糖尿病急性并症-

糖尿病急性并发症柳州市中医院内分泌科糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗透压综合征内

容2糖尿病酮症酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)DKA是糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现1型糖尿病有发生DKA的倾向；2型糖尿病亦可发生中国2型糖尿病防治指南,2010版.3DKA的发病机理激素异常 胰岛素水平降（绝对或相对）拮抗激素增加（绝对或相对）代谢紊乱：严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变血糖升高FFA增加4DKA的实验室检查尿糖、尿酮阳性或强阳性血酮体增高，多在4.8mmol／L以上如有条件可测血酮，可早期发现酮症预防酮症酸中毒血糖升高一般在16.7－33.3mmol／L超过33.3mmol／L时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍血钾在治疗前高低不定血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性5中国2型糖尿病防治指南,2010版.DKA的诊断6中国2型糖尿病防治指南,2010版.不同严重程度DKA的定义重度轻度中度仅有酮症而无酸中毒中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒重度是指酸中毒伴意识障碍，或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol／L。7中国2型糖尿病防治指南,2010版.减少误诊、漏诊，以及及时正确的诊断

是DKA抢救成功的关键糖尿病酮症酸中毒是内科急危重症之一，由于临床表现不一，且常被诱因所掩盖，加之部分患者既往无糖尿病病史，发病急、症状重，易造成误诊和漏诊8赵新卫等.中国误诊学杂志2007,7(30):7359-7360.孟繁东.临床误诊误治2009,22:63-64.DKA的临床表现9中国2型糖尿病防治指南,2010版.DKA的常见诱因急性感染：最常见胰岛素不适当减量或突然中断治疗；饮食不当；胃肠疾病；脑卒中；心肌梗死；创伤；手术；妊娠、分娩；精神刺激等10中国2型糖尿病防治指南,2010版.病例分享——

以腹痛为首要表现的DKA11以腹痛为首要表现的DKA特点12赵新卫等.中国误诊学杂志2007,7(30):7359-7360.误诊情况13赵新卫等.中国误诊学杂志2007,7(30):7359-7360.病例摘要14孟繁东.临床误诊误治2009,22:63-64.1、男，40岁。因剧烈腹痛2小时入院患者2小时前大量饮酒后突然出现急性剧烈腹痛，呈持续性绞痛，以左中上腹为著，屈曲位时略减轻，伴极度口渴、发热、心悸、烦躁不安、四肢厥冷、大汗淋漓无特殊病史2、查体体温37.5℃，脉搏124/min，呼吸32/min，血压85/0mmHg消瘦，皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染，眼球凹陷心音低钝，律齐。左中上腹压痛，无肌紧张及反跳痛3、治疗肌内注射山蓖菪碱10mg盐酸布桂嗪100mg腹痛略缓解4、实验室检查急查血自细胞23.2×109/L，血淀粉酶554U/L，尿淀粉酶582U/L5、诊断腹痛原因待查：急性胰腺炎？病例摘要（续）151、治疗复方氯化钠500mL加山莨菪碱15mg静脉滴注10％葡萄糖注射液500mL+能量合剂2支+25％硫酸镁10mL+维生素B6200mg静脉滴注腹痛仍未明显改善2、新的检查结果空腹血糖24.2mmol/L尿pH5.0；尿糖(++++)；蛋白(+)；酮体(+++)；粗颗粒管型(++++)确诊为糖尿病酮症酸中毒3、治疗改变停用葡萄糖液，改用胰岛素治疗同时给予补液、纠正电解质及酸碱平衡失调、控制感染1小时后患者腹痛明显减轻，口渴症状有所缓解，脉搏有力，查血糖23.3mmol/L4、次日复查尿蛋白(一)，酮体(++)空腹血糖18.0mmol/L血白细胞i4.6×109/L5、病情变化继续原治疗入院第5天尿酮体转阴，血糖逐步下降，腹痛消失，病情缓解出院嘱继续口服降糖药物治疗孟繁东.临床误诊误治2009,22:63-64.病例启示16孟繁东.临床误诊误治2009,22:63-64.病例启示（续）17孟繁东.临床误诊误治2009,22:63-64.互动问题18刘建民等.中华内分泌代谢杂志2003,19(6):505-508.DKA发生腹痛的原因19赵新卫等.中国误诊学杂志2007,7(30):7359-7360.如何降低

