围手术期贫血诊治推荐

围手术期贫血诊治推荐2021/4/272妇科贫血现状及治疗概述妇科相关贫血临床诊治推荐EPO在妇科贫血治疗中的临床应用总结主要内容2021/4/273妇科贫血的流行病学全球孕龄的非妊娠妇女贫血情况分布图

全球16.2亿人贫血，相当于世界人口的24.8%。其中孕妇患病率41.8%，非孕妇30.2%，受影响人数最多的是非孕妇4.684亿2021/4/274妇科患者贫血主要原因(非妊娠期)炎症性贫血缺铁、铁代谢异常缺叶酸和VB12低蛋白血症失血性营养性功血、子宫肌瘤、月经过多恶性肿瘤出血妇科手术失血手术创伤引起的炎性体质导致红系生成受损注：妇科炎症等因素也可导致促红素水平下降，但这类贫血患者相对较少骨髓抑制恶性妇瘤放疗化疗2021/4/275妇科贫血的诊断贫血的诊断要点为贫血程度、类型和原因。诊断的步骤：①询问病史；②体格检查；③实验室检查。综合得出一个正确的诊断。血红蛋白浓度（HGB/Hb）和红细胞计数（RBC）检测是最重要的检查，也是判断贫血程度的分级标准。1WHO标准2张之南等，《血液病诊断及疗效标准》，20072021/4/276研究设计一项回顾性研究，收集了2003-2006年间7759例非心脏外科手术患者的临床资料。围术期贫血定义：血红蛋白水平低于120g/L(女性）和130g/L(男性）。BeattieWSetal.Anesthesiology2009,110(3):574-81贫血的危害－延长住院时间2021/4/277贫血的危害—增加并发症风险美国NationalSurgicalQualityImprovementProgram(NSQIP)分析23,348围手术期贫血的病人结果：术前中-重度贫血病人发生如下并发症的风险比（OR）较高心肌梗塞1.83(95%CI1.05to3.19)中风2.19(95%CI1.63to2.94)进行性肾机能不全1.49(95%CI1.20to1.86)

JAmCollSurg.2011Feb;212(2):187-942021/4/278Anesthesiology2009,110:574-81---术前贫血患者—不贫血患者贫血的危害—增加术后死亡率2021/4/279围手术期贫血的危害一览2021/4/2710妇科贫血的治疗妇科贫血的治疗包括：2021/4/2711妇科贫血现状及治疗概述妇科相关贫血临床诊治推荐EPO在妇科贫血治疗中的临床应用总结主要内容2021/4/2712优点缺点妇科贫血以缺铁性贫血为主，补铁是对因治疗无法快速改善术前严重贫血对妇瘤放化疗所致骨髓抑制性贫血单用无效对炎症性贫血无效妇科贫血治疗——铁剂治疗2021/4/2713口服铁剂：使用方便、依从性好、耐受性好、经济，但是生物利用度低（约10％）、胃肠道刺激较重、偶有过敏。而且，任何影响铁吸收的食物均应避免。大部分口服铁剂需配伍维生素C共同口服，用以减轻胃肠道刺激症状。通常口服维生素C100mg，每日3次。妇科贫血治疗——口服铁剂治疗2021/4/2714按体重60Kg计算常用总补铁剂量

静脉补铁剂量需进行计算，静脉补铁的计算公式：所需补铁量(mg)=体重[kg]×(Hb目标值-Hb实际值)[g/L]×0.238+贮铁量[mg]贮铁量=10mg/kg体重(<700mg)妇科贫血治疗——静脉铁剂治疗静脉铁剂：包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁。优点是能够被人体完全吸收，起效较口服铁快，无胃肠道刺激症状；缺点是需要注射使用。2021/4/2715围术期贫血发生机制：术后炎症因子大幅上调IL-8水平（pg/L）IL-6水平（pg/L)术前术前HyllnerM,etal.ActaAnaesthesiolScand.2005Jan;49(1):47-51.2021/4/2716贫血发生受炎性因子抑制，内源性EPO分泌不足炎症因子直接抑制红系祖细胞增殖分化围术期贫血发生机制：内源性EPO不足SinghS,etal.BestPractResClinAnaesthesiol.2012Dec;26(4):431-9.1.手术导致失血；2.手术导致IL-1、IL-6和TNF-α上调2021/4/2717ActaHaematol2009;122:103–108AI：炎症性贫血IDA：缺铁性贫血铁剂补充无效铁剂补充有效围术期炎症性贫血使用铁剂无效2021/4/2718血源紧张病毒感染风险过敏性风险血容量增大免疫抑制血栓风险快速改善生命体征紧急状况下首选优点缺点妇科贫血治疗——异体输血HIV/HBV/HCB2021/4/2719

