吞咽障碍患者教学查房

吞咽障碍患者护理神经内科岑丹第一页，共52页。教学目的教学目的一理解吞咽过程二理解吞咽障碍定义、原因三熟悉吞咽困难临床表现四掌握吞咽障碍分级判断方法五掌握如何指导病人平安进食六掌握吞咽障碍的患者康复护理第二页，共52页。什么是吞咽障碍？第三页，共52页。是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能平安有效地把食物由口送到胃内获得足够营养和水分的进食困难。很多疾病有吞咽困难。文献报道有大约51%-73%卒中患者有吞咽困难，也有报道卒中患者吞咽困难发生率为30%-50%。

吞咽障碍第四页，共52页。吞咽障碍正常吞咽活动三期中任何一期发生障碍都会导致吞咽运动受阻发生进食困难。与吞咽有关的脑神经主要是三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、及舌下神经。所以除了口、咽、食管病变外，脑神经、延髓病变、椎体外系疾病都可以引起吞咽困难。第五页，共52页。针对吞咽困难应采用系统整体治疗形式处理，参与治疗小组成员包括耳鼻喉科医师、康复医师、语言和作业治疗师、营养师、护士、放射科医师、消化科医师及家庭成员，其目的是多学科协作治疗可进步吞咽平安性，改善患者营养状态，进步康复疗效。吞咽障碍康复现况第六页，共52页。吞咽困难患者有〔1〕严重的流涎

〔2〕

被食物、饮品、自己的分泌物堵塞

〔3〕被食物阻塞气道

〔4〕吞咽后呼吸抑制

〔5〕

吞咽后湿性发音或湿咳

〔6〕吞咽困难或费力

〔7〕没有吞咽

〔8〕有明显的食物和液体从嘴边漏出

(9)固体食物没有咀嚼或咀嚼困难

〔10〕鼻腔和/或口腔的反流

〔11〕吃东西后口中残留食物

〔12〕回绝吃东西

〔13〕对吞咽抱怨如食物卡在喉咙里吞咽障碍临床表现第七页，共52页。病史患者：张来娣，女，70岁，因“突发左侧肢体乏力，站立不稳，伴左侧肢体感觉减退1天〞年9月11入院。既往有高血压病史，神清，精神欠佳，T：℃，P:75／次,BP:170／90mmHg,R:20次／分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，饮水呛咳。入院诊断：1、急性脑堵塞，2、高血压病〔Ⅱ极高危〕辅检：9月11日颅脑CT示：老年脑9月13日颅脑MRI示：脑干堵塞。治疗：抗血小板聚集，改善微循环，营养脑细胞，支持对症等处理。第八页，共52页。辅助检查第九页，共52页。辅助检查第十页，共52页。辅助检查第十一页，共52页。一般资料 职业：无业民族：汉族婚姻状况：已婚文化程度：文盲宗教信仰：无入院诊断：急性脑堵塞入院时间：-09-1116：00入院方式：急诊抬入过敏史：无医疗费用支付方式：新农合体格检查 T：36.5℃P：75次/分R：23次/分BP：170/90mmHg神志：清瞳孔：双侧等大等圆，直径3mm，对光〔+〕体重：卧床身高：卧床意识：清楚语言沟通：沟通障碍四肢活动：左侧3级，右侧5级吞咽：障碍视力：远视听力：正常伤口：无导管：无Brade评分：16分跌倒坠床评分：65分通知医生：否生活状况 饮食：普食睡眠：正常排尿：正常排便：正常吸烟：无饮酒：无自理才能进食：不能行走：不能入厕：不能上下床：不能个人卫生：不能护理体检第十二页，共52页。护理诊断潜在并发症：误吸的危险吞咽障碍肢体活动障碍潜在并发症：肺部感染有发生压疮的可能潜在并发症：便秘知识缺乏第十三页，共52页。P1：有误吸的危险：与吞咽障碍有关

