AMI早期诊断及防治

AMI早期诊断及防治AMI早期诊断及防治AMI早期诊断及防治冠心病冠状动脉狭窄50-75%以上缺血性胸痛

ECG或其他检查改变分类：稳定性劳力型心绞痛不稳定性心绞痛（UA）

急性心肌梗塞（AMI）

缺血性心源性猝死（CSD）

预后及防治早期诊断早期血运再建（黄金1小时）急性冠脉综合征（ACS）冠心病图1-1动脉粥样硬化病变的解剖结构血管腔纤维帽（纤维成份丰富）肩区（M等细胞聚集，炎症反应活跃）巨噬细胞血管中层硬化组织（胶原丰富部位）粥样物质(坏死核，细胞外脂质丰富部位)急性心肌梗塞猝死图1-2斑块破溃的急性冠脉综合征的发病机理高胆固醇血症血流胆固醇低下斑块稳定狭窄进展心绞痛血栓附壁血栓龟裂一.分类二.危险分层三.早期诊断（一）症状（二）心电图（三）实验室检查四.治疗的现状，循证医学协作的成果五.的二级预防讲座内容心绞痛发展为心梗的发病率（日本）70年代1年内13%5年26%10年52%90年代下降为5%10%16%症状与诱因角度分：劳力型安静型混合型发展为角度：稳定性：劳力型不稳定性：初发型安静型（自发型）恶化型梗塞后心绞痛高危不稳定性心绞痛或梗塞前兆一.分类胸痛严重程度I初发严重胸痛或恶化型，无安静时发作I症状+安静型，但48小时内无发作I症状+48小时内有安静型心绞痛发作心绞痛的临床状况A存在心外因素B无心外因素C后2周内治疗情况1.未治疗2.慢性稳定性心绞痛治疗（包括硝酸酯类阻滞剂钙拮抗剂）3.积极的心绞痛治疗（包括抗血小板药物硝酸甘油静点）心电图改变1.发作时不伴一过性缺血改变2.发作时伴一过性缺血改变一.分类（1989年）治疗情况（1，2，3亚组）改变（+）/（-）C3（-）

心绞痛的临床情况A存在心外因素B无心外因素C后2周内高危病人，动脉粥样硬化基础上（多数狭窄并不严重）斑块破裂或出血形成血肿或血栓B3（+）I初发严重胸痛或恶化型无安静时发作I症状+安静型心绞痛但48小时内无发作I症状+48小时内有安静型心绞痛发作胸痛严重程度一.分类年龄，性别，心绞痛特征心绞痛/缺血发作至时间间隔左室功能血压二尖瓣关闭不全连续观察，段变化心肌酶，肌钙蛋白早期应激试验病人危险分层根据二.危险分层美国心脏学会72届学术年会

(1999年11月亚特兰大）高危伴有级安静时心绞痛48小时，C组（心梗后）心绞痛伴有新的或加重的二尖瓣关闭不全S3肺罗音肺水肿低血压段上抬>5，或或升高欧美-安静型心绞痛多为劳力型加重(冠脉器质性狭窄严重)中日-安静型心绞痛多见于冠脉痉挛危险分层的临床参数二.危险分层心绞痛加重，持续0.5-1小时以上，胸闷为主以前胸正中多见伴放射痛胃肠道症状交感神经张力增高心源性休克（一）临床症状常需与夹层动脉瘤肺栓塞胃胆疾病脑血管疾病鉴别三.早期诊断无痛性（10-20%）常见于高龄有过脑血管疾病糖尿病手术中或后病人以呼吸困难起病突发端坐、咯痰(掩盖了胸闷、胸痛)以晕厥起病严重窦缓致脑供血不足下壁多见-交界区阻滞(数日内多可恢复)广泛前壁-双支或三支室内阻滞(预后差)猝死起病室颤多发生在刚起病时（一）临床症状三.早期诊断演变（二）早期改变典型改变T波高尖损伤性段抬高异常Q波三.早期诊断心电图1急性心肌梗塞的演变过程A下壁梗塞(导联)B前壁梗塞(V2导联)A:IIIB:V2胸痛发作正常T波增高ST段上抬异常Q波T波倒置冠性T波挺直向上形凹面向上形弓背向上形矩形抛物线形心电图2急性心肌梗塞时段上抬的各种形态心电图3急性下壁梗塞A:发病时,段抬高,I段压低(镜相);B:发病10小时后,段抬高,并出现异常Q波.IIIIIIAvraVL

