肺结核高分辨率CT扫描下胸部影像学表现及其诊断,临床诊断学论文

肺结核高分辨率CT扫描下胸部影像学表现及其诊断,临床诊断学论文我们国家结核病的流行形势非常严峻，是世界上22个结核病高负担国家之一，肺结核患者数量仅次于印度，居世界第2位。当前肺结核的诊断主要根据细菌学检查、临床表现和影像学特征综合判定。细菌学检查是诊断肺结核的金标准，但痰涂片的阳性率在30%~50%，分离培养的阳性率仅40%~60%，还有一部分患者无法获得细菌学证据，给确诊带来很大的困难。同时，对于约70%的涂阴肺结核以及涂阳肺结核抗结核治疗后〔正规抗结核治疗2~3个月后涂阳可转为涂阴〕的诊断和疗效评定等，传统且延用至今的方式方法仍然是根据临床表现和体征及胸部影像学检查，因其主观因素的影响可能导致活动性肺结核诊断和疗效评定不明确而使临床治疗束手无策。本研究旨在通过对肺结核患者行高分辨率CT〔HRCT〕扫描检查，了解肺结核的胸部影像学表现，并将各型肺结核提示的活动性病灶进行半定量评分，同时对患者进行不同抗原酶联免疫斑点构成细胞数的检测，分析其二者的相关性，为活动性肺结核的诊断和疗效评价提供根据。1、资料与方式方法1.1临床资料：回首性分析我院住院的203例肺结核患者。诊断标准参照中华医学会2005年版的临床诊疗指南：结核病分册，均无人类免疫缺陷病毒〔HIV〕感染，妊娠，使用免疫抑制剂或加强剂，严重肝、肾功能衰竭等。203例肺结核患者中临床及影像诊断为继发性肺结核〔不伴有胸膜炎〕113例，华而不实病灶位于一侧肺叶者59例〔PTB1组〕，位于两侧肺叶者54例〔PTB2组〕；血行播散性肺结核30例〔合并胸膜炎12例、脑膜炎9例，腹膜炎3例，肾结核2例，胸壁结核1例，肘关节、膝关节、骶髂关节及腰椎结核各1例〕；结核性胸膜炎30例〔胸腔积液量多少不一〕；肺结核控制组30例，为肺结核住院治愈后随访者。1.2CT检查方式方法：采用PhilipsMx4000Dual及东芝64排螺旋CT机行胸部扫描。患者仰卧，于深吸气末屏气扫描，扫描范围从肺尖到肺底肋膈角水平，扫描参数：120kV、200mA，准直7mm，层间距为8mm，螺距为1.2。然后对病灶区域行HRCT扫描，准直2.5mm，间隔3mm，512512重建，采用骨算法进行图像重建。HRCT扫描参数：电压140kV，电流200mA，层厚115mm，间隔3mm，矩阵512512，高分辨率重建算法。窗宽1800Hu，窗位-400Hu观察肺部病变。1.3影像资料分析及CT评分方式方法：由3位放射科医师〔中级职称2名，初级职称1名〕独立评价及描绘叙述肺结核病变的HRCT表现。规定用于解释和反映活动性肺结核的7种HRCT征象，即：①结节：CT表现为直径4～10mm的边缘模糊的结节影，呈节段性分布，伴或不伴分支线样阴影；②微结节：直径为2～4mm的小叶中心结节影和分支线样构造；③实变：直径10～20mm的边缘模糊的实变阴影；④支气管损伤：CT表现为袖套征和轨道征，管壁厚度大于同级支气管；⑤磨玻璃影：肺实变周围或肺间质病变区内的片状略高密度影，似磨玻璃密度，肺纹理不被掩盖；⑥空洞：包括厚壁、薄壁空洞以及干酪性肺实变区的虫蚀样坏死空洞；⑦间质损伤：呈网状和细线样构造影。评分参照文献[1-3]根据病变分布及范围进行评分并达成共鸣。将一侧肺脏分为上、中、下三部分；上部定义为支气管隆突以上区域，中部定义为支气管隆突与下肺静脉之间区域，下部定义为下肺静脉下面区域，每一区域分为4分。