医疗纠纷的预防

医疗纠纷的预防

一、医疗纠纷的现状㈠、近几年医疗纠纷全国法院的统计数据年份收案 结案20059601902920061024810129200711009104772008138751285820091644815757㈡、每个医务人员纠纷的发生几率

1、从全国的情况来看，起诉到法院的医疗纠纷，大概占到纠纷总数的10%

2、全国注册的医务人员09年统计是480万

3、从而估计每位医务人员发生纠纷的概率大概是3%-4%㈢、社会商业机构的统计数据二、现状对医师提出的要求㈠、具有良好的临床思维此为提高医疗质量的关键㈡、具有一定的法律意识1、依法行医2、重视病历3、加强沟通

三、依法依规行医案例1：违法行医患者廖某，女，4岁。因地中海贫血就诊，行干细胞移植术，治疗过程经医生介绍购买了进口药品（无相关国家管理机关的证明）并使用之，术后1月死亡。后患方起诉到法院。1、医院没有依法备购手术预处理和加强免疫功能的药品，而通过医生介绍患者非法购买使用外购药，违反了《中华人民共和国药品管理法》第26条规定：医疗机构购进药品，必须建立并执行进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进和使用。2、医院又未能证实当时使用的外购药足以符合临床治疗要求，依《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项：‘因医疗事故引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任’，故医院对廖某的手术失败承担举证不能的后果。医师执业注册暂行办法第十六条医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到注册主管部门办理变更注册手续，并提交医师变更执业注册申请审核表、《医师资格证书》、《医师执业证书》以及省级以上卫生行政部门规定提交的其他材料。但经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等除外。案例2：违反诊疗常规患女，51岁。因车祸致“外伤性腰椎Ⅱ°滑脱并神经根损伤”在甲院行腰5骶1内固定术，术后17个月经熟人介绍入住乙医院要求取出腰椎内固定物。术前体查发现神经损伤的阳性体征，乙院参考患者在甲院17个月前的影像检查(考虑患者经济承受能力，术前未在甲院做CT)，制定手术方案为：腰椎内固定取出术，腰5滑脱复位内固定术，术中尝试复位后发现椎板已融合，复位失败.术后患者感觉腰部疼痛，右足麻木疼痛日益严重，后起诉乙院被告（乙医院）在术前对原告没有作进一步的检查及诊断，该行为对原告的手术是否成功的判断及手术方案产生一定的影响，因此，被告对原告的实际损失承担20%的赔偿责任★为给患者节省费用，违反诊疗常规，法律并不同情医生。类似案例：凝血常规结果在术后出来ROP(晶状体后纤维增生性眼病)系列案件：住院期间未在窗口期间（出生后4～6周或矫正胎龄32～34周）定期检查眼底、出院医嘱没有明确复查眼底、对早产儿rop的发生风险没有充分的告知。三、重视病历1、何谓病历2、病历的价值3、病历的医方义务㈠、客观记录案例3：口腔医生备洞中伤到舌头，患者要求医生在病历中记录，医生再三斟酌，记录如下：备洞过程中不慎碰破病人左侧舌缘，伤口长深，有少量渗血处理：感染三项检查结果：患者凭此记录告赢医院败诉原因1、医生无过错的概念不慎：过失也此医生认为不是故意就不用承担责任，错！过错：包括故意和过失2、医生无证据意识，没有客观记录，应该记录为：备洞后发现左舌缘有伤口，伤口长深，有少量渗血。

类似案例：1、患者在医院摔倒在地的记录错：患者来医院就诊过程中摔倒在地上正：患者被发现躺在地上2、患者擅自外出的记录错：

病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。正：病人要求外出，值班护士表示不同意，于××时查房发现病人已离开病房，于××时返回。㈡、纠纷后完善病历，病历真实性丧失

案例4：患者陈某，2006年1月因骨折行内固定术，术后出现肺栓塞，抢救无效死亡。当时家属无法接受，复印病历带回。2006年12月，家属再次来到医院，要求复印病历。后起诉医院，患方以前后两次复印件不一致，对病历原件的真实性不认可结果：法院认为，病历是患者病情发展的真实记录，是认定医疗过失的重要依据，严禁涂改伪造，由于医院改动病历，使原始证据灭失，导致不能查明本案事实，对此医院承担全部责任。纠纷后完善病历，导致病历真实性丧失。病历和人一样，可以不完美，但不能不真实，否则后果很严重修改病历要依据病历书写规范保管好病历！！！以前的规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。现在的规定：第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。㈢、没有固定证据案例5、患女9岁，曾在2岁行阑尾切除术，在甲院误切膀胱，在乙院行输尿管造瘘，后到丙医院行结肠代膀胱术，术前未行CT检查，术中发现没有子宫，请妇产科主任上台确认，并告知家属，但是没有拍照固定相关证据结果：根据举证分配原则，甲、乙、丙医院没有举出相应证据证明其医疗行为与患者的损害结果之间不存在因果关系，且无确凿证据证明是哪家医疗机构切除了患者的子宫。为确保患者利益，只能认定三家医院共同侵犯了患者的健康权。故判决甲医院承担50%的责任，乙丙医院各承担25%的责任。证据的要求和类型1、证据的三性：客观性、相关性、合法性2、七大类型：书证、物证、证人证言、鉴定结论、勘察笔录、视听资料、当事人陈述。六、患者知情权相关问题㈠、知情同意书的法律性质——授权书案例6：某孕妇就医，医院考虑到孕妇已超预产期，并且从开全的宫口观察胎头可能较大，出现先露下降延缓，决定剖腹产，告知患者丈夫，并由其签署了知情同意书。而后经治医生又决定会阴侧切+胎吸助产，娩出一男婴，无自主呼吸，经抢救无效死亡。结果：法院判决医院承担全部责任。类似案例：美国穆斯林教徒司机输血案。

