循证护理学总论

循证护理总论吉首大学医学院李春梅〔一〕第一页，共87页。授课章节第一章循证卫生保健概述第二章循证护理第三章循证卫生保健资源的检索第二页，共87页。掌握循证护理的理论方法和范例熟悉循征护理研究证据的来源和评价理解循征护理的概念、历史开展、理论程序，推行循证护理对学科的意义，循证护理的对策及展望。教学目的与要求第三页，共87页。考核知识点一、循证护理问题的特点，施行循证护理的根本步骤及解决该问题的主要过程。二、循证理念给临床护理理论带来的变化。第四页，共87页。内容提要1.循证卫生保健概述2.循证护理概述3.理论问题的提出4.文献检索，寻求证据1.循证卫生保健概述2.循证护理概述3.理论问题的提出1.循证卫生保健概述2.循证护理概述4.文献检索，寻求证据3.理论问题的提出1.循证卫生保健概述2.循证护理概述第五页，共87页。循证卫生保健概述

１第六页，共87页。循证〔evidencebased)：围绕某一专题对全球所有相关文献进展系统评价，然后根据该系统评价形成浓缩性的专业信息和知识，并将这一浓缩性的专业信息和知识提供给理论中的卫生保健人员。第七页，共87页。循证医学〔Evidence-BasedMedicine，EBM〕的概念，最先出现于20世纪90年代初，此后，循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界；英国著名医学杂志?柳叶刀?把循证医学比作为医学理论领域的人类基因组方案；美国?纽约时报?那么将循证医学称为震荡与影响世界的伟大思想〔80种〕之一。循证医学第八页，共87页。循证医学先驱Activistinclinicalepidemiology加拿大流行病学活动家ThepioneerinEBM循证医学的先驱ThefirstbookonEBM第一本循证医学专著ChairmanofOxfordCentreforEBM牛津大学循证医学中心首任主任〔1995〕 牛津大学循证医学中心首任主任(1995)DavidSackett第九页，共87页。EBM---产生的背景信息与网络的迅猛开展人类疾病谱发生变化临床科研方法学兴起Meta分析引入临床研究临床经济学的开展对医疗理论新的要求制药业的蓬勃开展给临床决策带来困惑临床证据的出现第十页，共87页。研究方法主要研究领域随机对照试验（ＲＣＴ）干预、筛检、诊断和管理革新的效果、副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病预后、诊断、疾病的机理病例对照研究病因、副作用、诊断现况调查卫生服务需求、诊断系统综述各种研究结果的总结和整理第十一页，共87页。阿司匹林对急性心肌梗死的疗效阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162．5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开场广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗程度无疑大大进步。临床证据的出现第十二页，共87页。颈总动脉内膜切除术是否能降低缺血性脑卒中发生率曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验：①欧洲颈动脉手术试验(ECST)，有80个中心，1150例患者参加；②北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET)，有50个中心，659例患者参加；③美国退伍军人医疗中心试验(VA)，有50个中心，189例患者参加。这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广。临床证据的出现第十三页，共87页。循证医学的诞生1996年，?英国医学杂志?对循证医学的含义做了明确的阐述，至此循证医学已开场转变为“临床理论的新形式〞“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging…〞“一种新的医学理论形式正在兴起…〞1997年，牛津大学卫生科学研究院院长MuirGray爵士?Evidence-BasedHealthcare?一书，奠定了现今循证医学的总体思想框架：循证医学是关于如何遵循科学证据进展一切医疗卫生理论活动的科学第十四页，共87页。循证医学概念循证医学是关于如何遵循证据进展医学理论的科学。详细地说，循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据，并参酌个人的理论经历和人们的价值取向，进展医学理论。最正确证据病人价值临床经历临床决策循证临床决策形式第十五页，共87页。clinicalcircumstances〔临床情况〕核心思想research

evidence〔研究证据〕patientPreference〔病人偏好〕临床专业知识第十六页，共87页。医学理论是由一系列决策指导下的活动。可以说，循证医学是关于如何遵循证据进展医学决策的科学。狭义的循证医学主要是指循证临床理论，广义的循证医学还包括循证医疗卫生决策，即任何关于群体医疗卫生效劳的循证理论。EBM强调，任何医疗决策确实定都要基于医疗科研所获得的最正确证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最正确证据来进展。第十七页，共87页。从上述的概念来看，现今，循证医学已不仅仅局限于临床病人，而是扩展到整个卫生效劳系统(保健系统)，提出了循证医疗卫生效劳有人译称：循证卫生保健evidence-basedhealthcare,EBHCHealthcare:

Theprevention,treatment,andmanagementofillnessandthepreservationofmentalandphysicalwell-beingthroughtheservicesofferedbythemedicalandalliedhealthprofessions(美国传统词典)第十八页，共87页。循证卫生保健EBHC〔evidence-basedhealthcare)在卫生保健领域，制定决策及理论活动都应根据于被严格的科学方法所证实的原那么，以科学证据为根底来制定有关病人个体病人组及人群的卫生保健决策，即基于证据的卫生保健效劳或管理。Cochrane协作网第十九页，共87页。英国流行病学家ArchieCochraneArchieCochrane(1909-1988),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration第二十页，共87页。英国流行病学家ArchieCochrance整个医学界无视了临床研究成果的总结和应用，并提出了一个具有远见卓识的建议，呼吁医务界着手系统地总结和传播RCT〔随机对照实验〕的证据，并将这些证据用于指导医学理论，进步医疗卫生效劳的质量和效率。“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施〞；“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比任何证据更为可靠〞〔1972年〕第二十一页，共87页。Cochrane协作网针对某些特定医疗情形、患者人群、特定的卫生干预方法相关的随机对照试验〔RCT)进展系统评价临床医学领域、卫生保健领域包括中国在内的13个国家15个Cochrane中心Cochrane图书馆第二十二页，共87页。Campbell协作网着重为政策制定者、效劳提供者、教育者及学生、专业研究人员提供关于社会和教育政策及理论效果方面的证据。Cochrane-Campbell方法学协作组第二十三页，共87页。JBL协作网JBL〔JoannaBriggsInstitute)国际性循证理论合作中心护理及医学相关学科领域全球20余个合作中心第二十四页，共87页。应用循证医学的形式1、有证查证用证〔临床理论〕A、循证理论指南B、循证证据手册C、其他证据2、无证创证用证〔研究〕A、原始研究B、二次研究C、方法学研究第二十五页，共87页。1、查证用证〔有证〕第二十六页，共87页。2、创证用证〔无证〕internationalclinicalepidemiologynetwork第二十七页，共87页。EBM需解决所面临问题传统研究方法解决临床问题有着较大的局限性医生繁忙的临床工作与医学知识快速更新形成日益锋利的矛盾，使大量研究成果不能及时应用到临床中如何正确评价和选择质量良劣不一的大量文献；卫生经济学对合理价格/效益的根据提出更高要求临床治疗由单纯的病症控制转向对疾病预后的改善及生活质量的重视市场经济冲击，一些医生盲从使用没有经过科学验证的或无效的治疗措施。第二十八页，共87页。

循证护理的概述2第二十九页，共87页。EBN概述背景发展现状实践程序第三十页，共87页。循证护理产生背景国际国内护理界开展的新形势●护理理论以人为本●护理效劳领域延伸到人生、老、病、死全过程●专科护理不断开展●护理管理不断科学化●我国护理开展较快，并在卫惹事业中占据越来越重要的地位●护理理论与护理教育同步开展，互相促进。●临床医疗护理工作的重新构架●以护理科研引导护理理论，进步护理专业技术和管理程度第三十一页，共87页。循证护理的产生背景循证医学〔Evidence-based

medicine,EBM〕派生出来循证医学本身经历以下3个阶段：1.随机对照试验阶段2.Meta分析阶段3.流行病学阶段EBN产生的背景现代护理的科学性及医护之间的协调性地区间护理和医疗双重资源装备失衡医疗本钱-效益核算的需要1948年、英国链霉素治疗肺结核的疗效Sackett等流行病学和统计学与临床医学研究的交融第三十二页，共87页。开展循证护理的必要性临床决策的前提

证据

1.病人资料

2.基础、临床、流行病学研究

3．随机对照试验

4．系统综述病人/护士因素1．文化信仰2．个人的价值3．经验4．文化程度

外部的规定和限制

1．政策法律

2．社会标准

3．时间

4．医药费报销知识

临床决策

指南伦理道德参与临床护理决策的因素第三十三页，共87页。运用循证护理指导临床护理是护理开展的必然趋势真正表达以病人为中心促进护理学科的成熟和开展护理理论以变异性大为特征目前护理理论往往缺乏足够的实证护理研究的结果很少“市场化〞，难以成为做临床决定的根据相关的护理科研往往较零散，规模较小，互相之间也没有联络护理研究领域设计严密的实验性研究较少临床护理人员很少有时机理解护理科研结果护理人员没有承受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果。开展循证护理的必要性第三十四页，共87页。EBN概述背景发展现状实践步骤第三十五页，共87页。当加拿大McMaster大学护理系AlbaDiCenso教授提出循证护理时，其观点迅速得到了广泛的关注和研究

