医疗质量与病历管理

医疗质量与病历管理医疗质量与病历管理医疗质量与病历管理第一章

贯彻执行各项相关政策法规

第一章

贯彻执行各项相关政策法规

医疗质量管理制度一.不断充实完善各项规章制度:《北京协和医院医疗规章制度汇编》收录现行各种规章制度50余种,全院医师人手一册

二.医疗质量医疗安全的核心制度:

1.首诊负责制2.三级医生查房制度3.分级护理制度4.疑难病例讨论制度5.会诊制度6.危重患者抢救制度7.术前讨论制度8.死亡病例讨论制度9.查对制度10.病历书写基本规范与管理制度11.交接班制度12.技术准入制度13.临床用血审核制度

三.准入制度:

1.诊疗项目准入:(按诊疗科目执业,不得超范围执业;禁止科室出租或承包)2.医师资格准入:(1)住院医师:医师资格证书,医师执业证书(2)专业人员具备相应的岗位任职资格,禁止使用非卫生技术人员从事诊疗活动.(大型生化分析仪、HIV、PCR操作人员操作上岗证;医学影象、介入治疗医技师上岗证)(3)国外学成人员临床工作的准入

3.新技术准入:(第一类医疗技术)

(1)审批部门:医疗委员会,主管院长,院长办公会(2)审批程序:申报本项目国内外进展院内已具备的条件需医院支持的问题医疗风险经济社会效益伦理问题

(4)医疗委员会委员无记名投票(5)医务处记票,登记,上报审批(6)通过的项目:通知院物价部门上报市卫生局医政处市卫生局物价处(7)经上级主管部门批准后,临床正式应用

4.有创操作的准入和管理:

(1)技术准入:A.住院医师:穿刺术,静脉切开术等B.专科专项技术操作:*支气管镜,胃镜,肠镜,介入,血透等等*科室准入制度-例数,考试,考核,准入*医务处定期检查(2)有健全的医疗行为和医疗费用告知制度(3)有完备的法律监督文书:A.麻醉,手术及术中快速病理诊断知情同意书B.各种有创操作知情同意书C.临床新技术,新疗法应用知情同意书D.临床教学,临床实验知情同意书

5.手术资格的准入:(1)目的:规范和限定不同专业技术职称外科医师对本专科不同难易手术的操作范围(2)基本外科:已实施“手术分级管理方案”(3)新试点:泌尿外科,妇产科*手术分类-国际疾病分类标准*医师职称,年资,该手术完成的例数等医疗技术规章制度

出版《北京协和医院诊疗常规》*规范诊断和治疗*规范医疗操作*规范各项检查医疗质量的院级管理机构一.建立相关委员会:1.种类:医疗,手术输血,药事,放射,病案等委员会2.组成:资深专家,科主任,相关职能处室领导,主管院长.3.作用:专家和管理部门共同为医疗行为把关,共同执法.二.履行管理职责:1.各个委员会定期召开会议,讨论医院相关的医疗质量医疗问题,提出解决或处理意见,医院职能部门落实.2.会议记录认真详细.医疗质量医疗安全的全员教育

全院医师大会一.教育对象:住院、主治医师,副高以上医师二.教育内容:1.政策法规教育:宣讲相关医疗政策法规2.警示教育:(1)对身边发生事件的分析---技术层面、制度层面、个人责任层面、系统问题层面…(2)对违规事件的处理:通报批评、停止手术资格、降职、免去行政职务、经济处罚等.三.达到目的:“花钱买教训”,落实整改措施,杜绝及减少不良事故发生,医疗环境安全.院长的医疗质量医疗安全管理职责1.院长是医院医疗质量医疗安全管理第一责任人2.院长的主要精力用于抓医疗质量医疗安全:了解院长的工作时间安排3.院长访谈:对医院重要的医疗质量医疗安全管理制度和实施措施知晓情况4.院长办公会定期,专题研究医疗质量医疗安全工作,有会议记录和落实记录.5.医院年度计划和中长发展规划中,确立医疗质量与安全工作的重点目标.第二章

医疗质量医疗安全的管理

一.持续的医疗质量医疗安全管理

(大管理方案)1.2003年起实施的“大质控”管理办法:*对科室检查:医疗指标(300),规章制度(300),运行病历(100),医患纠纷(100),科室自查报告(100),医务处参考评分(100)*对科室每月有量化考评结果(总1000分)*列入对科主任的考评项目中二.开展专项技术检查(中管理方案)

呼吸内科和消化内科内镜技术检查1.检查程序:听取科主任汇报分组检查宣读书面检查报告向院领导书面和口头汇报协同相关处室为临床解决问题

2.检查分组:资质组(设施,设备,人员资质)医疗技术组(管理制度,操作流程)考核组医生:观看医生操作,考核对核心知晓率,绿色通道流程病人:查房,告知,诊治满意率消毒隔离组运行病历组临床实验室检查组抗生素合理使用组

