管不能顺利抽得回血，可能导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，那么每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。第四十四页，共85页。2、液体泄漏的观察

当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。第四十五页，共85页。3.部分、敷料及输液管的更换1、无菌操作：保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持敷料清洁、枯燥，2、固定：结实，但不宜过紧，可呈S形，以免引起脱落、或不适3、检查：每次输液前后应检查穿刺部位有无红、肿、热、痛、炎性分泌物等表现4、预防：为减少炎症的发生，穿刺点部分可涂抹一些扩张血管的药物，如硝甘、喜疗妥软膏等。第四十六页，共85页。部分、敷料及输液管的更换5、敷料：如有渗血、渗液随时更换，以此为第一次，以后按照医嘱更换，一周两次时更换敷料，这样可减少并发症，同时能使药物顺利输入，更换敷料时，应轻柔，去除敷料应一手固定导管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出，常规消毒，必要时先用丙酮去除部分油脂及遗留在皮肤上的胶布痕迹，并注意观察固定导线的缝线是否松动、脱落。第四十七页，共85页。撕透明敷帖

第四十八页，共85页。3.部分、敷料及输液管的更换6、记录穿刺时间、更换敷料贴的时间7、输液器、延长管应每天更换，并注意有无回血，确保导管在静脉8、有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，输入浓度较高的液体〔如三升袋等〕应前后用生理盐水冲管。9、导管用无菌包布覆盖，每天更换，过长防止拖、拉，可适当的做好固定。翻身时，应评估导管的长度。第四十九页，共85页。4.导管护理导管一定要妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注意。用无菌透明贴膜或用3M无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要防止因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。第五十页，共85页。5.穿刺部位护理注意观察穿刺点部分皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反响，穿刺点定时消毒，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更换。更换透明贴膜时，应自下向上撤除贴膜，防止导管脱出。第五十一页，共85页。6.导管冲洗及封管冲洗：每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，12h一次，用0.9%氯化钠注射液10ml冲管封管：稀释肝素钠溶液，每毫升生理盐水含50u肝素钠，即1支肝素稀释于250ml生理盐水中，用量5ml，抗凝可持续12h以上，输液完毕后，拔针前将封管液推入3ml,再以边推边退的方法拔出，此步骤可称作封管，研究说明,肝素盐水能显著降低细菌群落聚集。配制好的肝素盐水稀释液,可以保存24h,为防止感染,超过24h应弃去重新配制。第五十二页，共85页。7.

预防管路滑脱1消毒后待皮肤枯燥贴紧3M贴膜，赶尽贴膜内的气泡2贴膜过敏者或有渗液时用消毒棉球压在针眼的下方,覆盖无菌纱布3缝皮肤时行双结固定，固定牢靠4注明更换敷料的时间5如穿刺处敷料污染时及时更换第五十三页，共85页。

7.

预防管路滑脱7.妥善固定：防止导管牵拉过紧，防止变换体位时牵拉脱出，防止受压、扭曲8.让患者理解置管的目的和作用9.换药时，换敷贴动作轻柔，向穿刺方向斯下，防止防止滑脱10.及时评估患者意识变化情况，必要时予肢体约束，防止自行拔管11。认真执行床边交接班内容，标准做好标识包括名称，置管时间，置入深度。第五十四页，共85页。注意；1.在输液过程中,为保持管道通畅,应先输乳剂,后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间,以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物前后,应用生理盐水冲洗导管。一旦发生堵塞可抽取少量生理盐水冲管,同时尽可能往外吸,以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓。

第五十五页，共85页。注意2.导管置于上腔静脉近右心房处，推注过快，容易引起心律失常等不良反响。第五十六页，共85页。静脉血栓形成留置期间并发症深静脉血栓

导管断裂第五十七页，共85页。导管留置并发症的预防与护理观察1、导管堵塞2、置管穿刺处红肿、渗出3、导管脱出及移位4、深静脉血栓5、气胸、血胸6、导管断裂第五十八页，共85页。1、导管堵塞原因〔1〕静脉导管内血液凝固〔2〕静脉导管扭曲或受压〔3〕输液系统内出现异物阻塞〔4〕留置导管的静脉血栓形成第五十九页，共85页。导管堵塞部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能输液第六十页，共85页。导管堵塞处理〔1〕正确封管及导管肝素化预防。〔2〕用内含尿激酶20000U/2ml的注射器反复抽推，待导管内血块溶解后抽出血块。〔3〕更换导管。第六十一页，共85页。对阻塞导管的溶栓和冲洗Step1:在连接以下物品前关闭延长管，以免空气进入三通含有约1ml溶栓剂的2ml注射器10ml空注射器第六十二页，共85页。对阻塞导管的溶栓和冲洗Step2:翻开延长管夹〔水止卡〕旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通第六十三页，共85页。对阻塞导管的溶栓和冲洗Step3:回抽10ml注射器针栓至8~9ml刻度以使导管管腔内形成负压第六十四页，共85页。对阻塞导管的溶栓和冲洗Step4:旋转三通，使2ml注射器与导管管腔相通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔第六十五页，共85页。对阻塞导管的溶栓和冲洗Step5:旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用第六十六页，共85页。对阻塞导管的溶栓和冲洗Step6:用10ml注射器抽吸约2ml血液，以确定导管畅通,弃去回抽的血液第六十七页，共85页。对阻塞导管的溶栓和冲洗Step7:用10ml注射器以“脉冲〞方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循标准的冲洗方式第六十八页，共85页。2、置管穿刺处红肿、渗出原因〔1〕、夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风有关。〔2〕、部分感染或全身导管相关感染。

护理不当

留置时间留置时间过长，一般留置时间为30-45d，最长不能超过3个月

病人免疫力低下第六十九页，共85页。2、置管穿刺处红肿、渗出处理〔1〕严格的无菌操作及认真的护理以预防〔2〕局限于出口部位的感染可用部分处理，如酒精湿敷，增加部分护理次数，在一些情况下可口服抗生素〔3〕全身应用抗生素〔4〕拔除导管第七十页，共85页。3、导管脱出、移位原因〔1〕由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出〔2〕病人烦躁不配合，自行拔出处理〔1〕加强宣教，适当镇静、制动预防〔2〕选择置管部位、敷贴类别〔3〕拔管第七十一页，共85页。4、深静脉血栓〔1〕护理观察患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。〔2〕诊断方法疑心患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，血管B超检查〔3〕处理措施拔管、抬高患肢制动、尿激酶溶栓、抗凝第七十二页，共85页。5、气胸、血胸〔1〕观察要点患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。〔2〕护理措施发现及时汇报医生，积极配合处理。第七十三页，共85页。6、导管断裂原因超期限使用致使硅胶管老化，日常生活中穿、脱衣服等活动程度大，强行拉扯等。处理：选用优质的留置静脉导管、加强护理、防止导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。第七十四页，共85页。导管感染后导致败血症可导致死亡第七十五页，共85页。感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差异较大0.01~27.3%。最近相关机构的统计：美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率2％~10%。第七十六页，共85页。原因：无菌操作技术病人全身状况，机体抵抗力导管留置时间及无菌护理部分组织损伤、血肿、感染灶输液种类：高营养液第七十七页，共85页。表现：出现不能解释的寒战，发热部分压痛和炎症反响白细胞数增高，血培养确诊处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗第七十八页，共85页。预防：严格无菌操作，操作前后要洗手，静脉推注和衔接导管时要消毒。每隔24h更换全套输液装置。采用肝素帽接头皮针的输液方法。…导管留置时间不宜过长，