CPR指南解读解读

CPR指南解读解读

心肺复苏术

——最直接的救命术大家都在讲，都在研究；都在探讨………？2《复苏指南》自2000年始,经过2005、2010等几个版本的修改与临床实践，已经成为全球最权威、最适用、最有效总的指导原则、通用标准。《复苏指南》在实践中不断的修改\调整\充实\完善。国内已经成为实用于临床、基本技能培训的唯一依据。现就主要的一些相关变化作以简介。32005版1．生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环（1）早期识别与呼叫（2）早期CPR（3）早期除颤（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）完整的心脏骤停后处理。2010版42．一个理念的变化

2010指南对传统CPR的三个步骤,从原来的A-B-C，C-A-B。（气道-呼吸-按压）

先动口—后动手

（按压-气道-呼吸）

先动手—后动口

5这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。

2005

2010A.气道通畅(先动口)C.胸部挤压(先动手)B.人工呼吸(先动口)

A.气道通畅(后动口)C.胸部挤压(后动手)

B.人工呼吸(后动口)先动口后动口63.心脏骤停定义——心电图表现●任何心脏病患者或非心脏病患者,在未能估计到的时间内,心脏突然停止跳动,即视为心脏骤停（CardiacArrestCA）。本质一一心排出量（CO）骤降／停止。●心电图表现临床分三种类型心脏电机械分离无脉搏电活动（PEA）微心室停搏（直线）

无

心室颤动（VT微类型心排出（CO）784.心跳骤停的病理生理心跳停止,血氧下降,组织缺氧无氧酵解、酸性产物积聚组织器官损伤不可逆损伤常温下各组织器官耐受缺氧时间大脑4～6min，小脑15min，延髓20～30min，脊髓45min，交感神经节60min，心脏和肾脏30min，肝脏2h，肺脏时间更长些※。

9心跳停止，脑循环中断，生理活动改变●3s—黑蒙●5～10s—眩晕，意识障碍，进入昏迷，脑氧储备耗尽●15s—晕厥抽搐●20～30s—脑电活动消失●45s—瞳孔可散大●1～2min—瞳孔固定●4min—脑内葡萄糖耗尽,糖无氧代谢停止●5min—脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止●4～6min—脑N元发生不可逆的病理改变10目标

●终极目标：抢救存活率。●次级目标：减少神经系统损伤。●初级目标：ROSC。116.复苏成功的关键心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关键：●

4min内开始复苏者，约50%可被救活；●

4～6min开始复苏者，10%可以救活；●超过6min者存活率仅4%；●

10min以上开始复苏者，存活率几乎为0。7.黄金抢救时间4min内。6min是极限。128.完整的心肺复苏措施●基础生命支持（basiclifesupport，BLS）CAB●高级心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）●延续生命支持（prolongedlifesupport，PLS）

心肺脑复苏为一系统工程，常需要多学科合作，但临场应变能力和抢救举措，即基础生命支持决定一切。139.几个数字的变化：●胸外按压频率:由2005年的100次/min改为“至少100次/min”（100～120次/min）●压/放时间大致相等,强调胸廓回弹

.●按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”●人工呼吸频率不变（8～10次/min,2人操作

/次）●按压﹕呼吸比不变（30﹕2）/循环；呼吸﹕按压比（2﹕30）5个循环2min.14●一旦开放高级（机械）通气，不再中断按压。●除颤能量不变，但更强调CPR。●强化按压的重要性，按压中断不能超过5S。

●维持ROSC的血氧饱和度应在94～98%。●血糖＞10mmol./L即应控制，强调避免低血糖。●肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品15注意事项10-1心脏骤停的判断⑴意识丧失（强调对声音的反应）⑵呼吸停止（一听二看三感觉不超过10S）⑶脉搏消失