I:1、鼻饲前抬高床头30-45度。取侧卧位或平卧头侧位。

2、每次鼻饲前回抽胃液，评估食物残留量，每次鼻饲不易过多过快，防止返流引起误吸。

3.睡眠中，应予头部稍高侧卧位睡姿，利于口腔分泌物流出4、发生误吸，病人应取健侧卧位，及时吸痰；O:患者住院期间未发生误吸。

3第十四页，共52页。P2:肢体活动障碍:与偏瘫有关

I:1、准确评估病人患肢的活动才能，与病人及家属共同制定护理方案。2、将患肢置于功能位，防止爪形手等后遗症。3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所获得的成绩给予肯定和表扬。4、及时协助和催促病人进展功能锻炼，根据病情在床上被动运动；床上主动活动；床边活动；床下活动的次序进展。5、教会病人及家属进展锻炼的方法。6、活动时需要有人陪护，防止受伤。7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。8、鼓励患者进展生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。O:患者已能在床边扶行。第十五页，共52页。P3:有发生压疮的可能：与肢体偏瘫有关

I:1、每2小时翻身1次，翻身时防止推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。2、给予气垫床，骨隆突受压处垫软枕，以减轻部分受压。3、保持床单位的枯燥、平整，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣物。4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。5、指导每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。

O:患者住院过程中未发生压疮.第十六页，共52页。P4:潜在并发症

肺部感染：与长期卧床，吞咽障碍有关

I:1、摇高床头15-30度。2、向病人及家属解释预防并发症的重要性。3、每2小时翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰，及时去除口鼻分泌物。4、医护人员严格执行手卫生，防止穿插感染。5、必要时遵医嘱给予抗生素、祛痰等药物。

O:患者住院期间体温正常。第十七页，共52页。P5:潜在并发症便秘：

与长期卧床肠蠕动减慢有关

I:1、告知要养成定时排便的习惯。2、保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。3、协助病人采取最正确的排便姿势，以合理地利用重力和腹内压。4、进展适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。5、必要时指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露等，或遵医嘱予以灌肠。6、必要时指导病人正确使用缓泻剂，但应告知病人长期使用缓泻剂的危害，会使肠道失去自行排便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上的依赖。

O:患者于住院期间大便正常。第十八页，共52页。P6:知识的缺乏:与患者文化程度偏低，缺乏疾病相关知识宣教有关

I:1.疾病：向患者讲解疾病相关知识，树立战胜疾病信心，配合治疗和护理。2.用药：告知患者及家属药物的作用及不良反响。3.饮食：告知患者低盐低脂饮食的必要性和重要性。4.功能锻炼：告知患者及家属功能锻炼的方法及本卷须知。O:患者及家属对疾病知识有所理解第十九页，共52页。P7吞咽障碍与球麻木有关

I:1.对患者的吞咽功能进展评级，根据吞咽障碍的程度，制定康复训练方案。2.告知患者及家属康复训练的目的，获得配合。3.按照吞咽训练方案对患者进展根底训练，吞咽训练，摄食训练。4.告知患者及家属功能训练的方法及本卷须知。O:患者洼田饮水试验评级3级〔有好转〕，并能经口进食。第二十页，共52页。吞咽是个怎样的过程呢？〔请医师讲解〕第二十一页，共52页。吞咽生理过程第二十二页，共52页。正常的吞咽过程可分为三期

口腔期：由口腔至咽入口处，为随意运动咽期：由口咽至食管入口处，为反射运动食管期：由食管入口至胃，为蠕动运动

以上任意一个期发生障碍都会影响吞咽功能第二十三页，共52页。第二十四页，共52页。吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段第二十五页，共52页。脑卒中为什么会引起吞咽障碍〔请医师讲解〕第二十六页，共52页。

球麻木即延髓麻木。因为延髓又叫延髓球，所以，把延髓麻木称为球麻木，又叫真性球麻木。延髓内的运动神经核团，或来自延髓的颅神经(包括舌咽神经、迷走神经和舌下神经)，因病引起麻木时，就会出现一组病症群。主要表现饮水进食呛咳，吞咽困难，声音嘶哑或失音等。所以，但凡病变直接损害了延髓或相关的颅神经者，称为真性球麻木。而病变在桥脑或桥脑以上部位，造成延脑内运动神经核失去上部之神经支配，而出现的延髓麻木，称为假性球麻木。第二十七页，共52页。