4.检查出来的问题:技术人员准入制度不完善消毒隔离制度未完全落实甚至有严重问题核心制度未完全落实

5.整改及督办落实:*医生技术操作准入制度落实*购置胃镜,肠镜,支气管镜消毒机*购置胃(80),肠(20),支气管镜(20)活检钳*购置图文报告系统,必要的抢救设备*规范核心制度落实:术前谈话,签署知情同意书必要的病程记录等三.单项工作检查及规范(小管理方案)1.心肺复苏技术检查及培训:*时间:2个半月*对象:住院医师296人(手术,非手术和医技科室)*内容:大课-理论知识讲座(30)及考试(20),4次小课-技术操作训练(30)及考试(20),11次*教师:急诊科主任及急诊科医师*结果:培训和考试合格率-100%

2.死亡病例讨论:*检查范围:一个季度的死亡病例(样本)*检查方法:统计室信息→病案室查病历→科室查死亡病例讨论本*检查结果:78例死亡,涉及21个科室病历中-死亡讨论记录完整:76例缺死亡讨论记录:神经外科,妇产科讨论本-死亡讨论记录完整:45例缺死亡记录讨论:33例(42%)3.丙级病案率：*妇产科：丙级病案由6%降至3.68%，消灭了拷贝病历*骨科、泌尿外科：问题病历的返修率95%以上季度甲级乙级丙级总合格率1季度93.53%0.04%6.43%89%2季度93.58%06.42%90%3季度95.77%04.23%93.6%

4.手术室外麻醉与镇痛:*适应症:无痛胃肠镜检查,X光或B超下肿瘤注射治疗,无痛穿刺取卵等*设施:操作空间的消毒隔离条件必备的抢救设备*流程:向手术室递交“手术申请单”麻醉师术前看病人并签署知情同意书在规定的时间集中施术

四.逐年新举措

1.2006新版《科室医疗质量医疗安全管理条例及考评细则》实施(1)门诊工作纳入(2)院感工作纳入(3)强化科主任管理力度（科室二次分配参考）

2.手术室专职:手术安全核对制度

(1)固定专人:医务处专人在手术室检查(2)检查项目:正确的病人、正确的部位、正确的术式(3)检查方法：A.参与人员:手术医师、麻醉医师、巡回护士、B.检查方法:手术团队一起在病人床边检查、核对、签名.a.麻醉医师持表提问:病人姓名、性别、年龄、病案号、知情同意、手术方式、手术部位、麻醉安全检查、病人过敏史、术前备血等.b.手术医师逐一回答c.巡回护士对照病历逐项核对后回答d.手术医师在手术部位画标记C.检查核对次数:3次核对!实施麻醉前、手术开始前、病人离室前完成三次完整的核对工作,以保证“正确的病人、正确的部位、正确的术式”.(4)协和医院率先执行手术安全核对工作:

A.WHO通过“全球病人安全联盟”2008年6月发起主题为“加强手术管理、确保手术安全”的全球病人安全挑战活动.B.卫生部【卫医管发(2009)38号】文件附件1:病人安全目标(2009版)10条,其中第三条:严格执行手术安全核查,防止手术患者、手术部位及术式发生错误.C.协和医院手术安全管理既往制度:病人查对制度、手术物品查对制度、安置体位查对制度、物品清点细则、输血查对制度、巡回护士职责等一系列规章制度.D.《北京协和医院手术安全规定》2009年4月实施,强调了手术团队的整体协调配合和协同认知,避免低级错误发生.

3.病历质量管理

(1)病历规范程式管理：病案室(2)病历学术质量管理：科室、科主任1）病房病历质量管理岗位（主治/副主任）2）病房病历质量检查记录(3)病历质量管理监督1）职能部门：医务处2）考察方法：列入“考评细则”(4)全院大型病历展览:规范、学习、提高

4.高危药物警示系统(1)药剂科根据美国ISMP2008最新修订的高危药品目录,结合协和实际用药品种及分类,整理出协和高危药品目录200余种.(2)医务处、药剂科、信息中心共同进行医生工作站“高危药物警示系统”设计,经过近半年的工作,其中“药品单次最大计量警示”已应用.当医生开具的单次给药剂量大于“警示剂量”,计算机会弹出“警示对话框”,医生重新核对或修正,保证了用药剂量的安全.(3)“给药途径警示”等其他系统设计工作陆续进行.(4)卫生部《病人安全目标(2009版)》第五条:提高用药安全.

5.医疗安全管理的新举措《不良事件主动报告和分析》

(1)特点:*非惩罚性、学习型.*从报告事件中尽快从系统流程找原因,加以解决.*不是惩罚个人.(2)方法:*2007年开始医务处鼓励科室报告隐患和差错,有专人管理.*对上报不良事件有分析、反馈和解决.探讨工作中的不足,剖析产生的原因,从制度和流程方面加以改善,保证医疗安全.*对隐瞒不报的问题差错,一经查出严肃处理.(3)目的:*医疗质量医疗安全问题---防范前移(4)卫生部《病人安全目标(2009版)》第九条:主动报告医疗安全(不良)事件.(5)制定管理规定:A.不良事件:a.定义:是指可能因医疗行为造成病人明显损伤后果的事件.b.报告:强制性报告制度*不良事件发生后,当事科室在2个工作日内向医务处书面报告.*造成死亡、伤残或重要器官功能损伤的严重不良事件在发生后4小时内向医务处报告.B.病人安全隐患:a.定义:*诊疗行为存在过失、差错,但未造成明显损伤后果.*诊疗行为不能确定是否存在过失差错,尚未造成明显损伤后果,但存在转化为不良事件的可能性.*医务人员认为应当上报的其他情况.b.报告:志愿报告制度—鼓励当事人、知晓人或科室主动报告.