AprofessorintheSchoolofNursingandintheDepartmentofClinicalEpidemiologyandBiostatisticsatMcMasterUniversity.SheisacareerscientistoftheOntarioMinistryofHealthandco-editorofthejournaladvancednursing全球“循证护理〞开展状况第三十六页，共87页。全球“循证护理〞开展状况?NursingStandard?杂志从1996年开场组织了全球第一个“循证护理〞中心〔NHSCRD〕该中心组织进展护理有关理论活动的专题文献系统综述，并发表其结果1996年澳大利亚的JoannaBriggs“循证护理〞中心〔JBI〕成立，JBI是目前全球最大的循证护理中心，JBI在全球有21个“循证护理〞分中心，遍布大洋洲、欧洲、北美洲、亚洲、非洲。“压疮的危险因素评估和预防〞“压疮所致组织损伤处理〞“外周血管插管装置的管理和感染控制〞“医院跌倒和坠床的预防和处理〞“癌症化疗病人口腔溃疡的预防和处理〞“冠心病患者的心理、社会干预〞“手术病人的术前教育〞“急性疼痛的非药物干预法〞。第三十七页，共87页。1998年加拿大和英国York大学共同创办了循证护理杂志〔Evidence-BasedNursing〕，用来传播循证护理的新理念和最新的研究成果。1999年香港中文大学开场出版一些循证护理有关资料全球“循证护理〞开展状况第三十八页，共87页。复旦大学JoannaBriggs循证护理合作中心04年11月26日在护理学院挂牌，该中心是JoannaBriggs合作组织在全球的第20个合作中心，也是在我国成立的第一个中心，它标志着我国护理学科开展已步入一个新阶段。复旦大学JoannaBriggs循证护理合作中心由复旦大学护理学院与澳大利亚JoannaBriggs循证护理中心合作建立。全球“循证护理〞开展状况第三十九页，共87页。JBICOnNECT+〔临床照护与治疗证据在线系统〕第四十页，共87页。EBN概述背景发展现状实践步骤第四十一页，共87页。循证护理循证护理〔evidence-basednursing，EBN〕可定义为护理人员在方案其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经历及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的根据的过程。“遵循证据的护理〞以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对病人施行最正确的护理。第四十二页，共87页。循证护理与传统护理的区别循证护理与传统护理的区别

传统护理循证护理实践模式基于经验基于证据证据来源护理人员的经验和直觉，既往的护理规范基于当前最佳证据生产证据缺乏开展研究，主动”生产证据“的意识、方法和条件！倡导护理人员开展研究，解决目前证据资源不能解决的问题，提供方法和条件评价证据不重视重视证据的质量评价，并提供方法和控制结局指标当前护理问题的解决更加关注服务对象的最终结局饿（终点指标）第四十三页，共87页。循证护理的根本要素循证护理根本要素获得最新最佳护理研究证据运用护理人员临床经验与实践技能充分考虑病人需求第四十四页，共87页。施行循证护理的核心环节阶段1阶段2阶段3证据综合

