胆系超声检查课件

胆系超声检查课件【教学目的与要求】★掌握

胆系的超声解剖及正常声像图。★掌握

胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉、阻塞性黄疸的声像图特征。★熟悉

胆囊腺瘤、胆囊癌、胆管癌、先天性胆管囊肿、胆系蛔虫病声像图特征。★了解

胆系各种疾病的鉴别诊断。2021/3/102胆道超声检查技术探头选择：胆系扫查多用线阵或凸阵探头，成人一般用3.0-3.5MHZ，肥胖者用2.5MHZ，儿童宜用5.0MHZ。2021/3/103

检查前的准备

1、检查前需禁食8小时以上，最好在晨起空腹检查，使胆囊、胆管充分充盈，并减少胃肠内容物和气体的干扰。

2、超声检查应安排在胃肠和胆系造影之前，或在胃肠造影3日后、胆系造影2日后进行检查。

3、对腹胀、胃肠道气体较多者可服驱气药物或灌肠后检查。2021/3/104胆囊(gallbladder)空腹状态非空腹状态2021/3/105

检查体位

（1）仰卧位：为胆系检查的常规体位。

（2）左侧卧位：患者左侧45度可提高胆囊颈和肝外胆管的显示率。

（3）半坐位：适用于肝、胆位置较高者，利于观察胆囊底部病变及胆囊结石的移动情况。

（4）膝胸卧位：疑诊胆囊底部占位性病变。

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扫查方法

（1）胆囊的观察：探头置于右肋缘与腹直肌外缘处纵斜切。（2）肝内胆管的观察：探头置于剑突下观察。（3）肝外胆管的观察：探头置于右乳头与脐的连线处，作右上腹斜切。上段与门静脉伴行，下段与下腔门静脉伴行。（4）彩色多普勒超声：有助于识别扩张的胆道与血管系统。

2021/3/107脂肪餐后检查脂餐实验：无创伤、无痛苦、替代了放射线胆囊造影法。了解胆囊的收缩功能和胆道的排泄功能。操作方法：空腹常规测量胆囊大小及胆总管内径，进食脂肪餐（两个油煎鸡蛋或奶油巧克力适量），1-2h后观察胆囊大小和胆总管内径。结果分析：（1）功能正常：餐后2h胆囊体积缩小率>50%，肝内外胆管无增宽；（2）功能减弱：餐后2h胆囊体积缩小率<30%；（3）胆道梗阻：餐后2h胆囊大小无变化、伴有胆总管增宽。2021/3/108胆系超声解剖胆系包括胆囊和胆管两大部分，其功能是储存和输送胆汁。胆系是将肝脏分泌的胆汁，输送到十二指肠的管道结构。胆管通常可分为肝内及肝外两部分。2021/3/109胆系超声解剖超声诊断学2021/3/1010

胆囊是储存胆汁的器官。位于肝右叶脏面的胆囊窝内，多呈梨形。胆囊长约7～8cm

，宽约3～4cm，前后径约3cm，容量40～60ml。胆囊可划分为底、体、颈三部分。胆囊底部的体表投影相当于右侧腹直肌外缘与右肋弓的交点处。体部是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分。胆囊颈细而弯曲，呈“S”形，胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈氏囊，胆囊结石常嵌顿其内，是超声探测需注意的部位。超声诊断学胆囊解剖2021/3/1011胆系超声解剖超声诊断学2021/3/1012胆囊管胆囊管与胆囊颈相接，胆囊管粘膜呈螺旋状弯曲。超声诊断学2021/3/1013超声诊断学

胆管超声解剖

胆管通常可分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管以及逐渐汇合而成的左、右肝管组成；肝外部分由肝总管、胆总管组成。2021/3/10141、左、右肝管

肝内的毛细胆管、小叶间胆管逐渐汇合形成左、右肝管。左肝管较细长，长约1.6cm，与肝总管形成的弯曲度较大；右肝管较短，长约为0.8cm，与肝总管的走向较一致。左、右肝管内径均约在0.2cm。它们分别走在门静脉左、右支的腹侧。超声诊断学2021/3/1015胆系超声解剖超声诊断学2021/3/10162、肝总管

肝总管由左、右肝管在肝门处汇成，长约3～4cm。内径约0.4～0.6cm。肝总管在肝十二指肠韧带外缘下行，位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。

超声诊断学2021/3/1017胆系超声解剖超声诊断学2021/3/10183、胆总管

胆总管由肝总管与胆囊管汇成，长约4～8cm，直径约0.6～0.8cm，根据胆总管的行程可分为四段：

1、十二指肠上段：自肝总管起始处至十二指肠上缘，在肝十二指肠韧带右缘向下走行，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。

