CKD高血压的控制

CKD高血压的控制CKD高血压的控制CKD高血压的控制慢性肾脏病（）定义无论何种原因，只要存在肾损伤，或肾功能下降，且持续时间≥3月慢性肾脏病（）定义无论何种原因，只要存在肾损伤，或肾功能下降，且持续时间≥3月分期方法的建议（美国）分期特征水平（）

0危险增加>90,有危险因素

1已有肾病正常90

2轻度降低60－89

3中度降低30－59

4重度降低15－29

5（肾衰竭）<15病人高血压的评估评估内容包括：高血压的原因的严重程度并发症肾功能恶化的危险因素心血管疾病情况及其危险因素患者的生活习惯和对治疗的顺应性对可疑存在肾动脉狭窄的病人也要进行相关的检查的目标血压多个指南建议：对糖尿病肾病：血压<130/80对非糖尿病：如蛋白尿>1.0，血压控制在125/75以下如蛋白尿在0.25－1.0，建议控制在130/80以下肾移植患者的目标血压无长期的关于目标血压的研究推荐：移植肾的目标血压以<130/80为佳肾动脉狭窄的目标血压目标血压也缺乏循证医学的证据假定目标血压<130/80此目标血压是能确实会改变肾灌注，对延缓肾功能恶化是否确有益处并不明了高血压的治疗关于生活习惯改变和病人的顺应性治疗高血压的首选药物联合用药关于生活习惯改变生活习惯改变包括饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适当锻炼、限制饮酒、戒烟等以谷物作为碳水化合物来源，多食水果和蔬菜、ω脂肪酸关于生活习惯改变每天钠的摄入应小于2－3g。对由于小管间质性疾病引起钠盐丢失者，不适用上述治疗。对不同阶段病人，应进行其他方面的饮食控制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等）关于病人的顺应性一般推荐每日单次给药的药物进行治疗药物服药次数少可增加病人的依从性，而半衰期超过24小时的也更容易维持血压稳定高血压的治疗关于生活习惯改变和病人的顺应性治疗高血压的首选药物联合用药与早期用药治疗高血压的首选药物所有降压药物都可用于的降压治疗。不同病因的可能需要不同的降压药物。即能降压又能降低发生率和延缓肾功能恶化的药物才是最适宜的药物糖尿病肾病高血压的首选药物抑制剂在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有可信的循症医学证据而在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有可信的循症医学证据。两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能恶化上具有有利的相同的作用。两类药物可互相替代非糖尿病高血压的首选药物对非糖尿病病人，首选抑制剂或目前缺乏关于在延缓肾功能恶化上的作用的大规模调控药物的使用剂量大多数研究中，使用抑制剂和治疗糖尿病以及非糖尿病肾病患者时，要用中等到大量剂量从小或中等量开始，4-8周后逐渐加量。一般在常规剂量的3-4倍时，可取的降低蛋白尿和靶器官保护的最好效果肾移植后高血压的首选药物大多数移植中心将钙拮抗剂作为肾移植后高血压病人的首选药物二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神经钙蛋白等引起的入球小动脉收缩二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后较高有关

肾移植后高血压的首选药物抑制剂或可能延缓移植肾功能的恶化有效，但血肌酐升高、高钾血症、贫血的发生率明显增高β受体阻滞剂常用于治疗移植患者的缺血性心脏病利尿剂对环孢素A引起的高血压与钠潴留有好处肾移植后高血压的首选药物对于肾移植后高血压患者，哪种降压药物可延缓肾功能的恶化，目前尚无足够的证据肾动脉狭窄患者

高血压的首选药物关于肾动脉狭窄患者降压药的选择目前无令人信服的研究结果肾动脉狭窄患者

高血压的首选药物抑制剂与类药物:与其他降压药比较可更好地控制血压，但是由于常合并肾功能恶化，严重时发生急性肾功能衰竭，故该类药物治疗肾动脉狭窄的高血压应慎重在使用过程中应严密观察肾功能变化，若肌酐超过正常，升高超过基线值的30%，应停药调控药物导致的肾功能恶化更多地见于双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄肾动脉狭窄患者