◆明确问题◆寻求证据◆评价证据证据传播证据应用

◆引入并应用证据◆评价证据应用后效果第四十五页，共87页。

护理理论问题３第四十六页，共87页。寻找并提出临床护理问题如何提出临床护理问题如何将其转化为可答复的问题最困难、最重要的一步第四十七页，共87页。如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和费用的经济学角度决定采用哪种护理方案，或对目前的护理常规进展质疑可采用什么护理方法？该方法的有效性如何？有什么不良反响？还有其他护理手段吗？对患者生命质量有何影响？对患者预后影响如何？患者对护理手段的依从性如何？哪一种方法更有效且费用最少？问题的来源？第四十八页，共87页。安康问题的相关因素方面问题怎样识别安康问题，哪些危险因素与之相关？预前方面的问题如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症、结局问题的来源第四十九页，共87页。胸腔引流管是否需要定期挤压？挤压后是否对病人有什么不利？保存导尿管更换的时间是否为2周？集尿袋需要每天更换吗？采用机械通气患者连续吸痰的次数有限制吗？压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？有效吗？对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进展按摩，对吗？按摩前是否对皮肤进展评估？出现一、二、三期压疮可否按摩？是否应该对ICU躁动患者进展约束？适用条件？病人意愿是否作为重要适用条件考虑？护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么？来自临床理论的问题第五十页，共87页。定性研究问题：包括两个根本成分*干预对象/病人:干预对象/病人是谁?是单个患者,还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年龄和性别？有什么样的病情限制吗？*情境：在什么样的环境、条件或经历下发生？如家庭、医院或诊所等不同环境。问题的构建第五十一页，共87页。定量研究问题：包括四个根本要素即PICO格式*干预对象/病人patient*干预措施intervention/exposure：包括一种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法*对照措施control*临床结局clinicaloutcome问题的构建第五十二页，共87页。问题的构建实例一〔定量研究〕例：你是医院感染控制委员会的成员，最近周边的一家医院爆发了严重急性呼吸系统综合征。你所在的医院感染控制委员会决定要求所有进入医院的人员必须进展洗手。最初形成的临床问题：用含酒精的洗手剂搓手是否是有效的洗手方式？进一步分析：只提出的期望的干预措施。但缺乏其它必要因素：研究对象、完好的自变量、因变量研究问题：所有进入医院的人群用含酒精的洗手剂搓手是否与传统的消毒肥皂流水洗手同样对减少发生手部病原体污染有效？第五十三页，共87页。问题的构建实例二〔定量研究〕又例：最近医院妇产科打算开展新生儿游泳工程，因为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列良性反响，可促进新生儿的成长发育。如今医院需要你提供确切的证据来决定是否开展这个工程？

第五十四页，共87页。最初形成的临床问题：让新生儿游泳可促进生长发育吗？进一步分析：只提出了干预对象和干预措施。但缺乏有关干预结局方面的信息。研究问题：让新生儿做游泳锻炼与不参加游泳对增加体重同样有效吗？〔体重作为新生儿生长发育指标〕第五十五页，共87页。问题的构建实例三〔定性研究〕又例：医院对糖尿病出院病人推荐自我血糖监测，这样可理解患者血糖升高或降低的发生情况，帮助患者对饮食和生活方式做出相应的调整，以及医生对治疗方案的调整和对潜在并发症危险性的评估等。但实际工作中，你发现糖尿病患者中坚持至少每天一次进展自我血糖监测的比例较少，你想弄清是什么原因致使这部分糖尿病患者不能坚持进展自我血糖监测。最初形成的临床问题：糖尿病患者为什么不能坚持自我血糖监测？进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景确实切信息研究问题：为什么在出院的糖尿病患者中有人不能坚持至少每日一次的自我血糖监测？第五十六页，共87页。问题的构建实例四〔定性研究〕你是一个三甲医院的ICU护士，医院ICU收治的一般是急危重症患者，且有严格的探视制度，给患者及家属精神和心理上带来了很大的压力和困扰，在某种程度上也影响了患者家属和医护间的互相沟通和理解。为想方法减轻患者家属，特别是那些急危重症患者家属的精神压力，如今你想理解他们在心理上有什么样的经历？第五十七页，共87页。最初形成的临床问题：ICU患者家属有什么样的心理经历？进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景确实切信息。〔定性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景〕研究问题：在三甲医院的ICU科，急危重症患者的家属有什么样的心理经历？第五十八页，共87页。构建问题的本卷须知

临床研究人员在选题及构建问题时根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择恰当的问题进展研究第五十九页，共87页。施行循证护理的核心环节阶段1阶段2阶段3证据综合

◆明确问题◆寻求证据◆评价证据证据传播证据应用

◆引入并应用证据◆评价证据应用后效果第六十页，共87页。检索有关护理学文献足够的信息资源，包括：(1)教科书、专著、专业杂志(2)电子出版物或数据库检索方法和策略对信息的搜集至关重要，应采用多渠道查询，防止遗漏重要信息，包括上网、计算机检索、手工检索，尽可能地全面检出相关文献资料，供分析评价用。正确确定和应用拟检索的“关键词〞第六十一页，共87页。护理临床研究的证据循证护理资源1．系统评价

如：有关重症监护的系统评价主要包括:蔗糖在新生儿疼痛管理中的应用，儿童手术后疼痛的管理，特殊床垫的应用，预防压疮及气道管理对于通气有关的肺炎的影响，早产儿中非营养性吸吮的应用，气管拔管后经鼻持续气道内正压通气预防早产儿的发病，肝素对新生儿脐动脉导管开放的影响，人白蛋白在母亲血液容积缺乏时的应用，外伤病人循环支持中气动式抗震装置的效应。TheCochrane协作网〔TheCochraneCollaboration〕Cochrane图书馆(ThecochraneLibrary)2．循证护理杂志