2、十二指肠后段：位于十二指肠上部的后面、下腔静脉前方和门静脉右侧。

3、十二指肠下段（胰腺段）：位于胰腺深面，下腔静脉前方。穿过胰腺实质或位于胰头背侧沟内。

4、十二指肠壁内段：为斜行穿入十二指肠壁内的一段，在开口前与胰管汇合，形成膨大的乏特壶腹，开口于十二指肠乳头部。超声诊断学2021/3/1019胆系超声解剖超声诊断学2021/3/1020解剖概要超声诊断学2021/3/1021正常胆囊声像图超声诊断学正常胆囊轮廓清晰呈梨形，囊壁呈亮线状，腔内呈无回声，后壁及后方回声增强。长径<8.5cm前后径<3.5cm壁厚<0.3cm2021/3/10222021/3/10232021/3/1024胆囊不显示的原因1、先天性异常缺如、异位；2、胆囊内病变充填型结石、实块性肿瘤；3、胆囊萎缩慢性胆囊炎；4、胃肠道气体遮盖饮水；5、进食后胆囊收缩排空。2021/3/1025超声诊断学正常肝内胆管声像图左、右肝管分别走行于门静脉左、右支的前方，呈细管状无回声。内径<2mm一般难以显示。2021/3/10262021/3/1027肝外胆管正常声像图肝外胆管上段：纵断面位于肝门静脉腹侧，呈无回声管道结构，内径<肝门静脉的1/3-1/2，正常成人<6mm。小儿<3mm，老年人相对较宽，最宽处9mm。肝门部横切时可见米老鼠征：肝门脉（头）、肝外胆管（右耳）、肝动脉为（左耳）。肝外胆管的下段：不易显示<8mm。加压、饮水可提高显示率。2021/3/10282021/3/1029胆外胆管与门静脉长轴垂直的切面是评估胆总管极为优越的切面。胆总管<6mm该切面的门静脉、胆总管和肝动脉呈米老鼠征（Mickeysign）超声诊断学2021/3/1030胆囊疾病

一、胆囊结石

分类：按结石的主要化学成分不同1、胆固醇结石多见，回声强，边缘较光滑，直径通常>1cm，常单发。2、胆色素结石（胆色素、钙盐沉着），泥沙状沉积在胆囊后壁，胆管内易存在。3、混合性结石介于泥沙状和胆固醇结石之间。2021/3/1031典型胆结石的声像图特征：●胆囊腔内出现形态稳定的强回声团。●后方伴有声影。●改变体位结石依重力方向移动。超声诊断学2021/3/1032典型胆囊结石声像图超声诊断学2021/3/1033胆囊结石(gallstone)典型声像图囊内有一或多枚强回声团后方声影强光团随体位改变而移动

2021/3/1034典型胆囊结石2021/3/1035多发胆囊结石2021/3/1036

(1)充满型胆囊结石：位于胆囊窝的正常胆囊的无回声区消失，胆囊轮廓的前壁呈弧形或半月形中等或强回声带，其后拖有较宽的声影带，使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这是胆囊内充满结石而缺少胆汁时的特征表现。另有一种特征性图像即增厚胆囊壁的弱回声带包绕着结石强回声，其后方伴有声影，简称为“囊壁、结石、声影三合征”，即“WES”征。超声诊断学2、非典型胆结石的声像图特征：2021/3/1037充满型胆囊结石超声诊断学2021/3/1038胆囊结石(gallstone)充满型胆囊结石胆囊结石呈弧形光带后方声影及后壁不清胆囊腔变小甚至闭合2021/3/10392、非典型胆结石的声像图特征：

（2）胆囊颈部结石：当结石嵌顿于胆囊颈部时，由于囊壁与结石紧密接触，其强回声团变得不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。采用右侧斜位，有利于暴露结石。超声诊断学2021/3/1040胆囊颈部结石超声诊断学2021/3/1041胆囊颈部结石超声诊断学2021/3/10422、非典型胆结石的声像图特征：

（3）泥沙样结石：对于粗大颗粒、沉积较厚的泥沙样和碎小结石，根据胆囊后壁沉积的强回声带、声影以及可移动等特征不难诊断。若颗粒细小、沉积层较薄，仅表现为胆囊后壁线粗糙，回声较强，声影往往不明显。超声诊断学2021/3/1043泥沙样结石超声诊断学2021/3/10442、非典型胆结石的声像图特征：

（4）胆囊壁内结石：胆囊壁往往显示增厚，其内可见单发或多发数毫米长的强回声斑，其后方形成“彗星尾征”，改变体位时不移动。超声诊断学2021/3/1045胆囊壁内结石2021/3/1046二、胆囊炎1、急性胆囊炎急性胆囊炎视炎症改变的程度不同可分3种类型：（1）单纯性胆囊炎（2）化脓性胆囊炎（3）坏疽性胆囊炎超声诊断学2021/3/1047声像图表现：

