内科学肝硬化

内科学肝硬化学习要求掌握我国形成肝硬化的常见病因，腹水的形成原理、掌握肝硬化的临床表现〔包括哪几点〕、诊断、特异性的辅助检查、治疗熟悉肝硬化的发病机理了解肝硬化的病因肝脏的生理分泌胆汁参与糖、脂肪、蛋白质的代谢维生素、激素的代谢解毒功能制造凝血因子定义：

肝硬化是以弥漫性肝纤维化，再生结节和假小叶形成为特点的慢性肝病。其病理学特征为弥漫性肝纤维化和再生结节形成。有肝细胞功能受损和门脉高压两方面表现晚期常出现多种严重并发症以男性多见，男:女约为3.6～8:1常在40岁左右发病，35～48岁病因血管性淤胆性中毒性免疫性代谢性病因◆循环障碍慢性心衰、缩窄性心包炎、布加综合征肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化肝动脉血栓形成、栓塞、肿瘤病因淤胆性肝损伤淤胆型肝炎、药物、妊娠所致的慢性胆汁淤积、慢性胆管炎、胆管纤维化胆酸、胆红素

胆汁性肝硬化胆汁瘀滞病因中毒性肝损伤长期酗酒、接触有害物质〔砷、磷〕服用某些药物〔四环素、甲基多巴〕

中毒性肝炎肝硬化摄入乙醇80，10年以上西方国家主要病因病因免疫性肝损伤最常见的病因慢性病毒性肝炎〔乙型、丙型、丁型〕自身免疫性肝炎76.7%20-30%病因代谢性肝损伤先天性酶缺陷、营养不良、营养过剩物质沉积于肝脏肝细胞变性、坏死、纤维结缔组织增生肝硬化肝硬化组织学特点：

肝小叶构造消失或破坏—假小叶形成。由几个不完整的肝小叶构成，内含0~3支中央静脉再生肝细胞结节构成，细胞排列极不规那么肝细胞变性、坏死和再生肝纤维化及假小叶形成的过程肝小叶假小叶发病机理肝细胞变性坏死、再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉门脉高压形成发病机理假小叶形成小支关系失常交通吻合支形成临床表现:■代偿期:病症轻、缺乏特异性■失代偿期:病症显著肝功能减退病症门静脉高压病症两期分界不清病程：起病缓慢，可隐伏数年或数十年肝、脾轻度肿大，外表光滑、偏硬、无或有压痛肝功能根本正常乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛临床表现：代偿期症状：〔不典型〕体征：实验室检查：临床表现：失代偿期肝功能减退的临床表现临床表现：失代偿期全身病症：肝功能减退的临床表现：消化道病症：消瘦乏力肝病面容黄疸纳差枯槁、黝黯无关临床病症

胃肠淤血粘膜水肿大量腹水胃肠胀气消化吸收障碍肠道菌群失调食欲减退食后上腹饱胀恶心、呕吐进食油腻食物出现腹泻临床表现进食少生成缺乏糖、蛋白质、脂肪代谢障碍疲倦、乏力精神不振肝脏灭活能力代谢产物不完全降解，成为致热源坏死物质吸收低热临床表现水溶性、脂溶性维生素摄入、吸收、储存减少口角炎临床表现：失代偿期贫血、出血倾向：肝功能减退的临床表现：鼻出血牙龈出血皮肤紫癜胃肠道紫癜肝合成凝血因子减少、血小板的质、量异常失血、脾亢、原料缺乏等临床表现：失代偿期内分泌紊乱：肝功能减退的临床表现：蜘蛛痣肝掌皮肤色素沉着男性乳房发育肾上腺皮质功能受累雌激素水平升高临床表现：失代偿期门脉高压症脾大：晚期可出现脾亢、、红细胞计数侧枝循环的建立与开放腹水食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张〔脐V〕痔静脉曲张特征性腹壁静脉曲张，形似海蛇头脐周V突起呈水母状临床表现：失代偿期门脉高压症腹水：①、门静脉压力增高。②、低蛋白血症。③、淋巴液生成过多。④、继发性醛固酮增多。⑤、抗利尿激素分泌增多。腹水门脉系淤血，压力升高胃肠淤血水肿肠系毛细血管压力，通透性肝细胞合成蛋白低蛋白血症胶体渗透压肝灭活激素功能醛固酮、抗利尿激素

