人工全膝关节置换术围手术期镇痛管理

人工全膝关节置换术围手术期镇痛管理人工膝关节置换围手术期镇痛管理概述TKA术后疼痛机制镇痛策略目标概述

人工全膝关节置换术（totalkneearthroplasty,TKA）

——解除膝关节疼痛

——

重建膝关节功能

TKA日趋成熟

TKA数量10%-20%递增概述TKA术后

60%会经历严重疼痛

30%为中等度疼痛

95%产生焦虑不安Bonica,PostoperativePain.Philadelphia,1990,P461McHughGA,physicalfunctioningandqualityoflifeofindividualsawaitingtotaljointreplacement.JEvalClinPract,2008,14(1):19-26疼痛：TKA围手术期最主要问题概述脉搏血压体温呼吸疼痛:第五大生命体征概述TKA术后疼痛

影响术后的早期功能锻炼延迟关节功能恢复深静脉血栓肺栓塞感染……BuvanendranA,etal.JAMA.2003,290(18):2411-8吴海山.全膝关节置换术围手术期疼痛控制现状及思考.实用医学杂志2007,23(18):2814-5TKA术后良好镇痛

——手术成功的关键因素之一概述TKA术后疼痛机制机制手术或创伤外周炎症反应中枢COX-2表达增加痛觉超敏术后急性疼痛中枢神经可塑性改变慢性疼痛持续存在持续存在SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5手术切口局部的炎症反应纤维膜离子通透性改变疼痛的强度和持续时间炎性介质激肽类、5-羟色胺组胺等直接或间接感觉纤维的代谢和兴奋性术中止血带的使用（血管内皮损伤、肌肉的损伤、神经的损伤）止血带的原因血管内皮损伤肌肉损伤神经损伤血管内皮CoX-2、PGs炎性介质表达血管内皮损伤氧自由基释放炎症介质疼痛介质细胞因子、趋化因子细胞粘附分子5~20min内增加肌肉损伤缺血、充血股四头肌、腓肠肌缺血再灌注损伤神经损伤

神经：

神经周围微血管：止血带压力缺氧导致感觉和运动神经传导减缓甚至停止，引起神经麻痹异常和水肿，使局部组织内营养缺乏，神经轴突发生变性疼痛阈值下降“痛觉致敏”作用伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应疼痛阈值下降痛觉致敏传入感觉神经元痛阈降低功能锻炼功能锻炼t手术区域血液机化、瘢痕组织形成、软组织及韧带收缩切口及韧带的张力较大术后锻炼引起的疼痛是一种压力源，并伴有强烈的情绪色彩，这种负面情绪会使患者的疼痛感觉放大。胫骨髓腔压力改变手术后疼痛慢性疼痛

术后疼痛如果不能在初始状态下〝充分〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型。《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》镇痛策略人类与疼痛的抗争止痛安全镇痛舒适镇痛发现止痛物质新药的研制最小有效剂量个体化给药

PCA多模式镇痛超前镇痛围术期镇痛的新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛

围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。

预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。）多模式镇痛(multimodalanalgesia)

能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药

(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…预防性镇痛KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。超前镇痛（Preemptiveanalgesia）预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）策略一、术前心理辅导（PsychologicalCounseling）增强信任感缓解恐惧和焦虑提高心理承受阈值减少疼痛放大效应SjolingM，postoperativepainandsatisfactionwithpainmanagement.Patienteducationandcounseling.2003.51(2):169-176策略二、超前镇痛(Pre-emptiveAnalgesia)

在疼痛出现前给药提高痛阈Skinner：联合应用非麻醉镇痛药的超前镇痛效果确实Moiniche：超前镇痛不改善疼痛SkinnerHB.ResultsofamultimodalanalgesictrialInvolvingpatientswithtotalhiportotalkneearthroplasty.AmJOrthop,2004,33(2):85-92MoinicheS.Aqualitativeandquantitativesystematicreviewofpreemptiveanalgesiaforpostoperativepainrelieftheroleoftimingofanalgesia.Anesthesiology,2002;96:725-741中度疼痛强度不用非选择性NSAID，而选用以下药物：手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用以下药物替代：对乙酰氨基酚弱阿片类或曲马多强阿片类药物重度如果考虑手术术前用药立即手术延期手术COX2抑制剂