以腹痛为首要表现的DKA的误诊率20赵新卫等.中国误诊学杂志2007,7(30):7359-7360.病例分享——

以急性左心衰为首要表现的DKA21病例摘要男，42岁。心悸、胸闷、呼吸困难难2h就诊于急诊科。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史。患者于2h前与他人闲聊时突发心悸、胸闷、呼吸困难，无心前区疼痛及放射痛，无咳嗽、咳痰查体T37.0℃，P138次/min，R36次/min，BP110/70mmHg神志清，精神差，面色苍白，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性谚音，HR138次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，全腹轻压痛，无反跳痛双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力均正常，病理体征未引出。入院后初步诊断：急性左心衰22林蓉香.中国误诊学杂志2008,8(27):6782-6783.病例摘要（续）治疗吸氧(双腔鼻导管)持续心电监护静脉点滴氨茶碱(葡萄糖配制)静脉注射速尿、西地兰检查床边心电图示：窦性心律，HR132次/分，电轴无偏，T波轻度改变床边胸片未见异常。病情进展及后续检查和治疗经以上处理约30分，患者症状无缓解，自诉呼吸困难越加严重，同时伴腹胀、腹痛再次静脉注射速尿(20mg)、西地兰(0.2mg)行床边B超：肝、胆、脾、双肾未见异常，胰腺因气体干扰显示不清。患者症状无丝毫改善，且呼吸困难越加严重，同时出现恶心、呕吐、口渴23林蓉香.中国误诊学杂志2008,8(27):6782-6783.病例摘要（续）检查和治疗急检快速血糖为33.6mmol/I急查血气分析：pH7.128，PC023mmHg，PO280mmHg，BE：2，HC03-：3mmol／L，S02：92％；尿常规：葡萄糖(++++)，酮体(+++)，蛋白(++)诊断：糖尿病酮症酸中毒治疗改变快速补液，静脉及皮下应用短效胰岛素，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱病情改变患者症状改善、呼吸平稳、血糖下降、酸中毒逐渐纠正，转人普通病房进一步诊治。病例启示对原因不明的呼吸困难、腹痛、恶心、呕吐等。应常规进行血糖测定及时进行尿酮体等相关检查24林蓉香.中国误诊学杂志2008,8(27):6782-6783.减少误诊漏诊的建议25谨慎治疗详细询问病史，仔细查体及时完成必要的实验室检查拓宽诊断思维对糖尿病患者,尤其在中断胰岛素治疗、感染、手术、妊娠后，监测血糖、血酮体、CO2结合力的变化可早期诊断DKA对脱水、休克、呼吸深大、神志改变的患者，无论有无糖尿病史，都应将DKA纳入考虑的诊断中对原发病、并发症、伴发病及诱因积极寻找其内在联系对搜集的病史、体征和实验室检查资料进行全面、综合的分析高血糖危险人群（脑血管病、肝炎、矽肺、冠心病等）未排除DKA之前，勿应用葡萄糖溶液及糖皮质激素，以免误治加重病情约21%患者缺乏相应的病史但糖尿病病史的发现很大程度上取决于医生询问病史的技巧对青少年、幼儿患者要考虑其1型糖尿病有自发性DKA倾向苏会璇.中国误诊学杂志2003,3(10):1484.DKA的治疗单有酮症者仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失DKA应按以下方法积极治疗。胰岛素——控制血糖，纠正酸中毒补液纠正电解质紊乱和酸中毒去除诱因和治疗并发症26中国2型糖尿病防治指南,2010版.胰岛素治疗27中国2型糖尿病防治指南,2010版.补液：注意个体化281.中国2型糖尿病防治指南,2010版.2.《内科学（第7版）》.人民卫生出版社,2008.纠正电解质紊乱和酸中毒29中国2型糖尿病防治指南,2010版.去除诱因和治疗并发症诱因和并发症都需要治疗，如休克心力衰竭和心律失常脑水肿肾衰竭等30中国2型糖尿病防治指南,2010版.酮症纠正后的糖尿病治疗31中国2型糖尿病防治指南,2010版.酮症倾向的2糖尿病治疗32T2DM的治疗策略同样适用是近年来引起重视的一种新的糖尿病类型，临床表现为两类酮症倾向的1型糖尿病(经典的1型糖尿病和成人隐匿性自身免疫糖尿病)酮症倾向的2型糖尿病李春君等.中国糖尿病杂志2007,15(11):676-677.酮症倾向的2型糖尿病研究发现331.MauvaisJarvisFetal.Diabetes

2004,53:645—653．2.李春君等.中国糖尿病杂志2007,15(11):676-677.DKA的预防341.中国2型糖尿病防治指南,2010版.2.张红杰等.中国糖尿病杂志2003,11(4):272-277.糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗透压综合征内

容35高血糖高渗透压综合征

(hyperglycemichyperos-molarstatus,HHS)HHS是糖尿病的严重急性并发症之一临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍为特征HHS的发生率低于DKA，且多见于老年2型糖尿病人HHS的预后不良，死亡率为DKA的10倍以上抢救失败的主要原因是高龄、严重感染、重度心力衰竭、肾衰竭、急性心肌梗死和脑梗死等36中国2型糖尿病防治指南,2010版.HHS的临床表现37中国2型糖尿病防治指南,2010版.《内科学（第7版）》.人民卫生出版社,2008.HHS的实验室检查38中国2型糖尿病防治指南,2010版.HHS的诊断HHS的实验室诊断参考标准是血糖≥33.3mmol/L有效血浆渗透压≥320mOsm/L血清碳酸氢根≥15mmol/L，或动脉血PH≥7.30尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性39中国2型糖尿病防治指南,2010版.及时正确的诊断是HHS抢救成功的关键HHS多发于老年人，病情危急，死亡率高，及时正确地诊断和处理是挽救生命的关键。但本症大多因意识障碍而就诊，常被误诊40HHS的诱因HHS的常见诱因为下述几种情况，需注意避免；在诊治病人时也需考虑使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等药物水摄入不足或失水透析治疗静脉高营养疗法病程早期误诊输入大量葡萄糖或因口渴而摄入大量含糖饮料可诱发或使病情恶化《内科学（第7版）》.人民卫生出版社,2008.41病例分享——