高血压的首选药物单侧肾动脉狭窄病人用抑制剂治疗生存率高肾动脉狭窄患者

降压药物的选择如果调控药物加利尿剂不能获得满意的血压，可加用其他降压药如不能使用调控药物，可选择β受体抑制剂、利尿剂或钙拮抗剂（）以及其他类药物在高度的双侧肾动脉狭窄病人，因为扩张入球小动脉而维持，钙拮抗剂可能有益肾动脉狭窄患者

降压药物的选择事实上，由于担心调控药物的肾功能损害，类药物往往是控制血压的首选药物高血压的治疗关于生活习惯改变和病人的顺应性治疗高血压的首选药物联合用药与早期用药联合用药为达到目标血压，常需要在高血压病人中联合用药在联合用药时，加用其他降压药应根据药物的作用原理以及药物副作用进行合理搭配。新加一种药物应小剂量开始，逐渐加量联合用药对血压高于目标血压2010的病人单用一种药物可能难以达到目标血压,可以一开始就联合用药。大多数病人在<301.73m2时需要3或4种降压药以达到目标血压对糖尿病肾病，至少需要2到3种药物用于控制糖尿病肾病的高血压联合用药联合用药抑制剂和联合应用可比单独应用其中一种更为有利利尿剂利尿剂是常用的合并用药的选择可增强抑制剂、、和其他降压药物的效果，减少病人心血管病变的发生率利尿剂调控药物加噻嗪类利尿剂比任何其中一种药物更有利于血压下降大多数糖尿病肾病需要更多的药物治疗，除调控药物外，利尿剂是首选的二线药物噻嗪类利尿剂可用于1-3期。对>30的病人，可选择首选药物加利尿剂（噻嗪类）双氢克尿噻常用剂量为12.5，如有必要可加至50-100速尿所有均可使用半衰期短，为降低血压需要多次给药。起始剂量40-80/天，每周可增加25-50%，最大有效用量160-200单次应用，剂量再加大疗效不明显无效保钾利尿剂可引起血钾升高，在<30、或接受抑制剂、的病人应谨慎。醛固酮拮抗剂在收缩功能障碍的心衰病人中可以应用。目前并无中该类药物的临床研究，所以一般在中使用的证据尚不足，不单独作为降压药使用利尿剂的和适应征———————————————————————————————————利尿剂除降压以外的其他适应征其他———————————————————————————————————•治疗容量负荷过重噻嗪类利尿剂•降低致死性风险•治疗高钾血症•降低非致死性心梗风险•治疗高钙血症•降低、冠脉重建、•治疗骨质疏松心绞痛、中风、心衰及周围动脉疾病等综合终点发生率•治疗心力衰竭襻利尿剂•治疗心力衰竭•治疗高钾血症保钾利尿剂•治疗低钾血症<265(3)>30%应用<30%??最初2个月上升幅度超过30%或出现高钾血症,血钾超过5.15时才考虑暂停使用的和适应征—————————————————————————————药物除降压以外的其他适应征其他—————————————————————————————肾素­-血管紧张素系统•延缓进展•防止事件•降低尿蛋白•治疗心绞痛（心肌缺血）•治疗充血性心力衰竭•逆转•延缓进展•防止事件•降低尿蛋白•治疗心绞痛（心肌缺血）•治疗充血性心力衰竭•逆转

分类根据锌离子配体分为3类：巯基类：开搏通羧基类贝那普利依那普利拉西普利雷米普利培哚普利膦基类：福辛普利1分类二苯基四唑衍生物坎地沙坦依贝沙坦洛沙坦（氯沙坦）非二苯基四唑衍生物：替米沙坦非杂环复合物（衍生物）：缬沙坦1的药代学

吸收率％首过消除生物利用度血峰值hr清除t1/2hr代谢/排泄Captopril开搏通60-75（与食物一起可减少吸收25－40％）none7512Kidney/urine(超过95%经肾排泄)40-50%为原型，余为代谢产物（可相互转换）

Benazepril贝那普利37none>37*1-2*10-11*Liver-kidney/feces-urineBenazepril、benazeprilat肾功能正常时肝排泄12％，CRF时可增加

Enalapril依那普利55-75none40*3-4*11*Liver-kidney/feces-urine（肾占94％）Enalapril、enalaprilat无代谢产物血透可清除