水钠潴留肝窦淤血肝淋巴液生成增多，超出胸导管的引流能力

临床表现：失代偿期门脉高压症腹水：是肝硬化最突出的表现腹水、脐疝形成：液性暗区临床表现：失代偿期肝触诊：肝坚硬，结节感，无压痛临床表现：失代偿期并发症：◆上消化道出血：最常见的并发症常突然发生表现：呕血、黑便，可致失血性休克、肝性脑病，死亡率高原因：食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变、消化道出血原因：糜烂性胃炎食管静脉曲张球部溃疡并发症：◆肝性脑病〔)：为最严重的并发症,最常见的死亡原因肠含氮物在肝内灭活氨中毒脑神经精神综合征◆感染：感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减并发症：◆肝肾综合症〔功能性肾衰〕：特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症◆肝肺综合征〔血管活性物质增加〕严重肝病肺血管扩张低氧血症呼吸困难三联征低氧血症并发症：◆原发性肝癌◆电解质、酸碱平衡紊乱低钠：摄入缺乏、利尿、放腹水。低钾、低氯、代碱：摄入缺乏、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病。肝脏进展性增大持续性压痛、血性腹水、原因不明的发热并发症：杵状指缺氧发绀总结：

肝功能失代偿的临床表现门脉高压的病症及体征肝硬化的并发症实验室检查:其他检查:B超:可显示肝脾大小、形态、腹水暗区:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张CT:显示左右肝比例、肝脾外表状况、腹水内镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗。肝穿刺:活组织送检，可以明确诊断腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态。

X线虫蚀样改变X线检查:CT检查食管静脉曲张内镜检查腹腔镜检查：诊断:根据：包括：1.乙肝、酗酒等病史2.肝功能减退，门脉压升高表现3.肝质地坚硬，结节感4.病检：假小叶形成病因诊断病理诊断如：乙型病毒性肝炎后肝硬化〔失代偿期〕病理生理诊断并发症诊断肝性脑病上消化道出血鉴别诊断:淀粉样变性2、腹水的鉴别：肝硬化结核性腹膜炎缩窄性心包炎卵巢囊肿病史体征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水漏出液结核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹水〔少〕渗出液心脏病史颈静脉怒张心率奇脉、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液1.肝肿大的鉴别：慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病、慢粒、鉴别诊断:

3.并发症的鉴别：上消化道出血:与、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别肝性脑病:与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、中毒、脑血管意外鉴别肝肾综合症:与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、急性肾衰鉴别

治疗:代偿期：针对病因，加强一般治疗，原那么及目的缓解病情，延长代偿期.失代偿期：对症治疗，改善肝功能，抢救并发症.1、休息2、饮食-高维生素、高热量、高蛋白、低盐，肝性脑病先兆者，限制或禁食动物蛋白，给予少量植物蛋白〔如豆制品〕，防止粗糙食物，禁用损肝药物3、支持疗法电解质、补充营养4、药物疗法-维生素〔护肝〕、多酶片、干扰素〔抗纤维化〕治疗:一般治疗

治疗:腹水的治疗水：1．限制水、钠的摄入：1000日显著低钠血症500日2．利尿剂：安体舒通速尿100：40最大剂量400：160原那么：联合使用去钾和保钾利尿药，小剂量开场，速度宜缓，防止低钾治疗:腹水的治疗

3．放腹水+输注白蛋白

适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎放液量：4000-6000次１次或３次/周同时输注白蛋白40次4．提高血浆渗透压：定期、小量、屡次输注鲜血，白蛋白等5．腹水浓缩回输：6．〔1〕腹腔－颈静脉引流单向阀门硅管埋于皮下，上腔静脉

治疗:腹水的治疗禁忌：感染性或癌性腹水〔2〕胸导管颈内静脉吻合术减少肝淋巴液的漏出能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病治疗:门脉高压的手术治疗目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进方法：分流术、断流术，脾切除术禁忌症：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症治疗:肝移植术治疗终末期肝病唯一有效的治疗方法治疗条件要求较高费用昂贵排异反响乙肝病毒再感染问题1．上消化道出血治疗：并发症的治疗1〕护理及监测，禁食，减少躁动，加强护理2〕补充血容量，纠正休克．3〕止血措施：a．药物止血：垂体后叶素，生长抑素、凝血酶，奥美拉唑b．气囊压迫止血c．内镜治疗：硬化剂注射、静脉套扎术、喷洒或注射药物止血２．自发性腹膜炎治疗：并发症的治疗抗生素使用原那么：早期、足量、联合用药，革阴杆菌+革阳球菌用药不得＜２周．