急诊抗感染的诊疗思维

急诊抗感染的诊疗思维病例思考陈某，男性，80岁发热、咳嗽、咳痰十天，意识不清2小时。既往COPD病史30余年。T39度BP90/50mmHgP140次/分SPO270%查血常规：白细胞12.3*10^9/L,中性粒细胞%85.20%，中性粒细胞17.10*10^9/L。血气分析：Ph值，动脉血氧饱和度68.6%，动脉血二氧化碳分压92.1mmHg，动脉血氧分压，实际碳酸氢盐，标准碳酸氢盐12.9mmol/L。乳酸2.3mmol／L入院诊断：AECOPD，II型呼衰，CAP病例思考

病人由120送至急诊科，急诊科医生首先做什么工作：A:拍胸片B:气管插管，机械通气C:抗感染治疗重视急诊科感染的诊治感染病人病情复杂，诊断治疗困难CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS〕，无论CAI/HAI，常滞留急诊科急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位13.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等.世界急危重病医学杂志.2006;5:1512-1515.4.薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121.5.SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.吸入性肺炎/AECOPD2.75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进展初始诊断和治疗23.复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病6.脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3急诊科常见的感染性疾病

急诊科医师面临的挑战面对大量社区获得性感染：，诊断和鉴别诊断面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感染，分期分期，推断耐药菌的可能性如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择抗感染治疗面临的困惑——诊断微生物学诊断较困难缺乏局域药敏资料特殊致病菌的检测困难留送标本不当和解读报告困难认识误区：重症感染＝医院感染，医院感染＝耐药菌感染疾病诊断不清或延迟1、预防用药混乱2、无视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素3、静脉用药比例过高或从不序贯口服4、复杂问题简单化，无视方案个体化5、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案抗感染治疗面临的困惑——治疗概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经历治疗8、治疗效果的评价和处理定义社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质〔含肺泡壁及广义上的肺间质〕炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症

CAP与HAP的发生率：7-8∶1CAP临床诊断依据新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛发热肺实变或湿罗音WBC>10×109/L或<4×109/L，或核左移X线：片状、斑片状阴影，或间质改变标准：1/1-4＋5，并排除其他疾病CAP临床诊断依据

以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

排除诊断非常重要概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经历治疗8、治疗效果的评价和处理重症CAP的诊断标准主要标准次要标准1、需要机械通气1、R≥30次/min2、48h内肺部浸润2、PaO2/F1O2<250增加>50%3、急性肾衰3、双侧或多叶肺炎尿量<80ml/4h或非慢4、收缩压≤90mmHg性肾功能不全患者5、舒张压≤60mmHg〔血清肌酐>2mg/dl〕诊断：2条次要标准或1条主要标准严重社区获得性肺炎的标准次要标准呼吸频率≥30次/minPaO2/FiO2≤250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症〔BUN≥20mg/dL〕白细胞减少c〔白细胞计数＜4000个/mm3〕血小板减少〔血小板计数＜100000个/mm3〕低体温〔深部体温＜36℃〕低血压，须进展积极的液体复苏主要标准有创性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经历治疗8、治疗效果的评价和处理CURB65index1、Age>652、R>=30次/min3、收缩压<90mmHg,舒张压<=60mmHg4、BUN>75、意识障碍0个，死亡率~1％1~2个，8％；3~4个，30％PSI

评分标准PSI评分标准根据PSI积分不同分层的死亡率和建议治疗地点ATS对CAP诊断的分层〔2001〕我国对CAP诊断的分层Ⅰ组青壮年、无根底疾病患者Ⅱ组老年人或有根底疾病患者Ⅲ组需要住院患者Ⅳ组重症患者〔中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999,22:199〕概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经历治疗8、治疗效果的评价和处理目前CAP常用检测手段关于病原体及诊断检查1、肺链是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者2、尽管DRP在增加，但其对病死率的不利影响在MIC≥4mg/L才见到，低耐的意义尚不肯定。关于病原体及诊断检查3、所有CAP均有可能感染“非典型病原体〞。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体〔特别是军团菌〕和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义关于病原体及诊断检查5、所有病人都应该进展X线检查6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和革兰染色是不需要的。7、所有住院病人都应该评价血气分析，常规血液生化检查和血培养〔两个部位才血〕关于病原体及诊断检查8、倘假设疑心耐药菌或存在经历性治疗未覆盖的细菌，那么应进展痰培养，革兰染色镜检不能指导最初经历性治疗，但当考虑应用通常经历性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。9、不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性患者收集纤维支气管镜标本。痰细菌性检查标本1、采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰2、送检：<2h,或保存4℃，<24h，〔肺炎链球菌不可保存〕3、实验室处理：镜检筛选合格标本：SEC<10/LPF,或WBC>25/LPF4、接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养检测结果〔细菌、非典型病原体〕判定确定：血或胸液培养到病原菌纤支镜或人工气道吸引标本：细菌>105cfu/ml(2+)BALF:细菌>104cfu/ml〔1－2＋〕PSB、PBALF：细菌>105cfu/ml〔1＋〕肺炎衣原体抗体滴度升高>4倍军团菌直接荧光抗体阳性＋抗体滴度升高检测结果判定有意义：合格痰标本培养细菌>3＋细菌少量生长，但与镜检结果一致〔肺球、流感、卡他莫拉菌〕入院3天内屡次培养到一样细菌血清肺炎衣原体抗体升高>1：32军团菌抗体升高>1：320〔ELISA),或间接荧光抗体>1：512检测结果判定无意义：痰培养到上呼吸道正常菌〔草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等〕多种病原菌少量生长不符上述“确定〞和“有意义〞条款概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经历治疗8、治疗效果的评价和处理IDSA/ATS2007指南CAP常见病原体