⑷面色灰白⑸大脑反射消失⑹瞳孔散大肌力为零⑺强刺激无反应等2010指南强调非专业救护人员可不做脉搏的判断(费时,>10S，且准确率只有65%),只需判断⑴⑵；医务人员仍要求做前三项⑴⑵⑶判断,时间不能>10S。1610-⒉早期识别判断神志是否清醒，心搏及呼吸是否停止轻拍病人肩部或面部并大声问“喂，你怎么了？”或呼唤姓名，或用疼痛刺激法判断病人有无反应，检查瞳孔、压眶、刺激人中若均无反应，可判断为意识丧失。1710-⒊摸颈动脉搏动专业人员须触摸颈动脉搏动1810-⒋C(circulation)建立人工循环建立人工循环胸外按压A-B-C(先动口、后动手)C-A-B（先动手、后动口）C(circulation)进行人工循环—先动手A(airway)保持呼吸道通畅—后动口B(breathing)进行人工呼吸—后动口1910-5复苏体位病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带。2010-6施救者位置2110-7心泵学说胸外按压施加的压力，将心脏向后压于脊柱上,使心内血液被排出，流向动脉。按压松弛时，胸廓回弹,心脏恢复原状,,静脉血被动吸回脏。2210-9胸外心脏按压部位拇指食指中指示指/无名指/环指小指侧上，不是叠上2310-10施救者手法2410-11胸外心脏按压姿势

255.按压时注意事项：

CPR时的干扰因素较多，涉及到按压部位、频率、深度、胸壁回弹、通气频率、持续时间。5-1操作者肩部正对患者胸骨正上方，肘部保持不动，不变形——两臂伸直，夹紧；用肩部力量垂直向下按压,然后双手随胸壁一起抬起（回弹）。5-2按压深度至少5cm，（2英寸），几乎等于胸廓前后径的20%(1/5)，〔儿童4cm（英寸）胸廓前后径的1/3〕。不分成人小孩一个深度按压，对小孩是有害的，对成人是不适宜的。265-3按压频率：≮100次/min，但实际在按压中经常发生h忽慢忽快现象，甚至按压频率＜70或＞120/次min。5-4按压︰通气比：30︰2。每一个周期按100～120次/min的30次的速度连续按压（C-C能够产生50～60mmhgMAP），进行2次有效通气。每次过力通气，通气时间≮1s。5-5按压时尽量减少中断，按压中断时间≯5s（两人交换）。275-6按压时要保持胸壁回弹有分析认为CPR不成功除与按压深度不到（5cm）有关外，另一重要原因是胸壁不能完全回弹，而且这种现象比较普遍。285-7CPR时患者是否垫枕头296.胸部按压的有效指标●周围大动脉(颈动脉、股动脉)摸到搏动，肱动脉血压在8Kpa(60mmHg)左右；●患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；●扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；●肌张力好，患者挣扎；●呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。307.心肺复苏终止指标

①病人已恢复自主心跳和呼吸。

②确定病人已死亡。心肺复苏进行30min以上，病人无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。

318.心肺复苏失败的原因——成功免谈⑴疾病本身的原因。⑵按压技术错误：①按压定位不准确。②按压用力不均，深度达不到5cm，胸廓未回弹。③按压速度不均。④两手臂未伸直。⑤两手掌不是重叠扣紧，未掌根用力。⑥人工呼吸操作不当，气道不畅通（喉头痉挛气流难以通过），产生漏气。329.心前区叩击复律术●心前区叩击能产生相当于5J的电能，可使部分室颤病人复律;在心脏停搏后立即进行，此时心脏应激性是增高的。发病≯1min者效果最好，若时间过长，效果不佳，甚至使可未停搏的心脏发生室颤。●方法：紧握拳头，以小鱼际侧，从20～30cm高度，坚定有力地给胸骨中下1/3交界处叩击1～2下，并观察心音、脉搏。3310.后动口---开放气道10-1畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，才能有效进行人工呼吸）3410-2开放气道手法：仰面抬颈法、仰面抬颌法、托下颌法。10-2-1仰头抬颈法(颈椎无损伤者)3510-2-2仰面抬颌法3610-2-3

抬举（托）下颌法（有颈椎损伤者）双手指放在病人下颌角，向上或向后方提起下颌，头保持正中位，不能使头后仰，不可左右扭动。3711.人工呼吸11-1人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技术之一。11-2开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。

最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口——口人工呼吸和口——鼻人工呼吸。有条件时可借助简易呼吸器。3811-3口对口人工呼吸-----争论

