抑郁症临床处理热点解读

抑郁症临床处理热点解读第一页，共45页。年APA年会老年抑郁症诊治策略讨论年APA抑郁症治疗理论指南解析第二页，共45页。年APA抑郁症治疗理论指南TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第三页，共45页。背景与目的在系统复习了1999年1月至2006年12月所发表的英语文献根底上对原来的第2版指南进展了重新修订，增加了最新的循证证据和治疗理念；新版?指南?的目的旨在为医生提供可参考的治疗方案，指导临床理论TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第四页，共45页。[III]有个别的实践经验支持[II]有中度的临床信度支持[I]有充分的临床信度支持推荐级别TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第五页，共45页。推荐概要

1.精神病的治疗推荐2.急性期治疗推荐3.巩固期治疗推荐4.维持期治疗推荐5.停药期治疗推荐6.影响治疗的临床因素TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第六页，共45页。推荐概要——精神病的治疗推荐以下为贯穿于抑郁症治疗几个时期(急性期、稳固期、维持期、停药期)的10条推荐：a、确定治疗方案并坚持治疗b、全面的精神病学评估c、评估患者的安全性d、确定适合的治疗环境e、评估功能损害和生活质量f、和其他医生协调患者的治疗方案g、监测患者的精神状态h、对治疗效果进行评估i、强化治疗j、提供患者及家庭教育TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第七页，共45页。急性期的治疗初始治疗形式的选择评价治疗效果的充分性治疗无效的解决策略TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第八页，共45页。初始治疗形式的选择急性期治疗最少6-12周，治疗目的为到达病症缓解，完全恢复患者基线功能程度；除日常精神治疗外，还需药物治疗、其他躯体疗法〔如：电休克、光疗〕、侧重抑郁的心理治疗、躯体心理结合治疗；起始治疗方法的选择受许多治疗因素的影响，包括病症、是否有合并症或社会心理压力、患者的治疗史和治疗爱好；对于轻中度或重度抑郁患者，可选用抗抑郁药作为起始治疗；伴有精神病症的重度抑郁患者，可选用抗抑郁药和抗精神病药结合治疗或电休克治疗TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第九页，共45页。药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一疾病严重程度治疗措施药物治疗心理治疗药物联合心理治疗ECT轻中度选择选择对存在心理社会或人际关系问题，心理冲突，或伴发人格障碍的患者可能有效对特定患者可选择重度，不伴精神症状选择不选择选择选择重度，伴精神症状选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗不选择选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗选择TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十页，共45页。选择抗抑郁药物需要考虑的因素患者的喜好之前药物治疗效果的性质相关的有效性和效能安全性，耐受性和预期副作用伴发的精神或躯体疾病潜在的药物相互作用半衰期费用TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十一页，共45页。抗抑郁药对细胞色素P450酶的抑制作用是

初始选药需要考虑的因素之一

1A22A62B62C82C92C192D62E13A4阿米替林+++安非他酮+++西酞普兰++++去甲丙咪嗪+++++++++去甲文拉法辛+度洛西汀++艾司西酞普兰++氟西汀

诺氟西汀++

++++++++

++++++

+++

+丙咪嗪++++米氮平++去甲替林++++++帕罗西汀++++++++++吉兰+++++++舍曲林+++++++++++文拉法辛++++++=强抑制剂；++=中度抑制剂,+=轻度抑制剂TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十二页，共45页。米氮平为急性期药物治疗的优选药物之一起始抗抑郁药的选择很大程度上基于抗抑郁药物的副反响，平安性或耐受性对患者个体的影响，以及花费、患者的爱好和先前的用药史；还要考虑药物的药理学〔半衰期、P450酶作用、药物间互相作用〕TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十三页，共45页。稳固期强力推荐急性期治疗有效的药物使用急性期治疗有效的抗抑郁药物，用药剂量、强度、频率保持不变，继续治疗4-9个月[I]急性期ECT治疗有效的患者，应该承受稳固期药物治疗或ECT治疗[I]，预防复发效果ECT治疗=去甲替林和锂盐结合治疗＞去甲替林的单独治疗减少患者抑郁症复发危险目标TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十四页，共45页。敏感患者，包括有过三次或以上发作的患者，慢性抑郁症患者，有额外复发危险因素的患者〔如存在残留病症，持续的心理社会应激，发作年龄早，有心境障碍的家族史〕等[I]其他决定维持治疗时应考虑的因素有：患者的爱好，承受治疗的类型，稳固治疗期副作用的发生，复发的可能性，之前抑郁发作的频率和严重程度〔包括精神病或自杀危险性〕，缓解后抑郁病症是否持续存在，伴发疾病的存在等[II]维持期治疗应减少患者复发风险减少敏感患者抑郁症复发风险目标TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十五页，共45页。急性期和稳固期治疗有效的药物，可用于维持期治疗如药物治疗耐受性良好且对先前一次的抑郁发作疗效尚可，建议处方一样剂量的药物用于维持期治疗