﹢/﹣弱阿片类药物

﹢/﹣阿片类药物（弱→强）

ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29术前疼痛控制选择性COX2抑制剂非选择性NSAID＋策略三、多模式镇痛方案(multimodelAnalgesia)多环节作用，提高镇痛特异性减少单一药物的副反应减少吗啡类药物用量避免麻醉药物的成瘾性KehletH,Thevalueofmultimodalorbalancedanalgesiainpostoperativepaintreatment.AnesthAnalg,1993;77(5):1048-1056策略1、腰椎中枢神经系统镇痛方法：硬膜外（PCEA）时间：单次、持续药物：吗啡、曲马多、利多卡因、肾上腺素PCEA

优点：镇痛质量好，可控性强，全身影响相对小缺点：呼吸抑制、恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留、便秘、低血压、头痛和感染有出血倾向的病人禁用策略2、全身性镇痛方法：口服、肌注、静脉PCA时间：一次、持续药物：NSAIDS、强阿片药物、右美沙芬、可乐定静脉PCA优点：操作简单，起效快缺点：镇痛不足、胃肠道、嗜睡、尿潴留、低血压产生耐受性和依赖性

外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性COX-2抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏调制外周伤害感受器GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.选择性COX-2抑制剂抑制外周炎症选择性COX-2抑制剂在多模式镇痛中的作用策略COX-2抑制剂包括

塞来昔布

帕瑞昔布帕立昔布伐地昔布优点：安全有效，避免不良反应缺点：心血管副作用，影响肾功能策略3、外周神经阻滞镇痛神经：股神经、坐骨神经、闭孔神经、腰丛时间：单次、持续药物：罗哌卡因、布吡卡因、可乐定、肾上腺素优点：良好的镇痛效果，避免不良反应，全身副作用少缺点：技术要求高；抑制神经运动功能，延缓康复进程策略4、关节内镇痛时间：单次、持续药物：吗啡、利多卡因、肾上腺素、NSAID优点：镇痛效果好，较少全身副作用，操作简单缺点：伤口引流量多，伤口的愈合延迟，关节感染AndersenL,CompressingBandageprolongsanalgesiceffectoflocalinfiltrationanalgesiantotalkneearthroplasty.RegionalAnesthesiaandPaMedicine,2007,32(5Suppl1):23ToftdahlK.ComparisonOfperi2andintraarticularanalgesiawithfemoralnerveblockAftertotalkneearthroplasty.arandomizedclinicaltrial.ActaOrthop,2007,78:172-179鸡尾酒疗法1996年，美籍华裔科学家何大一提出：指通过三种或三种以上药物联合地使用鸡尾酒疗法我院膝关节置换局部鸡尾酒疗法（Cocktail）氟比洛芬酯100mg吗啡5mg地塞米松

5mg庆大霉素16万单位肾上腺素0.5mg生理盐水用法：

—20ml后关节囊、MCL、LCL—20ml股四头肌、髌下脂肪垫—60ml其余部分关节囊、皮下100ml策略5、合理使用止血带神经肌肉损伤——时间、压力缩短使用止血带时间;降低止血带的压力：肢体闭塞压(LOP)，即用多普勒听诊器置于袖带远端动脉，缓慢增加袖带压直到动脉搏动消失，记录袖带压即是LOP，然后根据LOP增加安全波动数值作为止血带袖带充气压力LOP<130mmHg时加40mmHg，LOP131-190mmHg时加60mmHg，LOP>190mmHg时加80mmHg,儿童患者加50mmHgWorrichS,Effectofadninistrationoftransdemalfentanylonperipheralopioidanalgesi.PainMed,2007,8(1):41-7策略6、其他冷疗法减轻患者术后肿胀程度减少引流量减轻疼痛反应盐酸芬太尼透皮电刺激自控经鼻给药途径WorrichS,Effectofadninistrationoftransdemalfentanylonperipheralopioidanalgesi.PainMed,2007,8(1):41-7伤口引流量多，伤口的愈合延迟，关节感染镇痛效果好，较少全身副作用，操作简单吗啡、利多卡因单次、持续关节内注射技术要求高；抑制神经运动功能，延缓康复进程良好的镇痛效果，避免不良反应，全身副作用少罗哌卡因、可乐定单次、持续外周神经阻滞心血管副作用，影响肾功能安全有效，避免不良反应塞来昔布单次、持续COX-2抑制剂镇痛不足、胃肠道、嗜睡、尿潴留、低血压操作简单，起效快罗哌卡因单次、持续静脉PCA呼吸抑制、恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留、便秘、低血压、头痛和感染镇痛质量好，可控性强，全身影响相对小吗啡、利多卡因单次、持续PCEA缺点优点药物时间比较围手术期镇痛多模式镇痛方案(本院)麻醉科根据患者具体情况选择PCA或PCEA关节科术前：塞来昔布200mgbid术中：吗啡注射液