用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从鼻孔漏出），深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），将气体吹入人的口腔，再到肺部。吹气毕，松开口鼻，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。39注意：吹气时间（捏皮球）不能＜1s；用力不能过猛。4011-6简易呼吸器使用方法“C”“E”4111-7吹气管使用方法4211-8气管插管11-8-1.适应证全身麻醉。心跳骤停。呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、呼吸抑制需机械通气者。11-8-2.禁忌证喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者。4311-8-3.准备工作⑴病人：仰卧位。⑵器具准备：①喉镜②气囊气管导管③衔接管④导管管芯⑤牙垫⑥注射器⑦润滑剂（液体石蜡）⑧棉棒⑨胶布⑩听诊器简易呼吸器吸引装置喷雾器4411-8-4.操作方法患者仰卧，使口、咽、喉三轴线接近直线。（肩背部垫高约10cm），45术者位于患者头端（不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧)用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。46置入喉镜

■

左手持镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。47■如直镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌显露声门；■如弯镜片，只需将其远端伸入会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。48●右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。49压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。导管接呼吸器，套囊内充气（8ml），听上腹部及两肺呼吸音，再次确认导管插入气管内。5011-8-5注意事项●操作时，禁以门牙为支持点，以防门牙脱落。●对颈短、喉结过高、体胖而难以暴露声门者，可用手按压喉结、肩垫高以便清楚暴露声门。●插管时，动作要轻柔、准确而迅速，防组织损伤，尽量减少病人的缺氧时间。●插管后应检查两肺呼吸音是否对称，以确保导管位置正确，防止过深或过浅。●导管插入深度一般为男22cm/女20cm(对准切牙,隆突上3cm)

，然后适当固定，以防引起单侧通气或滑脱。

51●口插管留置时间一般不超过72h，鼻插管不超过1周。●拔管时，应注意喉头水肿的可能，须采取必要的防范措施。●拔管后应观察病人发音情况，必要时给予适当的对症处理。5211-8-6护理要点●气管插管要固定牢固，并保持清洁。●要随时观察固定情况和导管外露的长度。●保持导管通畅。●湿化气道。●保持口、鼻腔清洁。5312-心电除颤5412-1操作步骤如下：

①选择检查除颤监护仪器单相衰减正玄波双相锯齿波双向方波55时间50欧姆负载单相衰减正弦

波200J双相锯齿波130J双相方波120J56②帖监护电极片，要留有除颤电极位置。57③连接导联。④开机。⑤观察心电图图形，确定诊断。⑥涂导电糊58⑦除颤

1）电极位置，前电极——胸骨右侧、锁骨下区；侧电极——左乳头线外、腋前线外。592）能量选择首次要在除颤仪上选择确定。重复时可在放电器手柄充电。●2010指南推荐低能双向波。●先选择低能量100J;120J、最高能量为200J●先100J起搏（粗颤），后200J除颤（细颤）。●连续5组按压后，除颤≯1～3次。60⑧放电。周围的人都闪开！双手拇指同时按压。6112-9除颤时间与抢救成功率越早效果越好时间（min）成功率（%）院前急救人员124消防队员96警察<658赌场人员<3746212-9除颤时间与成功率6312-10安放电极位置6412-11CPR和电除颤谁为先？●目击病人突然意识丧失，心跳骤停，现场有AED的条件下，立即除颤；如果AED不在现场，先求救，进行CPR，等待AED除颤。若两人在场，则一人进行CPR，另一人取AED。●如果没亲自目击病人心跳骤停（不知道多长时间），立即行CPR，等待AED。先胸外按压，5个周期（2min）后,再心波检查。65呼吸器监护除颤12-12医务人员站位/换位6613-亚低温治疗●对院外室颤自主循环恢复后无意识的患者，诱导体温降至32～34℃，至少24h，可能有益处。●亚低温治疗开始的时间，尚无明确规定，但应尽早开始，迅速滴注冷液体（30ml/kg/h）是简单有效的。6714-复苏后的处理●抗心律失常。●维持有效循环；纠正低心排出量；防治休克。●维持有效呼吸。●防治脑水肿。●防治急性肾衰。●对症处理。6815-CPR期间用药目的●稳定循环、改善生命器官的灌流●电击除颤辅助用药●预防致命性心律失常再发●心动过缓或心脏收缩无力、提高心肌兴奋性●维持代谢、水电解质、酸碱平衡●保护脑细胞、促进脑复苏15-1介绍几种新药6915-1-1尼非卡兰●适用于室性心动过速，室性纤维颤动。对该类危及生命的心律失常的治疗，在其它抗心律失常药无效、或有使用禁忌情况下也可使用本品。●该药对原发性或心梗后的室性心动过速和心室颤动均有效，尤其是可用于其他抗心律失常药物治疗无效的难治性心律失常；本品单次静脉注射可迅速终止室速和室颤发作（总有效率71.4%），维持治疗可有效预防再次发作（有效率48.4%），从而预防心脏性猝死。●有研究认为尼非卡兰和胺碘酮在室颤型CA中的作用基本相似。●在以室颤为首发的CA进行复苏时，早期应用尼非卡兰或胺碘酮可有利于成功除颤，缩短复苏时间，减少除颤次数和除颤能量，提高ROSC率。●静注：，给药5min。静滴：，给药1h。剂量可根据年龄、症状适当调整。7015-1-2磷酸肌酸钠●动物试验和人体的心脏停搏试验显示了磷酸肌酸钠的作用及其保护心肌的可能性。