知情同意书的法律性质是授权书，既然是授权书，医生必须在授权范围内对患者进行诊疗，否则就构成侵权。另外知情同意书也是医生已尽告知义务的书证。知情同意书要成为医生的免责金牌必须具备四个要件：一、充分告知二、知情同意书客观真实三、医生没有越权四、诊疗符合诊疗常规。少一个要件都将构成侵权㈡、知情同意书的签署要点

案例7：某女士要求隆胸，术前医生告知手术相关风险，并签署了知情同意书，术后出现并发症。患者起诉，质证时患者对知情同意书的真实性不认可，后经公安部字迹鉴定，知情同意书上的签字不是患者本人签署结果：法院判决医院承担全部责任知情同意书的签署要点：当面签署患者签署为原则，家属签署为例外对签署人（特别是被授权人）身份进行形式审查最好有身份证复印件常用的做法有：1、患者本人签字2、患者法定代理人签字3、患者授权人签字4、双签制㈢、哪些内容需要书面告知案例8：某患左下肢被刀刺伤，就诊某二级医院，在行清创术后，医生发现腘动脉横断，暂行盲端结扎，术后立即口头告知患者由于本院没有血管修复桥接的技术和条件，建议立即转上级医院，但由于患方考虑费用问题，7小时后才决定转上级医院，后小腿部分肌肉坏死。结果：病人七级伤残，法院判医院赔承担30%责任。

如果缺少这个告知书，患者又没有同意执行告知书上的内容将造成严重的不良后果（包括给患者带来心身损害和巨大经济压力），建议一定要书面告知，如果患者拒绝签名，在告知书上记录拒绝签名的情况，并由2位医务人员签名

第七十条一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：（一）书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片《侵权责任法》第55条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。何谓特殊检查、特殊治疗

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。替代方案的告知范围：手术及特殊检查治疗的各种替代方案及各种方案的优缺点由于现代医学分科越来越细，为充分知晓替代方案，应多请会诊，包括请检查科室会诊会诊的好处：减少漏诊误诊、提高技术收费、形成有利于医方的证据七、医患沟通签署前的沟通要点：1、原则：说法要统一、期望要降低2、表达尽量采用概率数字3、注重患者心理需求案例9、患女、32岁，因头痛、视力模糊、多尿就诊某医院，诊断鞍区占位。术前咨询医生的时候，医生告知这在我们医院只是一个常规手术,术前对告知书中罗列的并发症，告知“一般很少发生”。术后硬膜下出血导致脑血管痉挛，大脑缺血，抢救无效死亡。案例10：患者、男、25岁，独子，优秀大学生，大学刚毕业供职于大型IT企业，脑干胶质瘤，大小5cmx4cmx7cm，术前口头告知：这个手术我能做，一年都做不少术后昏迷不醒，三周后呼衰而亡分析：签署告知书的时候对并发症的解释都是说“一般很少发生”，没有引征文献中的概率，病人及家属期望值过高，发生意外时不能承受，引发纠纷告知并发症发生概率，有利于患方作出判断，减少纠纷的发生八、侵犯患者的肖像权、名誉权

案例11：03年3月，马某因前列腺炎入某院，住院期间医院以电视台拍摄新闻为名，曾要求马某配合拍摄一些主诊医生查房的录像。同年10月，马某到该院复诊时，发现该院性病防治的墙上张贴自己的照片，每张照片旁边都配有性病防治中心介绍及性病防治常识文字，马某以医院侵犯其肖像权、损害其人格，对医院提起起诉，要求精神赔偿3万元。医院抗辩：不以营利为目的，不构成侵权法院认为：该行为降低了社会对患者的评价，侵犯了马某的名誉权，判医院赔偿九、侵犯患者的隐私权

案例12：某女、21岁，未婚有孕，在男友陪同下来某医学院附属医院就诊，要求做人流术。主诊医生在没有征得患者同意的情况下，让20多名学生观摩，一边触摸患者身体一边给学生讲解各部位的名称、早孕症状及检查程序等。男友得知此情况后找医院理论，未果，后起诉到法院《医学教育临床实践管理暂行规定》第七条：临床教学基地及相关医疗机构应采取有效措施保护医学教育临床教学实践活动中患者的知情同意权、隐私权和其他相关权益。临床教学基地和相关医疗机构有责任保证医学教育临床实践过程中患者的医疗安全及医疗质量，并通过多种形式告知相关患者以配合临床实践活动。

第十一条临床带教教师和指导医师应牢固确立教学意识，增强医患沟通观念，积极说服相关患者配合医学教育临床实践活动；在安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知义务并得到相关患者的同意。在教学实践中要保证患者的医疗安全和合法权益。

其他侵犯患者隐私权的例