aVFV1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVR

aVLaVFAB心电图4急性前间壁、前壁梗塞A:发病时，V14段抬高B:4天后，V14段抬高异常Q，终末T倒置IIIIIIaVR

aVLaVFV1V2V3V4V5V6IIIIIIaVR

aVLaVFV1V2V3V4

V5V6ABIIIIIIaVRaVLaVFIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3

V4

V5V6V1V2V3V4V5V6AB心电图5急性广泛前壁梗塞A：发病时，IV16段抬高、呈形，段下移B：1周后，IV16呈形早期或超急性期改变，即将梗塞的部位有时可比R波还高，升支和降支较对称出现临床症状后半小时内即可出现,3小时伴段抬高鉴别：正常变异高钾血症早期复极综合征胸痛伴T波高尖，无既往记录，可留察3-6小时（二）早期改变-T波高尖三.早期诊断症状持续15分钟以上，出现抬高者-首先考虑可呈挺直向上形，与高尖T相连亦可呈凹面向上形矩形典型为弓背向上形伴异常Q波：诊断无异常Q：若R波幅度降低可确诊鉴别：急性心包炎早期复极综合征无Q梗塞与变异型心绞痛（靠演变过程及实验室检查）（二）早期改变-段抬高三.早期诊断心电图6T波高耸，双肢对称呈帐篷状血钾升高V1V3V5I诊断：高钾血症心电图7段在V14导联凹面向上，无明显动态改变波群下行支有J波，T波高耸诊断：早期复极综合征心电图16病史：44岁男前胸不适，深呼吸时加重侧卧、仰卧时呼吸困难加重A（入院时）：IV26导联段抬高B（出院时）：正常IIIIIIaVRaVLaVFABV1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVR

aVLaVF16诊断：急性心包炎（超声检查：左室后壁与心包之间液性暗区）左室后壁；室间隔；二尖瓣前叶异常Q波起病后1-2小时,甚至几天后出现为诊断确切根据确定梗塞部位的依据恢复后异常Q波多长期存在：前后对照，动态观察必要时加做V3R，V4R，V5R（右室梗塞）V7，V8（正后壁梗塞）（二）早期改变三.早期诊断非心梗引起的异常Q波肺心病合并严重感染（好转后Q波消失常伴肺性P波右室肥厚）左室肥厚左束支阻滞预激综合征肺栓塞急性心肌炎肥厚性心肌病诊断：主动脉瓣狭窄及关闭不全：类似前间壁梗塞的左室肥厚心电图8病史：50岁，男，夜间呼吸困难特点：似前间壁梗塞V2V3呈形V1V4呈形异常Q波V6T波倒置IIIIIIaVR

aVLaVFV1V2V3V4V5V6心电图9病史：78岁男高血压病史10余年A：V14呈形，波群增宽B：予洋地黄后心率减慢，V14呈形，波群时限正常IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6AB诊断：心电图10A呈形IV36可见波<0.12s0.12sB静点500后呈R形0.16s0.06sIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6AB诊断：B型诊断：类似前壁梗塞的急性肺栓塞(尸检证实肺动脉完全闭塞,肺内大面积梗塞坏死灶)心电图1136岁男运动中突发呼吸困难，冷汗A：发病前大致正常B：发病时，V1呈形、段抬高V2V3呈形，T波广泛倒置IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABV2心电图12病史：34岁女发热、食欲差3天伴极度疲劳入院时，四肢厥冷B：示宽心动过速，A：电转律后（300）窦律120次/分

