全科医学中的行为医学

全科医学中的行为医学常见情况和疾病疾病发病率和患病率就诊病人构成住院病人构成死亡专率疾病负担2003年居民前10种慢性病患病率〔‰〕卫生部门市医院住院病人前十位疾病构成％卫生部门县医院住院病人前十位疾病构成％2006年局部市县前十位疾病死亡专率

〔1/10万〕及死亡原因构成〔%〕(合计)疾病负担〔〕安康期望寿命在安康条件下的期望寿命，即个人在良好的状态下的平均生存年数新的流行病学趋势下的新的指标发病率和死亡率的信息有机地融合为一整体疾病负担安康期望寿命损失的情况残疾调整生存年()早死造成的损失——寿命损失年()残疾造成的损失——残疾生存人年()研究疾病负担的意义评价卫生效劳工程的本钱和效果评估不同疾病干预措施的优先重点分析卫生效劳干预措施的可提供性了解不同疾病引起的社会经济损失世界银行公布的

不同国家和地区前5位1992年上海前10位疾病负担死亡原因〔世界卫生组织〕第一类：传染性疾病、与围产期因素、营养因素有关的疾病第二类：各种慢性非传染性疾病第三类：各种伤害美国前15位致死因素〔1997〕前五位死因主要危险因素美国导致死亡的因素〔2003〕全科医学〔，1993〕为个人和家庭提供持续而全面卫生保健的医学专业它是一个广泛的专业，结合了生物、临床和行为科学效劳对象涵盖各个年龄群、性别、各器官系统以及各种疾病综合医学实践进一步完善的产物，医疗对象仅限于家庭成员内重点卫生问题→安康促进一级预防二级预防临床病例一53岁,男。“发热、干咳时伴右那么胸痛2天〞就诊既往：无高血压、糖尿病、慢支等个人：不吸烟，被动吸烟。社交性饮酒，啤酒1杯/顿，频率1次/半月比较劳累临床病例二42岁，女。因“突然言语模糊、右那么肢体活动障碍1小时〞入院高血压史；无吸烟饮酒，饮食控制次日签协定：劳累——急性应激事件离婚：慢性应激事件治疗：“站起来面对前夫〞第二节全科医学实践的模式生物医学模式的僵局感觉不适却没有疾病:疼痛25%的患者患全部疾病的75%抚慰剂效应生物－社会－心理模式

应激、生活事件和应对方式有关概念应激和生活事件应激的评价和应对个人和社会支持的资源安康结局评价和应对个性特点认知类型社会支持资源第三节、社会心理因素

对安康影响的相关研究疾病危险因素相关研究⒈社会心理应激⒉个性特征和行为模式⒊应对方式和防御机制⒋个体和社会可利用的资源⒌植物神经学习中介机制研究(生物学根底研究)㈠、疾病危险因素相关研究

社会心理应激〔一〕动物实验〔一〕：拥挤环境中喂养的动物抵抗力↓炎症反应↑㈠、疾病危险因素相关研究

社会心理应激〔二〕动物实验〔二〕：与猎狗长期同笼隔网饲养的野兔甲状腺毒血症甲状腺危象死亡㈠、疾病危险因素相关研究

社会心理应激〔三〕安康保险方案辅助研究——前瞻性研究对象：2320位第1次心肌梗死幸存的男性问圈调查：社会隔离、生活事件和个人经历等结果：社会隔离、生活应激事件是心源性猝死明显增高的危险因素㈠、疾病危险因素相关研究

社会心理应激〔四〕猝死与急性的负性生活事件有关：转诊承受抗心律失常的患者中：21%的恶性室性心律失常存在应激生活事件㈠、疾病危险因素相关研究

社会心理应激〔五〕应激→抑郁、焦虑等情绪→疾病进展流行病：患者时点患病率为17%－22%比普通患者2倍↑比一般人群30天内的时点患病率3－4倍↑是患者12月内发生重大心脏事件的最强预测因素独立于心脏疾病的严重程度、左心功能和吸烟㈠、疾病危险因素相关研究