维持期治疗可选用急性期和稳固期有效的药物TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十六页，共45页。停药期应监测患者情况，确保病症稳定缓解停药期间，应该逐渐停药或暂时换用其他长效抗抑郁药物，以降低撤断综合征的危险性[II]停药期间和停药后都应持续监测患者几个月，一旦出现病症复发，需要承受另一个疗程的充分治疗[I]在停顿抗抑郁治疗以后复发的患者，应该看作是另外一次的抑郁症发作，承受急性期治疗、稳固期治疗甚至维持期治疗TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十七页，共45页。a.精神因素b.人口统计学和社会心理学因素

c.日常合并用药情况影响治疗的临床因素临床特征影响治疗方法TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十八页，共45页。对自杀倾向的患者，精神病学医生应采用强化疗法，药物和心理联合治疗[II]1.抑郁症发作时伴精神症状的患者，应联合应用安定和抗抑郁药或电休克治疗(ECT)[I]2.以紧张性精神症为特征的抑郁症可应用苯二氮卓或巴比妥酸盐与抗抑郁药联合治疗[II]。如症状持续存在，推荐采用电休克治疗[I]3.对伴有人格障碍的抑郁症患者，治疗抑郁症[I]的同时，考虑应用心理和药物联合治疗人格障碍症状[II]4.精神因素TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第十九页，共45页。人口统计学和社会心理学因素男女评估工程和治疗方法不同[I]对怀孕或方案怀孕的女性抑郁症患者，应小心慎重评估风险效益，选择合适患者和胎儿的疗法[I]老年患者和肝肾功能损害的患者，应调整药物剂量[I]抑郁症治疗效果的评估，应考虑语言障碍、文化差异的影响[I]家庭情况、家族史(包括情绪障碍、自杀)可影响治疗的选择，且为初步评价的重要因素[I]TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第二十页，共45页。应重视抑郁症用药与其他日常合并用药间潜在的互相作用[I]对于先前合并高血压或心脏病的患者，建议应用抗抑郁药的同时监测生命体征或心律(如：TCA-检查心电图，SNRIs和TCA-评估心率和血压)[I]对于糖尿病[II]、有过睡眠窒息的[I]、病毒感染〔如HIV、HCV〕[I]的患者，在开场抗抑郁药物治疗或进展重大药物剂量调整时，有必要和患者的治疗医生沟通协商当伴发躯体疾病的抑郁症患者使用ECT治疗时，要注意评估和识别需要进展ECT技术调整的疾病，如心脏疾病，高血压，中枢神经系统病变[I]日常合并用药情况TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第二十一页，共45页。小结抑郁症的治疗应全面评估患者情况，医生应向患者介绍治疗方案的信息，评估治疗的充分性；对轻中或重度抑郁症，可选用抗抑郁药作为初始治疗从抗抑郁药的平安性、耐受性、药物药理学及复发风险等因素考虑，SSRI、SNRI、米氮平或安非他酮为急性期的优选药物TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.第二十二页，共45页。年APA年会老年抑郁症诊治策略讨论年APA抑郁症治疗理论指南解析第二十三页，共45页。老年抑郁症的患病率Koenigetal.ArchInternMed.1988;148:1929-1936.Parmeleeetal.JGerontolMedSci.1989;44:M22-M29.Brownetal.JAmGeriatrSoc.2002;50(1):69-76.Jonesetal.JAmGeriatrSoc51:2003;1404–1409.老年抑郁症患病率的代表性研究第二十四页，共45页。老年抑郁症的识别率低Buckley,M.R.andV.D.JAAPA2007;20(8):34-41.Nelson,J.C.etal.IntJGeriatrPsychiatry2006;21(9):898-901.老年人的抑郁病症易被误认为老年化过度或躯体疾病认知功能损害使老年患者抑郁症的诊断更加困难老年人本身倾向于淡化病症严重性，回绝成认患病，不认为兴趣丧失和疲乏是抑郁的表现约16%的老年抑郁症患者未被识别和诊断，其原因主要在于：第二十五页，共45页。不能有效识别老年抑郁将会导致沉重负担

未识别老年抑郁功能降低/致残率增加卫生资源利用增加死亡率增加MarkTLPD,etal.AmericanJournalofGeriatricPsychiatry:211-21.第二十六页，共45页。

