新农合政策解读

新农合筹资标准2014年城乡居民（城镇居民医保和农村居民医保）筹资标准每人每年390元，其中个人缴费为70元，2015年提高到90元，各级财政补助标准为320元，2015年为450元，各级财政补助标准为360元。基金分配城乡居民合作医疗基金由住院统筹基金（含大病统筹基金）、门诊统筹基金（含特殊门诊基金）和风险基金构成。城乡居民合作医疗基金筹资总额提取3%风险基金后，住院统筹基金占85%，门诊统筹基金占12%大病统筹补充补偿标准住院年度内累计政策范围内费用自付部分超过2万元的，超过部分补偿比例70%，封顶线为30万元。计算公式为：大病统筹补充补偿金额=（可补偿费用-实际补偿金额-20000元）×补偿比例(了解）莆田市农村居民重大疾病的种类儿童先天性心脏病、白血病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、终末期肾病、宫颈癌、乳腺癌、重性精神疾病、急性心肌梗塞、脑梗塞、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、尿道下裂、慢性髓细胞白血病、血友病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等21类病种纳入农村居民重大疾病医疗保障范围新农合重大疾病按病种分类及补偿标准新农合重大疾病按病种分三类补偿：一类：终末期肾病、重性精神疾病、艾滋病机会感染、唇腭裂等4类病种新农合基金支付定额标准的80%，个人自付定额标准的20％。二类：儿童白血病和先天性心脏病、慢性髓细胞白血病、血友病、耐多药肺结核等5类病种新农合基金支付定额标准的70%，个人自付定额标准的30％。三类：急性心肌梗塞、脑梗塞、I型糖尿病、甲亢、尿道下裂、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌等12类病种在县（区）级定点医疗机构救治新农合基金支付定额标准的70%，个人自付定额标准的30％；市级定点医疗机构救治的重大疾病新农合基金支付定额标准的55%，个人自付定额标准的45％；省级定点医疗机构救治的重大疾病新农合基金支付定额标准的40%，个人自付定额标准的60％。所有符合条件的重大疾病患者属于民政医疗救助对象的，由民政救助基金支付定额标准的20%。（了解）费用结算方式重大疾病医疗保障的费用结算实行即时结报。重大疾病实际补偿额不受新农合及民政医疗救助最高补偿封顶线限制。个人实际补偿额累计超过年度封顶线后，除重大疾病外，患者因其他疾病住院治疗所产生的医疗费用由新农合大病统筹基金给予补偿审批流程医院首先对符合重大疾病标准的患者进行重大疾病登记并提供相应的重大疾病申请表（此表一式三份）同时医院和病人签订单病种协议书病人手持三张审批表到新农合中心进行审核盖章，新农合中心工作人员给予系统确认

2014年普通门诊补偿比例标准

机构级别起付线补助比例（%）单次补偿封顶备注村卫生所04015普通门诊每人年封顶线400元（含村级50元）镇卫生院06025社区服务中心0602525种门诊特殊病种统筹补偿项目和标准第一类1种：重症尿毒症透析第二类1种：重性精神疾病（包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍）第三类14种：高血压（Ⅱ期以上，降血压药品）、糖尿病（降血糖药品）、癫痫病、儿童听力障碍（干预）、强直性脊柱炎、帕金森氏病及综合症、结核病辅助治疗（抗结核药品）、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、脑卒中风后遗症、重症肌无力、慢性肾炎、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后第四类9种：恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）、器官移植抗排异反应治疗、慢性心功能不全、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、慢性丙型病毒性、肝炎肝硬化（失代偿期）（重点掌握）

类别起付线补助比例（%）补偿封顶线（元）第一类08050000第二类0806000第三类0604000第四类0与同级别医院的住院补偿比例一致400002014年住院统筹补偿方案机构级别起线线补助比例（%）补偿封顶（元）乡镇（街）（一级）10060（范围内费用300元以下）参合农民在年度内一次或多次住院累计获得最高的补偿金额为12万元。（重点掌握）90（范围内费用300元以上）区级（二级）30075市级（三级）60055市外非定点医院100040两类特殊人员的住院补偿标准：1.新生儿：当年度出生的新生儿随父母免费参加城乡居民合作医疗，享受住院补偿，与父亲（或母亲）合并计算一个起付线，也可以说新生儿住院没有起付线。2.百岁以上老人：百岁老人（民政、残疾除外）参加新农合也必须缴费，但其住院时，实行零起付线，保内费用100%比例报销。这两类人的报销流程1、新生儿需携带出生证明，父亲（或母亲）的医疗证及户口本，到所属的新农合中心进行新生儿名字的系统新增录入，再到医院结算报销。2、百岁老人需携带身份证或户口本以及医疗证到所属的新农合中心进行百岁老人的系统登记确认后，再到医院结算报销。（了解）计算公式：实际补偿额=（保内费用－起付线）×补偿比例举例说明：卫生院报销补偿额的计算公式假设一患者在灵川卫生院看病，共花费用1200元，保内费用为1000元，那么这次患者的实际补偿金额等于多少？计算公式为：补偿金额=（300-100）×60%+（1000-300）×90%=750注意事项：同一种疾病（只有在录入疾病名称时其疾病名完全一样本规则才适用）在同一级别住院的只计算一次起付线，一般只计算第一次住院的起付线，但如在不同级别住院的起付线应该为起付线高的减去起付线低的，比如病人因外伤第一次在莆田市第一医院住院，第二次在福州总院，那么其在福州住院的起付线应该为1000-600=400（一般了解）十大特大病种补偿方案本市定点医疗机构无法诊治的10类特大病种：1、器官移植：肝、肾、心、肺等；2、干细胞移植、骨髓移植；3、冠脉搭桥；4、复杂先天性心脏病；5、脑肿瘤及脑血管疾病的放射治疗、伽玛刀、X刀、光子刀治疗；6、癫痫的手术治疗；7、帕金森病的立体定向疗法；8、视网膜脱离手术，眼底荧光血管造影；9、严重的产科合并症、并发