社会心理应激〔六〕前瞻性研究:患者住院时的6个月时死亡率独立的高危因素风险程度≥左室功能低下和史随访18个月，抑郁是患者心源性死亡率重要的预测因子，尤其在室性早搏频率等于或多于10次/小时的患者㈠、疾病危险因素相关研究

个性特征和行为模式〔一〕A型行为：好竞争、敌意和时间紧迫感美国西部协作组研究研究对象:3000多名29－59岁的男性时间：随访＞8年结果：A型者患病率是B型2.2倍㈠、疾病危险因素相关研究

个性特征和行为模式〔二〕研究证实A型行为与冠状动脉造影显示的冠状动脉狭窄程度为：50－70%＞70%

美国国立卫生研究所〔〕：A型行为是独立的危险因素血管数目相关㈠、疾病危险因素相关研究

个性特征和行为模式〔三〕一项荟萃分析总结了18项对照研究心理治疗干预A型行为结果：矫正A型行为的心理治疗可以改善一年随访后冠心病事件，降低死亡率㈠、疾病危险因素相关研究

个性特征和行为模式〔四〕研究认为A型行为者交感神经兴奋过度，副交感神经的拮抗作用相对减弱导致心血管功能紊乱，体内儿茶酚胺、皮质醇与男性中睾丸酮水平升高，中枢神经系统5－水平下降。持续的交感—肾上腺髓质的兴奋，其后果是长期的心跳加快和血压升高，血胆固醇、甘油三脂以及胰岛素对葡萄糖的反响等都增高，造成高血压和冠心病等㈠、疾病危险因素相关研究

个性特征和行为模式〔五〕C型行为模式C型行为不善于表达不良情感过分压抑负性情绪过分抑制、忍让和屈从、抑郁等㈠、疾病危险因素相关研究

个性特征和行为模式〔六〕的等人研究研究对象：追踪13370名1948-1964年毕业的医学生时间：至1978年有200名患高血压、冠心病和癌症，其中癌症患者48名癌症患者共同的心理特征：抑郁、压抑自己的负性情绪不表露等㈠、疾病危险因素相关研究

⒉个性特征和行为模式〔七〕芝加哥大学：等癌症患者的心理特征：具有生活中重要友谊、重要人物、地位或物质丧失的经历严格遵守规矩和过度苛求自己双亲关系不佳，缺乏情感友谊压抑愤怒和其它强烈的情绪，缺乏充分排解情绪的方法缺乏应付有压力的生活能力，在压力面前感到无望、无助㈠、疾病危险因素相关研究

⒉个性特征和行为模式〔八〕安康行为每天坚持吃早饭极少或不在两餐之间进食每天睡眠7－8小时按身高、性别和年龄等保持适当体重不吸烟不饮酒或有节制地少量饮酒规律地参加体育锻炼㈠、疾病危险因素相关研究

⒉个性特征和行为模式〔九〕对象：6928名成人时间：随访5年半结果：安康行为者安康水平较高，病死率↓↓如男性45岁组6~7项安康行为者0~3项安康行为者寿命长11年㈠、疾病危险因素相关研究

⒊应对方式和防御机制(一〕前瞻性研究〔〕：对象：200名安康的大学生时间：随访45年调查：体检、心理、社会和职业适应包括：所有重要的生活事件应激状态下产生病症的类型等㈠、疾病危险因素相关研究

⒊应对方式和防御机制〔二〕结果：心理是随着年龄的增长而逐渐成熟的精神和躯体的安康依赖于良好的适应躯体安康不佳者随后会有精神安康不佳不能适应应激性生活事件者是以后身体安康不佳的一个明显的预测因子㈠、疾病危险因素相关研究

⒊应对方式和防御机制〔三〕心理和身体的安康是严密相联的一般情况下人们都有固定的应对模式。在某种成熟水平，个体在正常情况下使用特定的模式应激情况下，个体使用的应对方式和常态下是不一样的，尤其是遇到严重应激时可能使用其它不适的模式重要的是支持那些处于紧张状态的人，使他们重新使用适应的应对模式㈠、疾病危险因素相关研究