如何有效识别老年抑郁症患者？第二十七页，共45页。老年抑郁症的诊断步骤

123详细的病史筛查量表〔GDS,Beck,CES-D,GDS〕全面的血细胞计数、尿液分析、甲状腺检查、生化检查及心电图检查*影像学检查可能对血管性抑郁的诊断有帮助*这些检查对记录躯体疾病很有帮助，而这些躯体疾病可能使治疗而非诊断更复杂第二十八页，共45页。灵敏应用抑郁症的诊断标准〔DSM-IV-TR〕存在≥5项以下病症，并且持续时间≥2周；至少存在1项抑郁情绪或兴趣丧失诊断标准需排除躯体疾病和认知功能障碍抑郁情绪〔不经常即可断定〕兴趣或乐趣减少〔非常常见〕体重明显减轻或增加〔仅有体重减轻，更多报告食欲问题〕失眠或嗜睡〔仅有失眠〕第二十九页，共45页。灵敏应用抑郁症的诊断标准〔DSM-IV〕精神运动性激越或迟滞（可同时存在）疲乏或缺乏精力（经常）无价值感或极度/不适当的自罪感（不经常）思考能力或注意力下降（自我报告无改变，更多的是实际的损伤）反复思考死亡，反复出现自杀意念、自杀企图（白人男性中自杀高发，自杀意念较少）第三十页，共45页。注意成人抑郁症和老年抑郁症诊断的区别老年人更少发生老年人更容易出现哭诉恐惧感烦躁感觉生活失败植物神经病症性欲下降第三十一页，共45页。并非所有的老年抑郁患者均为一样的形式研究包括366例诊断为抑郁症的患者，年龄在60岁以上，潜在聚类分析10项-蒙哥马利量表分：类别1〔47%〕：中等程度的悲伤和疲惫，食欲下降平均分低类别2〔27%〕：比#1总平均分高，尤其是悲伤类别3〔19%〕：悲伤的均分最低，但紧张、睡眠减少、食欲下降及注意力集中困难与#1相似类似4〔7%〕：每项平均分均最高Hybels,CF,etal.AmJGeriatrPsychiatry..17(5):387-396.第三十二页，共45页。并非所有的老年抑郁患者均为一样的形式250例诊断为抑郁症的患者中，共34.8%伴有恶劣心境与仅为抑郁症的患者比较，伴随恶劣心境的患者获得部分治愈〔175vs106〕或完全治愈〔433vs204〕的时间更长Hybels,CF,etal.AmJGeriatrPsychiatry..16(4):300-309.第三十三页，共45页。成人抑郁症和老年抑郁症诊断的其他差异

老年患者的发病年龄更晚；终生的发作期更少〔？〕；可能更多承受过ECT；可能更少合并焦虑老年患者更多存在：认知损害；躯体疾病；活动受限老年患者主观社会支持程度更高；经历的压力性生活事件更少第三十四页，共45页。重视老年的精神病性抑郁的诊断与非精神病性抑郁不同，住院老年抑郁患者中精神病性抑郁发生率为20-45%，社区抑郁症患者中仅为3.6%；老年精神病性抑郁的高发是60岁以上人群承受ECT较多的一个主要原因Meyers,BS,etal.ClinGeriatrMed.1992;8(2):299-308.Kivela,S.L,etal.ActaPsychiatrScand.1998;78(4):401-413.第三十五页，共45页。老年血管性病变比较普遍MRI高信号脑区质子密度〔左〕液体衰减反转恢复[FLAIR]〔中〕组织分割显示红色脑区〔右〕影像来自杜克大学神经精神病学影像研究实验室第三十六页，共45页。鉴别血管性抑郁和非血管性抑郁Krishnan,KR,etal.AmJPsychiatry1997;154(4):497-501.Alexopoulos,G.S,etal.AmJPsychiatry1997;154(4):562-565.血管性抑郁更多发生于年龄更大的老年人中，且发病年龄晚非血管性抑郁抑郁家族史较少，快感缺乏和功能障碍更常见，执行功能受损第三十七页，共45页。血管性抑郁的建议性诊断标准2个重要条目：患抑郁症患有神经影像学诊断的脑血管病，尤其是深部白质区和皮层下灰质区深部白质高密度被看作是额叶、顶叶、颞叶或枕叶的病变皮层下灰质〔SCG〕高密度被看作是尾状核、豆状核、苍白球、丘脑和内囊的病变SteffensDC.JNeurolSci.2004;226(1-2):59-62.SneedJR,etal,BiolPsychiatry.;64(6):491-497第三十八页，共45页。关注老年患者中无悲伤的抑郁无法解释的躯体不适抱怨，且伴有无望感存在焦虑和快感缺乏其他阈下抑郁症的特点（行动迟缓，懒于梳理个人日常生活）GalloandRabins.AmFamPhysician.1999;60(3):820-6

第三十九页，共45页。阿尔茨海默病中的抑郁满足以下3项〔或更多〕，并持续2周阿尔茨海默病的全部标准精神运动性激越或阻滞易激惹疲乏或精力减退无价值感和无望感反复出现想死或自杀意念具有临床意义的抑郁情绪正性情感或回应社会交往的兴趣减少社会孤立或退缩食欲剥夺睡眠剥夺OlinJT,etal.

AmJGeriatrPsychiatry10(2):