Fosinopril福辛普利36none25-29*3*12*Liver-kidney/feces-urine(50%vs50%)CRF时肝代替清除，无需减量Losartan氯沙坦>80extensive332-4*（活性成分E3174）4-6*Liver-kidney/feces-urine(65%vs35%,E3174为50％)CRF无需调整剂量Valsartan缬沙坦>80extensive10-35(受食物影响大)2-46Liver-kidney/feces-urine(80%vs14%)*活性成分钙拮抗剂无论是二氢吡啶类还是非二氢吡啶类都是可选择的合用的降压药。非二氢吡啶类钙拮抗剂可降低糖尿病肾病的蛋白尿，因此可以和调控药物联合使用。与抑制剂或合用时是安全的，长期使用并无对靶器官的损害钙拮抗剂的和适应征降压药物除降压以外的其他适应征其他二氢吡啶类•治疗心绞痛•治疗雷诺现象•治疗因舒张功能•治疗偏头痛不全所致的充血性•治疗食道痉挛心力衰竭非二氢吡啶类•降低尿蛋白•治疗阵发性室上速•治疗偏头痛（如硫氮卓酮,•治疗房速和房颤•治疗食道痉挛维拉帕米）•治疗心绞痛•治疗因舒张功能不全导致的心力衰竭—————————————————————————————钙拮抗剂仅拮抗L型钙通道二苯基烷基胺：维拉帕米二氢吡啶类：氨氯地平非洛地平硝苯地平尼群地平苯二氮卓类：地尔硫卓制剂类型硝苯地平舌下含服无药理学作用，不通过颊粘膜吸收，最快的吸收途径是“”。:双层膜包被的半透膜，上层为硝苯地平，下层为渗透压成分，通过渗透压作用。释放缓慢，吸收缓慢药理学

首剂常用剂量（mg）最大剂量（mg）最大降压作用时间（hr）持续降压作用时间（hr）Diltiazem硫尔地卓6060-120tid/qid4802-38Dihydropyridine二氢吡啶类Amlodipine氨氯地平55-10qd10-24Felodipine非洛地平55-10qd202-524Nifedipine硝苯地平1010-30tid/qid1201-28NifedipineGITS3030-90qd1204-624diphenylalkylamine二苯烷胺类剂Verapamil维拉帕米8080-120tid4802-38VerapamilSR120240-480qd480-24tetralinemibefradil5050-100qd1002-417-25药代学

血峰值hr清除t1/2hr代谢/排泄Diltiazem硫尔地卓(tablet)2-34-6Liver/feces-urine(96vs<4%)Amlodipine氨氯地平6-12h30-50Liver(基本完全代谢为无活性产物)/urine（CRF不调整剂量）Felodipine（ER）非洛地平2.5-5h11-16Liver(基本完全代谢为无活性产物)/urine（CRF不调整剂量）Nifedipine硝苯地平<30min2Liver(基本完全代谢为无活性产物)/urine（CRF不调整剂量）NifedipineGITS(gastrointestinaltherapeuticsystem)6h-(血浆浓度平台持续24小时)Liver/urine（CRF不调整剂量）Nisoldipine（ER）6-12h7-12Liver/feces-urine（CRF不调整剂量）Verapamil维拉帕米1-2h4-12Liver(基本完全代谢为20%活性产物)/feces-urine(30%vs70%)（CRF不调整剂量）VerapamilSRpellet7-9h12Liver(基本完全代谢为20%活性产物)/feces-urine(30%vs70%)（CRF不调整剂量）mibefradil1-2h17-25Liver(基本完全97％代谢为20%活性产物)/feces-urine(75%vs25%)（CRF不调整剂量）β-肾上腺能阻断剂的和适应征—————————————————————————————————降压药物除降压以外的其他适应征其他选择性β-受体阻断剂•治疗充血性心力衰竭•高钾血症的患者(比索洛尔，美托洛尔考虑应用琥珀酸盐）α和β联合阻断剂•治疗充血性心力衰竭（卡维地洛）所有β-受体阻断剂•对于有心梗或心绞痛•治疗偏头痛史的患者降低心血管事件•治疗青光眼•治疗心绞痛•治疗甲亢•治疗房速和房颤•治疗原发性震颤其他降压药物的和适应征—————————————————————————————降压药物除降压以外的其他适应征其他—————————————————————————————外周α-肾上腺能阻断剂•不推荐应用•治疗良性（中前列腺