对每个区域内不同HRCT征象〔上述7个征象〕所占范围进行5级法评分：0级：0分，正常肺组织；1级：1分，病变范围区域范围的25%；2级：2分，病变范围占区域范围的25%~50%；3级：3分，病变范围占区域范围的50%~75%；4级：4分，病变范围区域范围的75%。总分为各个区域的评分之和为24分。1.4酶联免疫斑点检测：检测外周血分泌干扰素〔IFN〕-的结核分枝杆菌抗原特异性T细胞数，方式方法是采集肝素锂抗凝全血4mL，分离外周血单个核细胞〔PBMCs〕，然后检测每2105个PBMCs中分泌特异性IFN-的细胞数，即斑点构成细胞数〔SFC〕。以ESAT-6蛋白抗原孔构成的SFC40，或多肽抗原孔SFC30判定为阳性，每例患者行三类抗原〔ESAT-6蛋白抗原、P4-6多肽抗原和P8.10多肽抗原〕刺激，华而不实之一为阳性即判定为阳性。酶联免疫斑点检测与HRCT检查时间控制在10d之内。1.5统计学处理：采用SPSS13.0统计软件，应用GraphPadPrism4软件绘制散点图。SFC及HRCT评分为非正态分布的计量资料，用中位数〔四分位间距〕表示；计量资料两两比拟采用Wilcox秩和检验；多组间两两比拟，经秩变换后，采用完全随机设计的方差分析，再用方差分析中的LSD-t检验进行两两比拟，以P0.05为差异有统计学意义。2、结果2.1113例继发型肺结核HRCT检查影像表现：微结节106例，占93.8%；结节60例，占53.1%；间质性病变78例，占69.0%；实变70例，占61.9%；空洞64例，占56.6%；磨玻璃样影54例，占47.8%；支气管损伤72例，占63.7%。2.2PTB1组、PTB2组和血行播散性肺结核的HRCT评分分值：PTB1组明显低于PTB2组，2组间评分差异有统计学意义〔Z=-9.261，P0.01〕，见表1。2.3不同类型活动性结核病与结核控制组相关抗原SFC检测值［包括：重组ESAT-6蛋白抗原，多肽P4、P5、P6组合的抗原〔P4-6〕及多肽P8、P10组合的抗原〔P8.10〕3组］：见表2。PTB1组、PTB2组、结核性胸膜炎组及结核控制组的HRCT评分分值与不同抗原的SFC检测值一致性较好，即评分分值越高，其也越多。在不同类型活动性结核病中，血行播散性肺结核组HRCT评分分值平均分是15〔12~21〕分高于PTB1组、PTB2组、结核性胸膜炎组及结核控制组等4组的HRCT评分分值；差异均有统计学意义。但血行播散性肺结核组的3组蛋白抗原与多肽抗原的SFC却低于PTB1组、PTB2组、结核性胸膜炎组，差异均有统计学意义。3、讨论3.1活动性肺结核HRCT表现：肺结核能否存在活动性是当今临床及影像学研究的重点和难点。抗酸杆菌仅在30%左右的肺结核患者痰中发现；而对于70%左右的涂阴肺结核以及涂阳肺结核抗结核治疗后〔正规抗结核治疗2~3个月后涂阳可转为涂阴〕的诊断和疗效评定等主要依靠于HRCT。HRCT具有良好的空间分辨率，能较清楚地显示肺组织的细微构造，几乎能到达显示与大体标本类似的形态学改变，是当前检查肺结核的最精到准确的相对无创性的检查手段之一，能够显示约0.2mm的小叶间隔，对肺小叶中心结节和瘢痕区内的小空洞灶的检出十分有帮助。文献评估188例肺结核患者的HRCT扫描应用价值，146例肺结核患者中133例〔91%〕肺结核患者经HRCT扫描被正确辨别，而42例无肺结核患者中的32例被正确排除。