V13导段抬高V1异常Q波呈形诊断：急性心肌炎（尸检证实心肌细胞广泛断裂、变性、单核细胞浸润）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6AB心电图13病史：45岁男“感冒”2天心悸、四肢发麻、发热、下降、一度无尿，血透后尿量增加，逐渐恢复B：（入院时）窦率150次/分，室率30次/分A：V13的段抬高IV13可见异常Q波诊断：急性心肌炎（冠脉造影无狭窄，左室造影收缩功能下降）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6心电图14病史：32岁男疲劳、呼吸困难猝死于家中特点：IV5V6可见异常Q波（不宽）V13导段抬高IV46导段下降V36导T波倒置诊断：肥厚型心肌病（尸检证实室间隔非对称性肥厚，心肌细胞肥大，排列错综）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6心电图15病史：38岁男活动中胸闷：V3导联可见异常Q波，呈形，Q不宽抬高T直立诊断肥厚型梗阻性心肌病（）（左室主动脉造影，心肌活检证实）二级预防“A、B、C”(血管紧张素转换酶抑制剂)前壁梗塞者长期使用下壁梗塞有心衰者长期使用下壁梗塞无心脏扩大或心功能不全者不需长期使用早期使用可影响心肌重构减轻心室过度舒张防治心衰减低死亡恢复期使用改善长期生存率剂量急性期小剂量开始开搏通6.25(雷米普利培哚普利依那普利西拉普利）副作用干咳（可改用受体抑制剂-卢沙坦缬沙坦）五.二级预防!（三）实验室检查、改变：特异性差血清肌红蛋白（）：起病3小时已增高幅度与梗塞范围成正比恢复快，3天左右我院统计：劳力型心绞痛30；200~4000梗塞先兆28~150酶学（、、）肌钙蛋白（）三.早期诊断（三）实验室检查心肌酶-升高幅度反映梗塞面积-评估发病时间-有助诊断无Q梗塞、小灶梗塞、再梗塞、梗塞扩展-评价溶栓治疗效果（我院检测）出现恢复及同功酶早（发病3-4小时）快（2-3天）6-8小时3-5天及同功酶迟（6-18小时）慢（4-16天）三.早期诊断图2急性心肌梗塞时酶的动态变化梗塞开始（三）实验室检查心肌肌钙蛋白（）：特异性高，敏感性高起病3-6小时增高，2周恢复心肌细胞损伤时出现（血清中浓度低于酶，细胞内高于15倍）

三.早期诊断（三）实验室检查心肌肌钙蛋白（）增高：时发生心脏事件率（、）明显增高测定缺血性微小心肌损伤指标（在不增高的病例，可靠之诊断）目前最理想的危险分层实验室指标（每增加1，危险性增加10%）三.早期诊断院内死亡率-逐渐降低（我院统计）年代病人数死亡率5-60年代几例/年30-50%70年代20-30例/年25-30%80年代60-70例/年15%（）90年代150例/年10%（国外5-10%）（溶栓）四.治疗现状、循证医学协作的成果