?美国内科医师俱乐部杂志?，?循证医学杂志??循证心血管医学杂志??循证医疗政策和管理杂志??循证精神医学杂志??循证护理杂志??中国循证医学杂志?和?循证医学?杂志3．循证护理中心

4．临床指南第六十二页，共87页。

文献检索，寻求证据４第六十三页，共87页。文献的分类按文献载体类型划分纸张型文献缩微型文献声像型文献机读型文献按文献出版形式划分图书专利文献期刊学位论文科技报告技术档案会议文献政府出版物第六十四页，共87页。文献的分类按文献加工层次划分一次文献原始文献二次文献

目录、索引、文献等三次文献

综述、评论、进展、指南、词典、手册、百科全书、教科书、年鉴等零次文献

研究报告、书信、私人笔记、记录、设计草图、实验记录等第六十五页，共87页。综合性生物医学文献数据库通过单位局域网〔或图书馆〕查找该单位订购〔或免费试用〕的电子全文文献国内：万方数据库、中国生物医学文摘数据库、中国期刊网全文数据库、中文科技期刊全文数据库国外：MEDLINE数据库、OCLC数据库、EBSCO数据库、CSA数据库、ISTP数据库、EI数据库、Elsevier全文数据库、Blackwell全文数据库、Springer全文数据库、LWW全文数据库、JohnWiley全文数据库、CellPress全文数据库、第六十六页，共87页。综合性生物医学文献数据库个人〔小单位〕查找网上免费的全文文献SumsearchPubmed美国国立医学图书馆的PubMed医学文献检索效劳可以在MEDLINE和Pre-MEDLINE的9,000,000条文献中进展检索，并可与其他数据库建立连接检索。第六十七页，共87页。文献检索方法追溯法：通过文献后附有的参考文献中提供的线索来查找文献。常用法：利用各种检索工具来查找文献。它又分为顺查法、倒查法和抽查法。循环法：是将常用法和追溯法交替使用的一种综合文献检索方法。阅读法：是从本专业期刊或其它类型的原始文献中直接查阅文献资料。第六十八页，共87页。文献检索的途径著者途径：利用著者姓名作为检索标识进展文献查检。分类途径：利用特定分类体系的分类号或分类类目作为检索标识进展文献查检。主题途径：利用反映文献主要内容的主题〔词〕作为检索标识进展文献查检。关键词途径其他途径：利用特定的检索标识进展文献查检第六十九页，共87页。万方数据第七十页，共87页。文献检索中的运算符布尔逻辑运算符AND包含概念OR并列NOT不包含概念

DiarrheaANDVomiting既出现腹泻又有呕吐DiarrheaNOTVomiting不出现呕吐的腹泻第七十一页，共87页。文献检索中的运算符截词符OVID检索系统“$〞-无限截词符bacter$“#〞-１个英文字母wom#n“?〞-１个或多个英文字母colo?PubＭed检索系统“*〞-１到１５０个单词bateriabateriumwomanwomencolourcolor第七十二页，共87页。检索步骤分析检索课题，明确检索目的确定特定主题的检索资源选择检索途径，确定检索标识查找文献线索获取原始文献第七十三页，共87页。常用医学信息数据库中文医学信息检索工具及数据库?中文科技资料目录??国际科技资料目录?中国生物医学文献数据库〔CBMdic)中文科技期刊数据库中国期刊全文数据库〔CJFD〕万方数据资源系统维普资讯网〔〕中国知网〔)第七十四页，共87页。常用医学信息数据库英文医学文献检索工具及数据库美国?医学检索?〔IndexMedicus)MEDLINEOVID检索系统PubMed()CINAHL全球最大的护理及相关安康领域文献数据库第七十五页，共87页。考虑题什么是循证护理？循证护理施行的核心环节护理理论问题如何构成循证理念为护理理论带来哪些改变？第七十六页，共87页。专科护理不断开展WHO在1997年的?世界护理理论报告?中指出，当今护理的开展，较为迅速的两个方面，一是护理教育程度的迅速进步。另一方面专科护理逐渐开展。为了进步护理质量，护士应对不同专科进展深化学习。在某一专科领域具备较高程度和专长，能独立解决该专科护理工作中的疑难问题，并可指导其他护士的工作，就成为专科护士。第七十七页，共87页。美国在20世纪初，首先从麻醉科中开场培养专科护士，以后又有ICU护士、糖尿病护士