1.那部分中重度贫血，

又没有输血指征的患者怎么办？

2.那部分中重度贫血，

铁剂疗效不佳的患者怎么办？

11109876铁剂输血？围术期贫血：铁剂和输血以外的思考2021/4/2720妇科贫血治疗——促红细胞生成素Q：EPO是什么？

A：EPO是红细胞生成过程必需的细胞因子2021/4/2721网织红细胞红细胞注：爆式红细胞集落形成细胞（BFU-E）红细胞系集落形成细胞（CFU-E）凋亡无EPOBFU-ECFU-EBoogaertsM,etal.Oncology.2005;69Suppl222-30.EPO前成红细胞成红血细胞红细胞生成过程2021/4/2722参考：国外围手术期贫血指南推荐建议骨科手术患者术前4周需测定Hb

EPO适用于营养性贫血和/或铁缺乏

纠正后的贫血患者，以及在骨科术后

可能出现严重贫血患者(GRADE2A)ISBTScienceSeries(2012)7:283–287AmericanSocietyof

Anesthesiologists在手术前应尽可能的使用EPO以减少异体输血适应人群包括贫血患者、肾功能

不全患者、慢性疾病及拒绝输血

患者Anesthesiology.2006Jul;105(1):198-208.GRADE2A：基于样本量足够的RCT证据提出的建议，可靠性较高，建议使用2021/4/2723参考：国外围手术期贫血推南推荐EPO可用于心脏手术术前自体输血

的红细胞动员(ClassⅡa，LevelA);心脏手术术前使用EPO（联合铁剂）

对于低贫血风险的患者是合理的

（

Hb<13g/dL）

(ClassⅡa,

LevelB)在术前对那些已经贫血的患者或

术后可能贫血的患者或

拒绝使用血液制品的患者使用EPO

是合理的（ClassⅡa，LevelA）EPO可减少心外科手术患者异体输血(OR,0.26;95%CI,0.15-0.44）(LevelA);术前2-4周使用疗效更显著，手术当天开始使用也能减少输血(LevelA)TheInternationalSocietyforMinimallyInvasiveCardiothoracicSurgeryMenkisAH,etal.Innovations(Phila).2012Jul-Aug;7(4):229-41.AnnThoracSurg.2007May;83(5Suppl):S27-86.ClassⅡa:倾向于某一诊断、操作或治疗是有用的和有效的LevelA:资料来源于多项随机对照临床研究或荟萃分析；LevelB:资料来源于单中心研究或非随机研究2021/4/2724妇科贫血治疗——促红素（EPO）治疗2.单用铁剂疗效不理想或重度缺铁性贫血（IDA），在补铁的同时加用EPO，

可令造血更活跃，EPO加速骨髓对铁的摄取和网状内皮系统释放铁，

尽快改善贫血3.骨髓抑制性化疗贫血的治疗

：

详见《中国肿瘤相关性贫血治疗实践指南（2013-2014版）》1.围手术期应用：①术前贫血，常规应纠正贫血后进行手术，以减少手术并发症。②为减少围手术期异体输血发生率，

亦可以对术前不贫血，但预期术中失血量大于300ml的择期手术者

在术前用EPO进行围术期红细胞动员2021/4/2725妇科贫血现状及治疗概述妇科相关贫血临床诊治推荐EPO在妇科贫血治疗中的临床应用总结主要内容2021/4/2726妇科贫血治疗——促红素（EPO）治疗1.围手术期应用：①术前贫血，常规应纠正贫血至8g/dl以上再行手术，以减少手术并发症。②为减少围手术期异体输血发生率，