表示清楚HRCT扫描在显示粟粒性肺结核和结核的支气管播散方面比拟敏感，由于这些表现高度提示肺部存在活动性病变，其作用已经凸现。在本研究的一组资料中，113例临床诊断为继发性肺结核HRCT发现微结节106例，占93.8%；依次是间质改变78例〔占69.0%〕，支气管损伤72例〔占63.7%〕，实变70例〔占62.0%〕等，与文献[9]相符。在HRCT所见7种征象中，尤其是前4种征象提示活动性肺结核可能性最大，也是活动性肺结核较特征性的表现。3.2肺结核HRCT征象半定量评分的临床应用价值：在HRCT获得高分辨率图像之后怎样进行量化或半量化，使临床及影像学医生便于应用评价肺部病灶的范围、程度等是一个关键问题。将肺部的病灶进行分区分级量化，很多学者做了相关的研究工作，有了一个良好的开端。张伟宏等在传染性非典型性肺炎〔SARS〕患者出院后恢复期的CT表现与肺功能相关性研究中使用视觉评分方式方法，选择4个代表层面进行评估，根据病灶累及面进行打分。对SARS治疗后恢复情况进行视觉评分，结果半定量磨玻璃影及网格状影CT评分与肺功能呈负相关。讲明视觉评分能够客观定量评价SARS恢复期患者的肺内病变程度以反映肺功能情况。Ooi等曾通过HRCT对SARS发病期肺内磨玻璃影等进行评分，对SARS的分型分期及病情变化观察发挥了很好作用。本研究在肺结核CT影像量化评分方面做了尝试，包括反映活动性肺结核的主要征象，分级评分方式方法以及HRCT评分与免疫学的相关性进行了分析，以为HRCT与免疫学及细菌学有很好的正相关性，即在患者免疫功能正常的情况下，CT评分分值越高，相关抗原酶联免疫斑点细胞数也增高，其肺结核的活动性也越大。对临床上无异常感觉和状态痰涂阴性肺结核及涂阳肺结核抗结核治2~3个月后转阴的患者，能否存在活动性以及能否继续进行抗结核治疗具有指导性意义。3.3各型肺结核半定量评分与SFC的相关性及临床意义：文献研究报道，特异性干扰素〔IFN〕-的释放水平与体内结核分枝杆菌的抗原含量密切相关。因抗结核治疗后体内的结核分枝杆菌量显著减少，相应的抗原量也减少，理论上特异性IFN-也下降。我们的研究支持这种观点，SFC在活动性结核患者组均高于结核控制组，差异均有统计学意义。这一结果亦表示清楚SFC的高低对评价结核病的活动性有一定价值。本研究中，PTB1组、PTB2组、结核性胸膜炎组及结核控制组的CT半定量评分分值与不同抗原的SFC均呈正相关。CT半定量评分分值越高，SFC也相应增高，讲明肺结核的活动程度也越重。然而在血行播散性肺结核组中HRCT评分分值与SFC相关性不高，即CT半定量评分分值明显高于PTB1组与PTB2组，SFC却增高不明显，但仍高于结核控制组，差异有统计学意义，这可能由于免疫功能低下的原因使其SFC相对减少。故比拟明确的是免疫功能正常患者HRCT评分联合SFC的检测一致性增高可为活动性肺结核的诊断及疗效评价提供根据。以下为参考文献：[1]张伟宏，金征宇，王氵云，等.SARS患者出院后恢复期的CT表现与肺功能相关性研究[J].中华放射学杂志，2004，52〔38〕：477-481.[2]OoiGC，KhongPL，MllerNL，etal.Severeacuterespiratorysyndrome：temporallungchangesatthin-sectionCTin30pa-tients[J].Radiology，2004，230：836-844.[3]彭程，杨倩婷，陆普选，等.涂阳活动性肺结核患者HRC