●动物试验显示，短期和长期使用磷酸肌酸钠进行治疗均无潜在毒性。

磷酸肌酸钠无致畸作用。

●适应于：心脏手术时加入心脏停搏液中保护心肌。

缺血状态下的心肌代谢异常。

●用法用量：

静脉滴注，每次1g（1瓶），每日1-2次，在30-45分钟内静脉滴注。

心脏手术时加入心脏停博液中保护心肌：心脏停搏液中的浓度为10mmol/l。

7115-1-3多沙普仑中枢兴奋药物，本品能直接兴奋延髓呼吸中枢与血管运动中枢，通过颈动脉化学感受器、兴奋呼吸中枢、其特点是作用快，维持时间短。临床用于麻醉药、中枢抑制药引起的中枢抑制。静滴，～1.5mg/kg·次，开始速度为5mg/min，以后逐渐减少。静注，～。

高血压、冠心病、脑水肿、甲亢、嗜铬细胞瘤及癫痫病人禁用。72CPR流程图7374复苏流程图（单人）

患者

判断意识、呼吸

呼叫患者判断意识（双手拍前胸）眼睛扫视患者胸部观察有无呼吸（胸廓/腹部起伏）单手触摸颈动脉波动(5～10S)

激活EMSS

呼叫同事，快来人呀！准备：除颤仪气管插管呼吸器帮助抢救病人

同时进行心脏按压

——先动手部位（胸骨——两乳头中点）姿势（两臂伸直、两手扣紧）速度(100次/次的30次，30∶2)幅度/深度（5cm）后动口——开放气道、清理口腔异物再次心脏按压

建立静脉通道第2～5周期静脉用药：AED心电除颤（方便时首先进行）

心电起搏/除颤

粗颤波（起搏100J）细颤波（双向方波200J）

（单项波300～360J）面罩人工呼吸2次（30∶2）压额抬颌75CPRCPRCPR充电充电充电CPR心脏节律检查心脏节律检查心脏节律检查心脏骤停除颤仪到位除颤除颤除颤给与血管加压素抗心律失常药物继续无脉性心脏骤停抢救流程交替≯5s交替≯5s交替≯5s交替≯5s76CPR（5个周期）CPR（5个周期）CPR（5个周期）心跳骤停和PEA抢救流程心脏节律检查心脏节律检查心电除颤到位给予血管加压素确定触发因素成人心脏骤停考虑给予阿托品继续77机械通气——

呼吸机的应用78管路支架湿化瓶压缩机主机79选择呼吸参数选择呼吸模式80机械通气的功效

①改善通气功能维持呼吸道内气体的正常流动，保证足够的潮气量(VT)和肺泡通气量以满足机体的需要。②减少呼吸功机械通气替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷使氧耗量降低，有利于防止呼机肌疲劳或使其从疲劳中恢复过来。③维持胸壁的稳定性。④为肌松剂或镇静剂的使用提供呼吸保障。81⑤改善换气功能

由于正压通气可使部分萎陷肺泡扩张并增加气体交换面积，从而可改善气体分布、维持有效的气体交换并能够预防和治疗肺不张。82机械通气适应症

①中枢或肺部功能异常--脑外伤、脑水肿、ARDS、肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)及胸外伤等导致的呼吸功能障碍或衰竭。②大气道梗阻引起的呼吸功能障碍或衰竭。③镇静剂过量、心力衰竭等所致的呼吸功能衰竭。④重大手术后为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂机械通气支持。⑥急性中毒所致急性肺水肿、呼吸功能障碍、心衰。83机械通气禁忌症相对禁忌症大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。伴有肺大泡的呼吸衰竭。绝对禁忌症伴有气胸的呼吸衰竭。84机械通气标准①呼吸频率>40次/min或<10次/min。