亦可以对术前不贫血，但预期术中失血量大于300ml的择期手术者

在术前用EPO进行围术期红细胞动员。2021/4/2727临床研究1：贫血患者在全子宫切除术前使用EPODousiasV,etal.ClinExpObstetGynecol.2003;30(4):235-8.试验设计：随机对照临床研究患者选择：子宫肌瘤行经腹全子宫切除术的轻度贫血女性（n=50）入组前(9≤Hb<12g/dl)EPO600U/kg，qw，3x。分别在术前14天、术前7天、术前注射；研究期间补充铁剂研究期间仅补充铁剂A组n=23B组n=27妇科良性疾病手术2021/4/2728EPO+FeVs单用Fe升红更快更显著DousiasV,etal.ClinExpObstetGynecol.2003;30(4):235-8.血红蛋白（g/dl）血红蛋白随时间的变化情况观察时间（天）EPO+铁剂单用铁剂无术中术后输血5例输血，p<0.05妇科良性疾病手术7天升1g/dl2021/4/2729EPO令造血动员更早更活跃，加速铁的利用DousiasV,etal.ClinExpObstetGynecol.2003;30(4):235-8.观察时间（天）观察时间（天）（mg/ml）网织红细胞%EPO+铁剂单用铁剂血清铁蛋白水平妇科良性疾病手术2021/4/2730EPO,10000U,qd,X8d；同时补铁测Hb术后第1天出院日择期行经腹子宫切除或经阴道子宫切除术患者（n=120）11≤Hb<12g/dl,n=2410≤Hb<11g/dl,n=176≤Hb<10g/dl,n=19Hb>12g/dl,n=60EPO,10000U,qd,X12d；同时补铁EPO,10000U,qd,X16d；同时补铁不接受EPO，作为对照组测Hb测Hb决定手术之日术前第5天完成各组EPO治疗手术日测Hb临床研究2：手术前应用EPO的临床观察SestiF,etal.GynecolObstetInvest2002;54:1–52021/4/2731vs.基线*p<0.01*EPO＋铁剂显著改善围手术期贫血SestiF,etal.GynecolObstetInvest2002;54:1–5Hb随时间的变化曲线**********Hb（g/dl)Hb（g/dl)2021/4/2732EPO改善贫血的量效关系明显%%%SestiF,etal.GynecolObstetInvest2002;54:1–5不同剂量EPO治疗组的Hb的增幅（%）EPO治疗方案10000UqdX16d10000UqdX12d10000UqdX8dHb的增幅（%）2021/4/2733妇科贫血治疗——促红素（EPO）治疗2.适用于单用铁剂疗效不理想或重度缺铁性贫血（IDA）的患者

在补铁的同时加用EPO，可令造血更活跃，EPO加速骨髓对铁的摄取和网状内皮系统释放铁，尽快改善贫血。2021/4/2734EPO联合铁剂治疗IDA初治失败的

临床观察口服铁剂无效的确诊IDA孕妇（n=84）9≤Hb≤9.9g/dl（n=59）Hb≤9g/dl（n=25）蔗糖铁注射液治疗2w继续蔗糖铁注射液治疗2w治疗有效（n=27）蔗糖铁注射液+EPO治疗4w蔗糖铁注射液+EPO继续治疗2w疗效不佳（n=32）A组：蔗糖铁200mg,biwX4w；B组：蔗糖铁200mg,biwX2w。随后联用EPO10000U，biw，X2w；C组：贫血较重，蔗糖铁200mg,biw联合EPO10000U，biw。X4w。KrafftA,etal.FetalDiagnTher2009;25:239-245.2021/4/2735KrafftA,etal.FetalDiagnTher2009;25:239-245.单用铁剂治疗4w单用铁剂治疗失败后+EPO铁剂+EPO治疗4wEPO联合铁剂治疗IDA初治失败的临床观察2021/4/2736KrafftA,etal.FetalDiagnTher2009;25:239-245.血清铁蛋白水平变化EPO增加铁的利用，令红细胞生成活性增加可溶性转铁蛋白受体变化EPO联合铁剂治疗IDA初治失败的临床观察2021/4/2737EPO安全性概述促红素是一个成熟的多科室应用产品，早在2000年就已获得围术期红细胞动员适应症和肿瘤化疗相关性贫血适应症。长达10多年的临床应用经验显示，三生促红素（益比奥）总的不良反应发生率低于10%。其常见的不良反应包括低热、过敏。绝大多数不良反应经对症处理后可以好转。血压升高的发生率约为0.5%。2021/4/2738特殊人群（孕产妇）使用EPO的

安全性说明获益风险NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.Cacncer-andChemotherapty-InducedAnemia.2014ASCO_ASH(2010)RizzoJD,etal.JClinOncol.2010Nov20;28(33)4996-5010.上述研究充分表明了EPO在铁剂疗效缓慢或无效时的优势。但Epo是否用于孕产妇尚需医生根据个体情况、衡量利弊后决策。2021/4/2739妇科贫血现状及治疗概述妇科相关贫