治疗内科一般治疗溶栓疗法介入治疗四.治疗现状、循证医学协作的成果监测及时控制心律失常早期控制心室重构防治心衰合理使用药物

抗血小板药物β受体阻滞剂

降脂药物（一）急诊室处理疑诊病人的程序（二）一般处理及抗缺血治疗（三）溶栓治疗（四）抗心律失常治疗（五）左室功能不全、心源性休克的处理四.治疗现状、循证医学协作的成果循证医学（一）急诊室处理疑诊病人的程序诊断缺血性胸痛70-80病人有胸痛仅有25%的胸痛病人后来确诊为心梗演变过程特异性91%敏感性45%有段抬高、异常Q波诊断帮助大血清心肌酶，、对胸痛、变化不典型的病例实验室检查四.治疗现状、循证医学协作的成果急诊室处理疑诊病人的流程图有无缺血、梗塞证据缺血性胸痛病人12导联ECG缺血性ST段下移T波倒置ST抬高或新出现BBB评价溶栓的禁忌症抗缺血治疗住院抗缺血治疗正常或非特征ECG再灌注治疗阿司匹林300mg血清酶，TnT、TnI目标10分钟监测，酶，TnTTnI，超声检查ST抬高再灌注治疗出院住院血常规ESR血脂电解质8-12小时30分钟溶栓1小时直接PTCA有无是关键10分钟内完成临床检查（包括12导联心电图）溶栓时间进入急诊室至溶栓开始少于30分钟段抬高导联越多，累及范围越大，病死率越高，再灌注治疗受益大段正常/下移（）溶栓或直接受益？（一）急诊室处理疑诊病人的程序四.治疗现状、循证医学协作的成果（二）一般处理及抗缺血治疗问诊起病时间有无病史体征是否<60次/分或>110次/分是否<90或>150注意呼吸出汗尿量立即做12导联(必要时18导联）监测一般处理疼痛时绝对卧床禁食非刺激性饮料大便软化剂床边卫生设备测血常规血清心肌酶镇痛吗啡3-5杜冷丁50安定10四.治疗现状、循证医学协作的成果（二）一般处理及抗缺血治疗阿司匹林300嚼服3天后改为150抵克利得作用慢不能代替阿司匹林最有希望的抗血小板药物为/（国内尚未用）硝酸甘油5逐渐加量（每5-10增加5-10g）使下降10-15%（不宜<90）48小时内极少产生耐药（每天8-12小时无药期）无并发症（心衰）非大面积梗塞不宜长期应用可降低肝素的抗凝作用短效二氢吡啶类（心痛定）禁用于急性期无禁忌症时应用受体阻滞剂，，小剂量开始四.治疗现状、循证医学协作的成果（三）溶栓疗法1979年首次冠脉内注射链激酶再通率80-90%静脉溶栓再通率60-70%直接溶栓剂第一代链激酶尿激酶第二代重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂用法150万U（10溶解）+5-10100/0.5-1h滴完后12小时皮下注射肝素（非必须，时必须）溶栓过程中必须心电监测再灌注心律失常溶栓适应症年龄不再受限（原限于70岁）四.治疗现状、循证医学协作的成果（三）溶栓疗法溶栓时间窗6-12小时（以往规定6小时内）仍有疼痛段抬高者可后延(但效果差)3小时内溶栓再通率80%6小时溶栓再通率<50%再通指标疼痛迅速缓解段迅速恢复酶峰提前再灌注心律失常异常Q波出现之前溶栓，可使病人不出现异常Q波四.治疗现状、循证医学协作的成果溶栓效果取决于溶栓开始时间4万例病人2小时内溶栓者病死率4.3%2-4小时内8.9%4-6小时以上10.4%溶栓后段未恢复者1个月病死率17.5%部分恢复者4.3%完全恢复者2.5%不稳定心绞痛-白色血栓（-红色血栓）现有溶栓药对血小板血栓（白色血栓）无效反而激活凝血系统，使粥样斑块更不稳定（三）溶栓疗法四.治疗现状、循证医学协作的成果室性心律失常最常见，危险性大70年代均予利多卡因负荷量50每隔5-10分钟503-4次维持量2-43-4天近年出现室早应予利多卡因室颤立即捶击心前区2-3次无效-电除颤（200J或更大）有血液动力学障碍的室速利多卡因、心律平或胺碘酮无效电转律自搏性室速50-60次/分不需处理（四）抗心律失常治疗四.治疗现状、循证医学协作的成果（四）抗心律失常治疗房性心律失常常见房早不处理室上速房扑少见房颤较常见占10-16%老人更多心室率快者西地兰0.2缓慢小剂量受体阻滞剂（美托洛尔阿替洛尔预防室颤降低房颤心室率）四.治疗现状、循证医学协作的成果窦性心律失常窦速受体阻滞剂小剂量开始阿替洛尔6.25-12.5窦缓下壁心梗常见50-60次/分不需处理50次/分阿托品0.540次/分异丙肾上腺素（0.11逐渐增量）房室传导阻滞I度不需处理度以上同窦缓心率40次/分临时起搏器（下壁多可恢复）永久起搏器（前壁多为室内双支或三支阻滞）（四）抗心律失常治疗四.治疗现状、循证医学协作的成果（五）左室功能不全，心源性休克的处理

左心衰观察呼吸肺底罗音脑供血尿量肢温青紫导管监测肺毛压力心搏出量治疗轻度硝酸甘油速尿抬高上身体位肺水肿吸氧增加尿量加用吗啡低多巴酚丁胺多巴胺短期氨力浓米力浓右室梗塞(下壁梗塞常合并右室梗塞)三联症低血压无肺湿罗音颈静脉怒张增高V4R导联段抬高1，10小时即可消失治疗积极扩容避免应用硝酸甘油