注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房

a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒发生频率依次降低

MandellLA,et,al.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72.CAP病因中非典型病原菌的构成比例欧洲一项荟萃分析致病菌门诊住院ICU肺炎链球菌19.3%25.9%21.7%肺炎支原体11.1%7.5%2.0%肺炎衣原体8.0%7.0%

流感嗜血杆菌3.3%4.0%5.1%军团菌1.9%4.9%7.9%

不明49.8%43.8%41.5%

*WoodheadM.EurRespJ2002;20:Suppl.36,20-27

我国CAP流调情况何礼贤等2003年11月–2005年3月,595例,22个城市，33家医院刘又宁，陈民钧等2003年12月-2004年11月，665例*，7个城市，12个中心*共入组665例病人，其中共完成非典型致病原检测610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算HeLixian,HuBijie,etal.2005.Unpublisheddata我国CAP流调——何礼贤等4.刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006;(29)1:3-8我国CAP流调——刘又宁，陈民钧等〔一〕〔*共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算〕刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第I期，3-8细菌合并非典型病原体最常见10.2%我国CAP流调——刘又宁，陈民钧等〔二〕

流调和指南的启示1、肺炎链球菌,非典型病原体为首位致病原2、细菌与非典型病原体引起的混合感染常见3、CAP早期仍以经历性抗生素治疗为主4、联合抗生素治疗越来越普遍概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经历治疗8、治疗效果的评价和处理初始经历治疗的考虑一旦疑心存在严重感染，立即应用广谱抗生素进展经历性治疗选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌不要保存广谱抗生素为最后选择16.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.早期使用抗生素对预后影响对18,209例胸片确诊为肺炎的年龄＞65岁的医保患者进展一项国际性、随机抽样的回忆性研究预后取决于使用抗生素的时间:住院死亡率30天死亡率住院中位数超过5天的患者比率30天再次住院率17.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44.早期使用抗生素对预后的影响17.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44.严重感染患者不恰当的初始治疗

增加了死亡率*0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996恰当的初始治疗不恰当的初始治疗Mortality*Valles,2003*指感染相关的死亡率19.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.20.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200;HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.21.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420;IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.22.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685;VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.正确选择初始经历感染治疗方案遵循指南充分掌握抗菌药物特性抗菌谱、体外活性、组织穿透性β－内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量评估抗菌药物平安性其它常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱“√〞对多数菌敏感；“O〞对多数菌临床无效或不敏感；“※〞尚无资料。多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究18.LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31.有效的初始治疗可明显降低患者病死率

相对危险度概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经历治疗8、治疗效果的评价和处理疗效评价1、体温，WBC，痰，胸片2、意识，氧合，气道阻力，肺顺应性3、一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰能力治疗评价：1，2，3，7days1、承受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显2、超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善3、前3天的改善与住院生存率相关4、缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加

喹诺酮的组织穿透力

23.ZhanelGGetal.Drugs.2002;62(1):13-59;24.桑福德?热病?指南2021年第38版.25.WagenlehnerFMetal.JChemother.2006Oct;18(5):485-9.26.WagenlehnerFMetal.IntJAntimicrobAgents.2021Jan;31(1):21-6.27.莫西沙星国外说明书.28.KyriakiKanellakopoulouetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2021;61(6):1328-1331.a组织/血清的比值或组织液/血清的比值依从指南可以降低治疗失败和死亡率治疗失败率死亡率29.MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62.国外指南对氟喹诺酮的推荐*既往3月使用过抗菌药物我国指南对氟喹诺酮的推荐*其中住院ICU患者推荐联合用药初始氟喹诺酮经历性治疗

可显著降低患者死亡率30.Gleasonetal.ArchInternMed.1999;159:2562-2572.-内酰胺类/-内酰胺抑制剂+大环内酯类

77%氨基糖甘类+其它抗生素

21%无抗假单胞活性的3代头孢

氟喹诺酮类

36%0入院天数校正的死亡率51015202530一项对12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系

*

初始氟喹诺酮经历性治疗

可显著降低患者死亡率初始应用的

抗生素

总例数

(n=12,945)

社区居民

(n=9,751)

养老院居民

(n=3,194)

三代头孢菌素

二代头孢菌素

+大环内酯类

三代头孢菌素

+大环内酯类

氟喹诺酮类

*

患者来源

30.Gleasonetal.ArchInternMed.1999;159:2562-2572.常见抗感染药物主要不良反响31.汪复等.实用抗感染治疗学.2004(1).不同治疗方案对患者依从性的影响

QDVSBID按医嘱服药未按医嘱服药32.KardasP.J.AppliedRes.2003;3:201-206.64.9%35.1%97.6%2.4%QDBIDP=.00001ATS/IDSA2007CAP治疗门诊病人—既往安康，无多重耐药链球菌〔DRSP〕感染危险因素的：阿奇霉素：强烈推荐，1级证据门诊病人—有合并疾病、免疫抑制状态或免疫抑制药物或有其他DRSP感染的危险因素呼吸喹诺酮：强烈推荐，1级证据 ß-内酰胺类联合阿齐霉素：强烈推荐，1级证据

ATS/IDSA2007CAP治疗住院病人-普