⒋个体和社会可利用的资源〔一〕以色列：一项前瞻性研究对象：10000名男性患者内容：心理问题结果：焦虑情绪的轻重和家庭问题的多寡能预测5年内心绞痛的发病率有配偶和较多社会支持的调查者其心绞痛发病率较低从事办公室工作的妇女危险性是从事其他脑力和或体力劳动的2倍㈠、疾病危险因素相关研究

⒋个体和社会可利用的资源〔二〕研究显示社会支持可以延长乳腺癌、白血病和恶性黑色素瘤患者的生存期㈠、疾病危险因素相关研究

⒌植物神经学习〔一〕神经系统：随意的或躯体性神经系统：骨骼肌运动非随意或自主神经系统：内脏器官活动(1968)的“箭毒鼠〞“箭毒鼠〞的实验推翻了“自主〞神经的概念，植物神经可以局部受意识控制，心理能够影响内脏活动生物反响㈡、中介机制研究〔一〕

(生物学根底研究)：〔1960〕(+)催眠状态双臂注射右臂暗示不受影响左臂无暗示(—)硬结和水疱2周后左右臂交换暗示重复：结果相反㈡、中介机制研究〔二〕

(生物学根底研究)〔1974〕：狼疮敏感的小鼠：环磷酰胺糖水免疫反响普通糖水精神→免疫→神经精神内分泌免疫学神经精神内分泌免疫学

(,)神经末梢：存在于免疫组织中如脾脏、淋巴结、骨髓免疫细胞分泌物：神经内分泌系统和内分泌系统分泌的物质神经内分泌系统：存在免疫系统化学物质。如免疫调节因子：1、2、6、γ、肿瘤坏死因子→下丘脑—垂体轴最活泼神经精神内分泌免疫学

(,)躯体与精神双向联系证据等(1987)：免疫系统的活动随着下丘脑的自律过程和分泌过程而改变，在抗体产生的顶峰，体内免疫系统的活动增加了视下丘腹侧正中核神经细胞激活的比率信息传递＞递质神经肽：传递信息第四节信息医学循环〔一〕躯体变化解释情感行为记忆信念，1999：信息如何通过神经肽和自主神经系统引起躯体变化信息第四节信息医学循环〔二〕&(1986)哮喘患者:一半:恶化物→恶化一半:支扩剂→发作少信念引起或阻止躯体的反响患者和医师对治疗的信念是治疗成功影响因素在治疗上与患者分享信念、帮助患者选择他们信任的治疗。标准治疗？第四节信息医学循环〔三〕抚慰剂反响：，1993抚慰反响疗效30%+医生期待好的结果→疗效70%→双盲对照研究→消除共同影响信念和期待→躯体的改变第四节信息医学循环〔四〕了解“信念系统〞信任医生→医生的建议→疗效↑推荐患者更强烈的相信的治疗→疗效↑1988:200名躯体病症→诊断→2周→64%好转；不诊断→39%好转

患者积极参与治疗相信治疗疗效↑良好的医患关系→心理社会需求→影响患者的生物因素评估抚慰剂反响的方法〔一〕和患者建立和睦的关系和信任患者：这是一种根底，使治疗者能够推荐一种激发患者疗效的治疗方案推荐一种患者信任的治疗这将提高疗效也使患者更加满意推荐一种选定的治疗不管你选择何种治疗，只要你研究和了解后认为是有帮助的，都要用言语和非言语的暗示向患者传递这种信心评估抚慰剂反响的方法〔二〕通过积极说明来提高患者对治疗的期望：在治疗方案取得患者同意的情况下，不要以危险因素和并发症可能导致不良后果来完毕，而是以积极说明技术人员的好处和技术来完毕推荐的治疗要给患者一种能抑制疾病的感觉：如果患者认为使用这种治疗有助于疾病的康复，可以提高疗效第五节心身疾病〔一〕慢性躯体主诉困扰→医疗体系不能识别或确定心身疾病一组与精神紧张相关的疾病，具有器质性病变的表现或确定的病理生理过程，心理社会因素在疾病的发生、开展、治疗和预后中有相对重要的作用心身医学：知道患者是什么类型的人比知道患者患的是什么病更重要第五节心身疾病〔二〕