6.各种检查督察后的反思和改进：

(1).督察组的批评:问题突出医院;非检验科临床实验室60多个,检验项目与检验科重复;从业人员复杂,缺乏行业严格有效管理;实验室分布医院各处,病人难以寻找.(2).院领导班子,学委会决议:整合重复检验项目(3).重复临床检验项目的整合A.与检验科重复的项目（33项）B.科室间重复的项目C.放射免疫项目(4)对不称职人员的更换

五.医疗安全管理

1.管理机构-医患关系办公室

＊２００１年率先在国内医院成立＊设立在医务处

２．管理岗位和职责：（１）主任：由医务处副处长担任（２）接待员：＊专职接待来投诉人员＊填写“接待记录表”＊内容录入“医疗纠纷信息库”＊对一般问题解释和解决＊严重问题转交办案员

（３）办案员：＊对严重问题限期调查核实并答复病人＊与科主任讨论案例，提出答复意见＊与患方联系，沟通并答复问题＊参加科室月质量报告会，反馈情况

（４）律师：＊负责法律诉讼及事故鉴定的相关工作＊根据法律要求对医疗文件审阅和完善＊参加取证，出庭抗辩或答辩＊对败诉及鉴定为“医疗事故”的案例，写出书面分析和意见，报送主管院长

３．管理体系：（１）院级－医患关系办公室（２）科主任－科室医疗安全管理第一责任人＊参与本科医疗纠纷处理，必要时向病人或家属做解释工作＊对纠纷中涉及的医疗行为有无过错及是否与不良后果有因果关系进行判断＊重大医案亲自参加鉴定或诉讼（３）科室医疗安全协管员：＊协助科主任和医患办处理医疗纠纷

４．管理办法：（１）《北京协和医院医疗风险管理办法》

１）２００３年由医务处制定２）共五章５５条款，规范我院医疗纠纷处理办法，如：Ａ．明确解决医疗纠纷三个渠道＊双方协商解决＊上级卫生行政部门或保险调解＊司法诉讼

Ｂ．规定了医院相关处理政策：

＊医疗纠纷的防范＊争议处理的程序＊医患双方解决问题的途径＊对本院相关人员的经济处罚＊对本院相关人员的行政处罚

(2)持续对全体医务人员医疗安全的教育:

1)院内典型案例分析:A.住院医师-某医师在3个病房轮转均出问题,某医师在急诊值班出问题等强调:按规章制度诊疗常规办事,尽职尽则,服务态度等

患者：期望值过高协和是全国最好的医院到了协和就应该治好病患者有自己设计的治疗方案医疗实际：不是所有的病都能根治许多疾病是在医疗实践中逐渐认识、逐渐找到解决办法按病情需要选择最佳治疗方案

面对矛盾医师的态度：

严谨倾听沟通目的：1、患者体会到医生对他的关爱、关注、关心2、患者和医生共同面对疾病和风险解决问题

“优秀学生”的时代已经过去“优秀医师”的起步刚刚开始

B.高级技术职称人员:

×××血管外科副主任医师——手术造成对患者“叠加”损害＊对手术风险的评估＊手术知情同意书对严重并发症的交代＊高赔偿风险

2)对系统内问题的分析:Ａ．医疗不良事件的产生——乳酪理论

Ｂ．航空领域的“海恩法则”

＊每起事故背后有29起隐患＊每起隐患背后有300个征兆“如临深渊，如履薄冰”

3)讲解医师面临的风险－受罚风险＊政府部门强化卫生监督职能，出台了对医疗事故和医疗过错的行政处罚措施

医疗事故当事医师视不同责任将被吊销医师执业证书＊法律界强化医疗事故的刑事责任，正在酝酿关于医疗事故的司法解释在一级医疗事故中，主要责任以上追究刑事责任

(3)参加北京市“医疗责任保险”:

1)医院为每位在职医护购买“医疗责任险”,平均每人270元/年,全院共116万元/年.2)北京市医疗纠纷调处中心积极协助调处3)05,06年重要纠纷得到保险公司理赔4)为临床医护最大限度避险,得到理解和欢迎

5.管理效果:

(1)全院医疗纠纷数逐年明显下降:1)明确科主任的职责和任务2)做为科主任考核指标之一3)对违规者有管理和处罚力度4)对全员有深刻的影响和持续的教育2002年－2006年医疗纠纷统计

(2)