真性球麻痹假性球麻痹病变部位疑核，舌咽，迷走神经双侧皮质脑干束下颌反射消失亢进咽反射消失存在强哭强笑无有舌肌萎缩常有无双侧锥体束征无常有第二十八页，共52页。如何评定吞咽功能呢？〔情景演示〕第二十九页，共52页。

吞咽功能评定---洼田饮水试验患者于坐位时饮30ml温水，观察全部饮完的状态及时间。1级：可一口喝完，不超过5秒的时间，无呛咳、停顿2级：可一口喝完，但超过5秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿3级：能一次喝完，但有呛咳

4级：分两次以上喝完，且有呛咳5级：常发生呛咳，难以全部喝完

1级为正常；2级为可疑有吞咽障碍；3级及以上那么确定有吞咽障碍。第三十页，共52页。鼻饲护理干预〔情景演示〕第三十一页，共52页。1.插管前进展评估，洼田评分Ⅳ~V级予插管，减少呛咳，误吸；2.置管深度增加至55~60cm；3.带管一周，进展根底训练及初步摄食训练；4.带管进展训练后，假设吞咽顺利，再次吞咽评级后予以拔管；5.标准操作：每次操作前回抽胃内容物评估胃内食物残留情况；鼻饲量150~200ml/次；鼻饲前摇高床头与地面呈30—45度，维持30—60min;鼻饲前吸净痰液，鼻饲后1h内防止翻身、吸痰。第三十二页，共52页。如何进展吞咽功能训练呢？〔情景演示〕第三十三页，共52页。吞咽训练方法1.基础训练2.吞咽训练3.进食训练第三十四页，共52页。吞咽训练的目的增加进食乐趣增强康复信心减少吸入性肺炎的发生减少鼻饲时机增强营养增强用口进食的才能及平安性第三十五页，共52页。1.根底训练第三十六页，共52页。根底训练第三十七页，共52页。根底训练第三十八页，共52页。2.吞咽训练门德尔松〔Mendelsohn〕手法：喉部可上抬患者：先嘱干吞咽数个，再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼吸，将甲状软骨抬起数秒。

喉上抬无力患者：按摩患者颈部，轻捏上推喉部固定5秒,以促进吞咽.第三十九页，共52页。2.吞咽训练咽部冷刺激

用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作.寒冷刺激能有效强化吞咽反射。第四十页，共52页。第四十一页，共52页。3.进食训练(1)进食体位坐位：身体坐直，稍向前倾约20°，颈部稍向前弯曲。半坐位：30－60°卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。第四十二页，共52页。3.进食训练(2)食物选择密度均匀又不易出现误咽的胶冻样食物，假如冻、香蕉、蛋羹、豆腐等。(3)食具开场选择小而浅的勺子第四十三页，共52页。第四十四页，共52页。3.进食训练(4)每次进食前：先用冰棉棒刺激诱发吞咽动作，确定有吞咽功能后才开场进食。从健侧喂食，尽量把食物放在舌根以利于吞咽。第四十五页，共52页。3.进食训练(5)在训练中防止食物残留造成误咽，吞咽和空吞咽交互进展。每次证实完全咽下后再喂第2口，速度不宜过快，进食时间持续30min为宜。第四十六页，共52页。本卷须知初期进食宜用胶冻状食物，不宜饮水或流质，以免呛咳。食物形态：先易后难，密度均一，适度粘性，不易松散，不在粘膜下残留。当患者发生咳嗽时，应停顿喂食，让患者至少休息半小时以后再试。假设发生哽咽、呛咳情况，应立即将食物排出：以手挖出、拍背，或用吸痰管吸出。第四十七页，共52页。经口进食护理〔情景演示〕第四十八页，共52页。1.半卧位或坐位，进食后抬高床头30