存在某种医学情况心理因素以以下方式之一对疾病产生不良影响：心理因素影响疾病的进展，加剧或延缓康复，从而与病程有关心理因素干扰治疗心理因素对个体构成额外的安康风险与应激有关的躯体反响触发或加重躯体疾病第五节心身疾病〔三〕：七大经典心身疾病循环系统高血压、冠心病、心律失常消化系统消化性溃疡、神经性呕吐、溃疡性结肠炎、神经性厌食、消化不良、肠易激综合症内分泌系统相关疾病甲亢、糖尿病、肥胖症；呼吸系统疾病哮喘、过度换气综合症、神经性咳嗽第五节心身疾病〔四〕神经系统肌紧张性头痛、偏头痛泌尿生殖系统遗尿、阳痿、性冷淡、月经紊乱经前综合症、更年期综合症；皮肤瘙痒症、变应性皮炎、银痟病、斑秃、荨麻疹免疫系统雷诺病、类风湿关节炎、纤维性肌痛其他慢性疲劳综合症、躯体化障碍第六节

生物－社会－心理医学的实践一、患者独特的个人经历教育水平行为方式文化传统安康信念体系二、全科医疗效劳综合性持续性协调性预防性个性化生物－心理－社会模式三、应激的普遍性应激贯穿生命周期患者的临床病症 处理“困难〞的能力↓疾病过程应激始终伴随生物功能障碍←→应激反响应激影响疾病的病程和转归处理应激四、医生的积极作用处理“可变因素〞及其影响社会能力〔)：人际相互关系中一个人改变另一个人的信念、态度或行为的能力心理治疗的核心：改变一个人的信念、态度或行为医师最主要的五种社会能力执法参照专业强制回报医师社会功能1、回报能力提供象征性或物质性报答的能力。社会已经赋予医生权威治疗某种类型患者的行为处方缓解患者的病症支配患者需求的许多资源“安康清单〞和证书有效的回报给患者2、强制能力医生有权利强制患者要有良好的行为习惯并使患者顺从多种形式：负性结果对患者产生的不利影响。如患者不顺从医疗生活规那么或饮食 住院/其它更严重的疾病3、专业能力患者视医师是知识主体的拥有者患者经常直接从医师那里承受医学及相关知识并付诸实践包括：专业知识人类躯体精神社会相互作用专业知识4、参照能力患者规律地、经常性地应用医患关系，作为证实和支持他们自我感觉的手段医师为患者效劳通过咨询提供患者知识“我的医师说〞5、执法能力政府赋予医生指导其他社会成员活动的能力如确诊后，医生可：

患者应该咨询医生并承受合法指导阻止某人驾驶 允许休息或改行 住入精神病医院医生的积极作用多数医生没意识到：自己对患者思想和行为影响的巨大能力随意的、无意识的言行对患者所造成的危害随处可见有意识地、巧妙地和恰当地运用：可使感到有力的支持改变自我认识和选择促进疾病的康复!患者五、心理治疗的要素

——倾听和帮助患者心理治疗五要素：期待承受帮助参与治疗关系获得外界的认同鼓励改变的体验反复检验实践的时机五、心理治疗的要素

——倾听和帮助患者医师其社会能力使其具备了：心理治疗的根底和优势患者抑制困境的社会资源作为一个倾听者给患者支持偶尔给予评述患者通过解决问题努力自我实现改变自己状况六、跨越诊断的局限诊断过程的“全或无〞调整行为模式的医学处理应激：暂时功能紊乱疾病中伴随的应激健康心理生物社会七、通用的技术和〔1986〕B()在生活中遭遇了什么事情？→患者就诊的症结A()对此你有什么觉受？/你的情绪怎样？→让患者诉说现在的情感状态T()什么状况使你最烦恼？→帮助医师和患者注意其状况的主观含义H()你如何处理那件最烦恼的事？→评价其功能状况E()那确实是一件很麻烦的事情。→观察和评估患者的反响是否合理七、通用的技术生物+心理+社会问题：巧妙结合全科模式的实践评估+治疗：实用和高效的形式相结合社会支持：支持性心理治疗15分钟内：有利于在有限时间内处理大量患者缔结良好的医患关系获得焦虑、抑郁等证据八、治疗性会谈的其他形式一、给予忠告提供可选择的指南：更有效使患者了解：