初期单纯性胆囊炎超声显示胆囊稍大，囊壁轻度增厚，缺乏诊断性特征。在形成化脓性胆囊炎后声像图特征较明显。主要如下：1、胆囊肿大轮廓线模糊，外壁线不规则。

2、胆囊壁弥漫增厚，呈强回声带，其间出现间断或连续的弱回声带形成胆囊壁的“双边征”表现。超声诊断学2021/3/10483、胆囊内充盈着稀疏或密集的细小或粗大回声斑点，无声影，不形成沉积带，为胆囊积脓的表现。4、多伴有胆囊结石，往往嵌顿于胆囊颈部。5、发生穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或缺损，以及胆囊周围的局限性积液。6、胆囊收缩功能差或严重丧失。超声诊断学2021/3/10497、探头通过胆囊表面区域时有明显的触痛反应，或是将探头深压腹壁以接近胆囊底部，此时嘱病人深吸气，患者自觉触痛加剧并突然屏住气不动，即是超声的莫菲征阳性，具有确诊意义。超声诊断学2021/3/1050胆囊炎(cholecystitis)化脓性胆囊炎探头压胆囊可致疼痛胆囊肿胀常呈椭圆形囊壁增厚可呈双边征囊内有雾状微细光点2021/3/1051胆汁淤积2021/3/1052胆囊炎(cholecystitis)坏疽性胆囊炎轮廓显示不完整内回声增多散乱周围可有炎性块2021/3/1053慢性胆囊炎

慢性胆囊炎是常见的胆囊疾病，既可以是急性胆囊炎的后遗症，也可以是原发的慢性炎症改变，往往合并有胆囊结石。

其病程一般可以分为3个阶段。第1阶段：胆囊仅有轻度炎症改变，外观大致正常可有结石，胆囊的浓缩和排泄功能良好；第2阶段：炎症加重，结石增多，胆囊肿大，壁增厚>3mm，常与周围发生粘连，胆囊功能减低；第3阶段：胆囊壁显著增厚、纤维化或整个缩小，腔内充满结石，胆囊功能丧失。超声诊断学2021/3/1054胆囊萎缩超声诊断学慢性胆囊炎2021/3/1055胆囊炎(cholecystitis)慢性胆囊炎多伴胆囊结石多数胆囊增大囊壁厚度大于3mm2021/3/1056超声诊断学三、胆囊息肉2021/3/1057胆囊息肉(gallbladderpolyps)囊壁等回声团块向胆囊腔内突出位置固定不移动团块后方无声影2021/3/1058胆囊息肉超声诊断学2021/3/1059胆囊多发息肉超声诊断学2021/3/1060四、胆囊腺瘤

胆囊腺瘤可分为单纯性腺瘤和乳头状腺瘤。腺瘤可发生在胆囊的任何部位，一般体积较小，呈圆形或乳头状，基底宽。大多数为单发，少数多发。有恶变倾向，一般认为乳头状腺瘤是癌前病变。超声诊断学2021/3/1061声像图表现：

腺瘤呈现为向胆囊腔隆起乳头状或圆形强回声或中等回声结节，基底较宽、偶见有蒂，好发于颈部和底部，可多发。平均体积较胆固醇息肉大，但多数不超过15mm。腺瘤无声影，无移动性是与结石相鉴别的特征。凡大于10mm的腺瘤要高度警惕恶变的可能。超声诊断学2021/3/1062胆囊腺瘤超声诊断学2021/3/1063

胆囊癌与胆结石的关系尤为密切。可分为浸润型和乳头状型。前者较多见。多发生在胆囊颈部，其次为底部。超声诊断学五、胆囊癌2021/3/1064声像图表现：因病程不同表现为多种类型。

蕈伞（隆起）型：胆囊内有隆起性突出物，呈结节状，蕈伞状或圆球形，基底宽，边缘凸凹不平，内部呈低回声或不均匀回声。（若直径在1.0~2.5cm之间，可称小结节型。

厚壁型：胆囊壁呈现不均匀增厚，内侧表面不平整，以胆囊颈部、体部明显。超声诊断学2021/3/1065胆囊肿瘤肝脏-----2021/3/1066胆囊癌(gallbladdercancer)囊壁回声增粗不均腔内见形态不规则回声不均匀的团块肿块向胆囊腔突出2021/3/1067隆起型超声诊断学胆囊癌2021/3/1068隆起型超声诊断学胆囊癌2021/3/1069超声诊断学胆囊癌伴多发结石2021/3/1070厚壁型超声诊断学胆囊癌2021/3/1071