误诊为脑血管疾病的HHS42病情摘要病史男，69岁。3天前感全身疲乏，在当地医院静脉滴注白蛋白后，逐渐加重，出现意识模糊、左侧肢体无力、失语，转诊我院。既往有原发性高血压、脑出血及糖尿病史。查体血压18.7/12kPa，昏睡，呼吸深大，双肺闻及湿性罗音，心率80/min，律不齐；左侧肢体轻度瘫痪，四肢肌张力减弱，巴宾斯基征阴性。检查颅脑CT示：腔隙性脑梗死。诊断：缺血性中风43黄敬泽等.临床误诊误治1999,12(5).病情摘要（续）治疗甘露醇、呋塞米、白蛋白进一步检查尿糖(+++)，尿酮体(+)；血糖52.32mmol/L，血钠150.4mmol/L，血钾4.1mmol/L，尿素氮(BUN)24.68mmol/L，二氧化碳结合力(CO2-CP)16.4mmol/L，血浆渗透压361.32mmol/L修正诊断高血糖高渗透压综合征（HHS）治疗及病情变化静脉滴注0.9%氯化钠加普通胰岛素4IU/h，待血糖降至16.7mmol/L时改用5%葡萄糖加胰岛素(2～3g葡萄糖加入胰岛素1IU)静脉滴注同时积极抗感染8小时后意识转清，左侧肢体肌力恢复正常，能自行进食，改胰岛素皮下注射当日共补液5000ml(鼻饲3200ml、静脉输液1800ml)次日复查颅脑CT未见梗死灶44黄敬泽等.临床误诊误治1999,12(5).病例启示45黄敬泽等.临床误诊误治1999,12(5).病例分享——

以癫痫为首发症状的老年HHS46病例摘要女，87岁。因反复突发四肢抽搐伴意识不清2小时急诊收入院。2小时前无明显诱因出现间断全身抽搐5次，每次持续5—7分钟后能自行缓解，伴意识障碍、大小便失禁，无牙关紧闭、口吐白沫等，在当地医院就诊，门诊给予地西泮10mg肌内注射，症状未见缓解，遂来我院就诊门诊以“癫痫持续状态”急诊收入院。查体体温37℃，脉搏84/分，呼吸24/分，血压130/85mmHg。意识不清，呼之不应，查体不合作。左侧瞳孔等大等圆，直径2mm，右侧瞳孔呈椭圆形，对光反射灵敏。心肺听诊均未闻及异常。腹部膨隆，移动性浊音(+)。足趾关节先天畸形。检查脑CT检查未见异常密度灶。47李文华等.临床误诊误治2008,21(10):95.病例摘要（续）治疗吸氧、20％甘露醇脱水、脑细胞保护剂及地西泮、苯巴比妥钠等治疗3小时，仍反复癫痫样发作。请内分泌科医师会诊，急查血糖43.5mmol/L；尿糖(3+)，尿蛋白、酮体均(一)；血钾5.1mmol/L，钠136.0mmol/L，氯102.0mmol/L；尿素氮25.0mmol/L，血浆渗透压350.7mmol/L。临床诊断：HHS病情变化胰岛素降糖、补液及对症治疗，治疗后16小时抽搐停止发作，复查随机血糖9.8mmol/L，血钾2.9mmol/L、钠134.0mmol/L、氯102.0mmol/L，尿素23.5mmol/L，血浆渗透压307.1mmol/L；尿糖(+)，酮体(一)。入院第3天病情好转出院。48李文华等.临床误诊误治2008,21(10):95.病例启示49李文华等.临床误诊误治2008,21(10):95.病例分享——

以急腹症为主要表现的HHS50病例摘要病史男，20岁。因转移性右下腹痛2小时，以“急性阑尾炎”入院。查体体温36.8℃，脉搏92次/分。面色苍白，口唇发绀，定向力障碍，偏盲及癫样抽搐。肺部听诊正常，心率92次/分，弱而无力，无杂音。脐周压痛，反跳痛神经反射弱检查血白细胞11.2×109/L，尿常规：酮体（±），糖（4+）；血钠150mmol/L，尿素氮8.4mmol/L，空腹血糖42.7mmol/L向家属追问病史近2周患者尿量及饮水量明显增加，偶有轻微头晕。诊断为HHS51王峰等.临床误诊误治2004,17(2):151.病例摘要（续）治疗立即静脉及胃管补液，纠正脱水及高渗状态2~4小时内静脉补液20