医生：支持＋讨论未来的情况情绪反响：明显而积极的改变集中在处理问题的过程，而不是内容患者有能力：评价过去和现在选择未来自身资源八、治疗性会谈的其他形式二、区别思维、感情和行为改变思维促使情绪的改变八、治疗性会谈的其他形式三、假定有各种选择世界的主观象征选择的局限≠客观世界积极暗示选择的多样新的主观象征局限好的心态应对各种可能新方式审视自己的世界包括个人了解自己的选择八、治疗性会谈的其他形式应付困境时4种有益选择重新解读它接受它改变它离开它环境变化一种机会学习需要的课程/发展基本技巧的机会再构建九、处理困难的患者必须成认的事实：每个人都试图以他们认为此时可能的方法拼命使他们的需要得到满足，因为他们很少体验成功，因而变得更易受挫折和更困难处理困难病人类型依赖者拒绝者贪婪者自毁者九、处理困难的患者接诊时间＜15m→消极情绪综合医学+社会心理问题评定没遗弃利用时间+不良情绪↓第二周复诊确认医师认真听+适当反应九、处理困难的患者一、疑病患者过分关注每个病症可能引起疾病或想象疾病的焦虑。(1993)：信念：“好的安康=无病症〞躯体症状焦虑、抑郁规律性访谈（隔周→延长）躯体症状数量和强度↔紧张、焦虑水平相关联BATHE九、处理困难的患者二、慢性病患者主诉多疑病症：过度关心安康策略成认他们的痛苦认识到试图缓解的困难同情九、处理困难的患者三、抑郁症患者抑郁症患者未被诊断和治疗长期持续的症状15mBATHE生活质量↓自杀↑确断其他情绪障碍药或其它治疗其他根本规那么：和〔1993〕对你不能控制的事件不承担责任保重你自己，否那么你不能照顾其他人无论从患者何处入手开场诊治，都需意识到生物医学问题相关的社会心理评估是极为重要的第七节心身治疗〔一〕解除压抑松弛和冥想社会支持恢复控制感目的精神第七节心身治疗〔二〕一、解除压抑&,1993：19世纪初内心烦恼谈话或记录免疫力↑身体健康↑第七节心身治疗〔三〕一、解除压抑等(1999)：入组对象：107名哮喘和风湿性关节炎患者方法：20天X3d结果：第七节心身治疗〔四〕测谎仪的原理测谎仪ANS各项参数心率、血压、呼吸频率和皮肤传导性

照实回答说谎各项参数↓各项参数↑第七节心身治疗〔五〕压抑致病机制ANS慢性低级程度的应激HPA失调长期压抑思想、情感和行为皮质醇↑免疫↓抵抗力↓第七节心身治疗〔六〕记录解除压抑潜意识曝露到意识重新评估应激生活事件记录重大应激生活事件解除ANS和HPA慢性低级程度的应激免疫功能↑躯体症状改善第七节心身治疗〔七〕向患者推荐的记录内容和要求写下你生活中最令人烦恼和忧虑的经历——这些事情对你影响很大而没有与别人细谈过。首先，详细描述这件事情——你能回忆起来的情况、周围环境和感觉然后，描述一下你对这件事情的最深感觉，在你的写作中允许情感自由地发挥，描述一下当时和现在的感觉第七节心身治疗〔八〕持续不断的写，不要担忧语法、句子构造；如果遇到阻力，重复你所写过的考虑一下你是如何成熟的或者从这件事情中你得到了什么启发每天写20分钟，至少4天，你可以写下不同的创伤或者反映同一创伤如果觉得写下来有帮助，养成写日记的习惯第七节心身治疗〔九〕二、松弛和冥想60%就诊者与应激有关&〔1993〕：应激ANS+HPA免疫系统↓健康↓第七节心身治疗〔十〕冥想在清醒的状态下一种消除杂乱思维，偏见和突发想法的训练，这种训练不是什么都不想，而是去思考如何解决某一因素或对象和(1989)：冥想儿茶酚胺↓边缘系统免疫活动↓第七节心身治疗〔十一〕放松技巧呼吸锻炼冥想逐步肌肉放松()自体的训练有氧训练瑜珈、太极、气功第七节心身治疗〔十二〕适应症：紧张性头痛焦虑牛皮癣高血压老年患者心肌缺血和心功能的耐受性认知功能药物治疗第七节心身治疗〔十三〕三、社会支持等〔1997〕：关在笼子内的老鼠：可的松50%↑