混合型：胆囊壁显示不规则增厚，同时具有前两型的表现。

实块型：胆囊形态失常，胆囊内无回声区消失，而充满低回声或不均匀的实质肿块回声，且常伴有结石高回声团及声影，此型为胆囊癌的晚期表现。超声诊断学2021/3/1072实块型超声诊断学胆囊癌2021/3/1073一、胆管癌

胆管癌好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处。较胆囊癌少见，可呈弥漫型和乳头状，使胆管部分或完全阻塞，引起近端胆管扩张。超声诊断学第四节胆管疾病2021/3/1074声像图表现：

胆管癌的声像图表现可以归结为两大类：一类在扩张的胆管远端显示出软组织肿块；另一类见扩张的胆管远端突然截断或是细窄闭塞，但是见不到有明显边界的肿块。根据声像图的形态特征第一类又分为乳头型和团块型。第二类可分为狭窄型和截断型。1、直接征象超声诊断学2021/3/1075

乳头型肿块：乳头状强回声团，自胆管壁突入扩张的胆管腔内，边缘不齐，无声影。肿块一般不大，其形态位置在脂餐后或改日复查时均固定不变。团块型肿块：呈圆形或分叶状阻塞于扩张的胆管内，与管壁无分界，并可见胆管壁亮线残缺不齐。肿块多数为强回声，较大时可显示为不均匀弱回声。超声诊断学2021/3/1076超声诊断学乳头型胆管癌2021/3/1077超声诊断学团块型胆管癌2021/3/1078超声诊断学截断型或狭窄型扩张的胆管远端突然被截断或是呈锥形狭窄，阻塞端及其周围区域边界不清楚，系癌组织浸润所致。2021/3/1079声像图表现：2、间接征象●病灶以上整个胆道系统明显扩张；●肝脏弥漫性肿大；●肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶。超声诊断学2021/3/1080超声诊断学胆管癌2021/3/1081超声诊断学胆管癌2021/3/1082

本病系胆管壁先天性薄弱所致，好发于胆总管上部和中部，囊肿呈球形或梭形，大小不等，大者直径可达10cm以上。本病常合并胆囊和胆管结石，合并癌的发生率较高。超声诊断学二、先天性胆总管囊肿2021/3/1083

临床上胆总管囊状扩张症并非罕见，女性多于男性，多见于儿童或年轻人，以肿块、腹痛、黄疸为主要临床症状，常为间歇发作。反复感染可使病情恶化。超声诊断学2021/3/1084声像图表现

（1）在胆总管部位出现囊肿，多呈球形、椭圆形或纺锤形，囊壁清晰、较薄、囊腔呈液性无回声，后方回声增强。囊肿的大小和张力状态常有改变。囊内可有结石。（2）仔细扫查可以发现囊肿与近端肝管相连则是重要佐证。（3）肝内胆管一般正常，或可轻度扩张。（4）胆囊往往被推移至腹前壁。超声诊断学2021/3/1085超声诊断学先天性胆总管囊肿2021/3/1086先天性胆总管囊肿胆管呈囊状扩张壁薄而光滑清晰腔内为无回声区常可见胆管结石

超声诊断学2021/3/1087三、胆道蛔虫病

胆道蛔虫是肠蛔虫症的常见并发症，系肠蛔虫通过十二指肠乳头的开口钻入所致。其临床特点是上腹剧烈绞痛，伴恶心、呕吐。蛔虫虫体可引起胆管阻塞，虫卵或蛔虫残体可成为结石的核心。超声诊断学2021/3/1088声像图表现

（1）肝内、外胆管呈不同程度的扩张。（2）内有双线状强回声带，边缘清晰光整，中心贯穿的液性暗带为蛔虫假体腔。（3）当有多条蛔虫时，胆管内显示出多条线状强回声带。（4）探测到胆管内蠕动是确诊的特异性表现。（5）胆囊蛔虫病时，在胆囊内可见双线平行高回声带。超声诊断学2021/3/1089胆道蛔虫2021/3/1090超声诊断学2021/3/1091超声诊断学2021/3/1092超声诊断学2021/3/10931、肝外胆管阻塞的超声表现

(l)肝内胆管扩张肝内胆管显示扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的可靠指征。正常左右肝管的超声测量，其内径一般小于2mm，或小于伴行门脉的l/3。大于3mm则提示扩张。正常肝内胆管，受目前超声仪分辨率的限制，多数显示不清。若管腔明显并与伴行的门脉支管径相似，形成小“平行管征”，是肝内胆管轻度至中度扩张的特征。超声诊断学四、阻塞性黄疸2021/3/1094（2）肝外胆管扩张肝外胆管上段内径测值，正常人小于或等于6mm；7～10mm为轻度扩张，大于10mm为显著扩张。当胆管扩张，管径与伴行的门脉相似时，在肝门纵切面上即出现两条平行的管道，称之为“双筒猎枪征。实验证明，在肝外胆管发生梗阻后，其胆管的