②动脉血二氧化碳分(PaCO2)>50mmHg(COPD除外)。

③吸氧情况下动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg。

④任何原因引起的肺水肿，氧合指数<200mmHg、吸氧不能缓解。

⑤大气道梗阻或极度呼吸困难。

⑥排痰困难，明显影响到呼吸功能。85呼吸参数设置/调节

㈠呼吸频率（RR）

一般设置在12～14次/min。

如自主呼吸显著增快(>30次/min)，则呼吸频率不宜设置过低，否则会发生人机对抗。一般以接近或略低于患者的自主呼吸频率为原则。86㈡潮气量

VT初始设置为6～8ml/kg。

如果患者有肺大疱、气胸等，可将VT设置在4～6ml/kg。

以后根据动脉血气分析等指标进行相应地调整。为避免机械通气相关性肺损伤的发生，应尽量采取小VT和限制平台压(Pplat)策略。VT一般≯10ml/kg，Pplat一般≯30cmH2O。87㈢氧浓度(FiO2)

一般控制在40%左右。

如果明显低氧血症，可以应用较高浓度的FiO2，必要时应用纯氧。

低氧血症原因非常复杂，有时单纯提高FiO2难以纠正。对这类患者应具体分析原因，采取针对性措施。原因不明者可以尝试加大(PEEP)。88㈣PEEP是指在机械通气时，使呼气末气道压仍保持在一定的正压水平。应用PEEP好处增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧合。使萎陷的肺泡复张，改善通气/血流比。使肺泡水分重新分布并减少肺毛细血管渗出。增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功。89临床上常用的通气模式

间歇正压通气（IPPV）持续正压通气（CPAP）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）呼吸末正压通气（PEEP）双水平正压通气（BiPAP）反比通气（IRV）选择时应参照各种通气模式的特点，患者的病情；应用过程中还应根据病情变化不断调整和改变通气模式。90通气模式㈠控制通气(CV/IPPV)呼吸机完全代替患者的自主呼吸，由呼吸机提供全部的呼吸功。容量控制(VCV)预定VT、呼吸频率、吸气流速、流速波形、吸呼比(I:E)。压力控制(PCV)预定吸气压力、吸气时间、呼吸频率。91CV/IPPV主要适用于严重呼吸抑制或并有呼吸暂停如全身麻醉、中枢性呼吸衰竭，神经肌肉疾患等。呼吸肌极度疲劳或衰竭的情况下。为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持以减少呼吸功耗，减低氧耗。92CV/IPPV优点操作简单、使用方便，不要患者的触发，呼吸频率和VT相对较为恒定。CV/IPPV缺点容易发生人机对抗。调节不当会造成通气不足或过度。长时间应用可能导致呼吸肌萎缩，造成撤机困难。93㈡辅助通气(AV)依靠患者的自主呼吸来触发，呼吸机按预设的参数提供患者呼吸。AV优点靠患者吸气用力触发，故有利于人机同步。有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩，对撤机有利。AV缺点若自主呼吸频率过快可致通气过度，若自主呼吸不稳定，AV提供的通气支持也不稳定，故不能用于自主呼吸停止或呼吸中枢功能不全者。94A/C将AV与CV有机结合患者吸气用力触发呼吸机后即得到预设条件的通气支持，而CV的预设为备用频率，由此可保证自主呼吸不稳定患者的通气需要。95㈣同步间歇指令呼吸(SIMV)

设置一定的呼吸频率，机械通气需要患者触发，VT由患者控制。

若在等待触发时期(同步触发窗)内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予通气，这样不容易发生人机对抗，并允许患者有自主呼吸。96SIMV优点较少发生人机对抗；能保证患者的有效通气，并利于呼吸肌的锻炼，以尽早撤离呼吸机。SIMV缺点由于自主呼吸的存在，增加了患者呼吸功耗，容易导致呼吸肌疲劳。97㈤压力支持通气(PSV)为呼吸机设置一定