冠心病患者：家人的关心和支持率↓乳腺癌、恶性黑色素瘤、白血病→延长寿命第七节心身治疗〔十四〕四、恢复控制感急性、突然的失控→焦虑长期失控→孤立无援等〔1987〕噪声→缺乏控制→无助、紧张、压力、焦虑和抑郁交感神经、↑→↑帮助患者做一些方案→控制→安康第七节心身治疗〔十五〕五、目的慢性病“患者〞角色遮盖其他角色“工作满意〞：鼓励患者参加各种活动第七节心身治疗〔十六〕六、精神安康的关键因素：信念、信心和希望帮助减轻压力和焦虑

〔1994〕：94%人：精神安康和躯体安康一样重要77%人：认为医生应该考虑患者的精神需求第八节就诊者的心身治疗〔一〕一、心理治疗二、催眠三、引导意象四、生物反响第八节就诊者的心身治疗〔二〕一、心理治疗家庭训练的基石二、催眠不是睡觉，而是让集中的意识处于一种放松状态，消除每日的想法和重要的判断引起的干扰。在这种状态中，大脑容易承受暗示产生躯体反响第八节就诊者的心身治疗〔三〕催眠期间的三个要素吸引、别离和暗示性：眼睛作用：拇指置于患者前额易催眠者：年轻者良好想象力对医师信任第八节就诊者的心身治疗〔四〕不适宜催眠者：多疑注意力维持差受精神活性物质和药物影响的人缺乏信任的人注意力缺陷严重抑郁器质性脑病第八节就诊者的心身治疗〔五〕适用症皮肤病、疼痛、自身免疫缺乏、失眠、哮喘、焦虑、胃肠功能紊乱如肠道激惹综合症、降低化学治疗的副作用、准备手术、改变行为、提高运动成绩第八节就诊者的心身治疗〔六〕三、引导意象图象进入大脑的过程，能同无自觉意识的生理过程相互交流

等〔1995〕：：视觉想象=眼睛

想象→感觉皮层→皮层↔边缘系统→情绪→、→生理反响第八节就诊者的心身治疗〔七〕治疗类型精神复述〔心理演练〕意象〔意念〕治疗诊断或评估意象第八节就诊者的心身治疗〔八〕精神复述〔心理演练〕用图象来产生干扰、别离和放松，使患者更能耐受，降低不安和疼痛主要用来帮助可能引起患者焦虑或压力的情况。如外科手术第八节就诊者的心身治疗〔九〕意象〔意念〕治疗图象能直接或间接影响躯体生理活动的假设为根底压力↓→化疗相关恶心、呕吐↓缓解疼痛癌症患者的免疫力第八节就诊者的心身治疗〔十〕诊断或评估意象和一个有经历的引导者一起工作，他将帮助患者暴露图象，进而可以提供有关安康、生活方式和躯体病症的意义和见解创伤后应急障碍想象是“创伤记忆〞和“意识思维〞的桥梁第八节就诊者的心身治疗〔十一〕生物反响：在有意控制下可以产生所有的自发反响患者、治疗师和监控装置

适应症：雷诺病、紧张性尿潴留、哮喘、焦虑、头痛、高血压、肠道激惹综合症、慢性疼痛综合症、药物和酒精依赖、癫痫、绝经期血管舒缩综合症、注意力缺陷多动综合症、化疗相关的恶心呕吐第九节

社会心理问题

在临床实际中的应用一、心理社会资料的收集〔一〕年龄、性别、和性别取向宗教、民族和文化群体家庭构成、构造和功能工作或学习状况社会支持网和亲密朋友经济来源，包括安康保险状况一、心理社会资料的收集〔二〕重大缺陷、损伤和疾病的个人、家庭史心理状况身体环境，包括住房和环境危害近期的应激和变化个性防御类型精神状况一、心理社会资料的收集〔二〕收集