下肢深静脉血栓的预防与护理

下肢深静脉血栓的预防与护理下肢深静脉血栓形成〔DVT〕是临床上常见的疾病，发病率呈逐年上升的趋势，主要发生在外科手术术中和术后的病人。发病因素包括肥胖、静脉血栓史、静脉曲张、凝血机制异常、糖尿病、口服避孕药、外伤、分娩等。DVT临床主要表现为下肢疼痛、肿胀、浅表静脉扩张、皮肤温度增高和低热，重者可发生股青肿，血栓脱落进入肺部可引起严重的并发症肺堵塞〔PE〕。

2深静脉血栓形成(DVT)是常见的周围血管疾病,其发病率约占周围血管疾病的40%,且呈逐年上升的趋势"全身主干静脉均可发病,尤其多见于下肢"北美周围血管疾病死亡病人尸检中,发现72%有DVT,因此护理人员应重视DVT的预防和护理,降低DVT病人的病死率.3高危人群高危人群如果没有预防措施,患小腿DVT的时机为40%~80%髋部骨折及术后下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的原发下肢血管疾病高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史4深静脉血栓形成的主要因素

静脉血流滞缓静脉壁的损伤血液高凝状态其它因素5?千金备急要方?中说：“久劳、热气盛、为湿热所折，气结筋中〞。“气血淤滞那么痛，脉道阻塞那么肿，久淤而生热。〞?血证论?那么认为“淤血流注，四肢疼痛肿胀，宜化去淤血，消利肿胀。〞又说：“有淤血肿痛者，宜消淤血〞，“淤血消散，那么痛肿自除。〞这说明中医学对深静脉血栓形成的临床表现有详细的了解。6静脉血流滞缓手术过程中的长时间仰卧，肢体制动或偏瘫卧床，或长途乘车，或长久的下蹲位等。均可引起静脉血流滞缓，一直被认为是引起DVT的因素。全麻、感染或其他增加下肢静脉容量和减少静脉血流的因素都可引起静脉血流滞缓，血栓即可在静脉瓣膜尖部和肌肉静脉窦内形成，如果再伴随其他引起血栓形成的因素(内膜损伤或高凝状态)血栓就会开展。

另外，解剖因素也是下肢深静脉血栓形成的重要原因。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨岬之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，使左髂静脉回流受阻，还可形成静脉腔内粘连。7由于静脉血流滞缓，血液淤滞于静脉内，导致组织缺氧，淤滞的血小板促进凝血酶的产生和释放。积累的凝血酶损伤血管壁内膜，导致5一羟色胺和组胺的释放。其结果是基底膜暴露，内弹力板断裂，导致血小板沉着及凝血因子的活化，进而血栓形成。

8静脉壁的损伤(1)化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均不同程度地刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。(2)机械性损伤：静脉局部挫伤，撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。9〔3〕感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。10血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的根本因素之一。各种大型手术是引起血液高凝状态的最常见原因。术中或术后因组织损伤引起血小板凝聚能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，癌细胞破坏组织的同时常释放许多物质，如胶蛋白和凝血活素等。11其它因素资料说明，术后深静脉血栓的形成一般与手术种类、创伤程度、手术时间及术后卧床时间有密切关系12类型周围型：小腿中央型：髂骨混合型：周围型向近心侧开展、中央型向远心侧开展13低危组病人：年龄小于40岁，在全麻下腹部或胸部手术时间在30min之内。这些病人发生DVT的时机小于10％，其近心侧的DVT，时机小于1％，致命性肺动脉栓塞的时机小于0．01％。

14中危组病人：年龄大于40岁，在全麻下手术超过30min，还有以下几种因素，包括恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰竭。在没有预防措施的中危组病人中患小腿DVT的时机为10％～40％，下肢近心侧患DVT的时机为2％～10％，致命性肺动脉栓塞的时机为0．1％～0．7％。

15高危组病人：有DVT或肺动脉栓塞病史，有严重外伤史，因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手术，下肢(特别是髋关节)大手术都属高危组。如果没有预防措施，这些病人患小腿DVT的时机为40％～80％，下肢近心侧DVT的时机为10％～20％，致命性肺动脉栓塞的时机为1％～5％。

16治疗手术治疗静脉切开取栓药物治疗静脉溶栓加抗凝治疗介入治疗导管直接向凝块内滴注药物溶栓及保存导管内溶栓治疗下腔静脉滤器置放中医中药17预防戒烟,控制原发疾病偏瘫患者防止患侧输液尽量防止下肢输液尽量防止静脉注射对血管有刺激性的药物防止在同一静脉进展屡次穿刺穿刺部位如出现炎症反响立即重新建立静脉通道尽量减少扎止血带的时间推广普及留置套管针高危人群术后常规抗凝治疗尽量防止术后无指征应用止血药18加强评估，做好高危人群宣教抬高低肢，早期活动，促进静脉血液回流对大手术后的病人，应抬高低肢20°—30°，下肢远端高于近端，尽量防止膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。对高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活动量。鼓励病人早期下床活动，术后24h就应开场做下肢抬高训练。不能下床者，应鼓励并催促病人在床上主动做足屈伸运动，。不能活动者，由护士或家属被动按摩下肢腿部比目鱼肌和排肠肌。

19机械预防可采用气动压迫或使用分级压力袜等。气动压迫是对套在肢体末端的袖套充气和放气来促进血液流动和深静脉回流至心脏。分级压力袜是通过外部压力作用于静脉管壁，来增加血液流速和促进血液回流，它能提供不同程度的外部压力。许多学者认为，联合应用分级弹力袜和低分子量肝素的效果最正确。

20护理心理护理常规护理患肢护理注意出血倾向特殊护理中药用药护理溶栓的护理21抗凝的护理恢复期护理22心理护理精神紧张、有恐惧心理患者的护理：俗话说：“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒〞。要主动关心患者病情变化，使其消除思想压力，树立战胜疾病的信心。忧郁型患者的护理：护士反复进展开导抚慰，说明忧那么气郁，思那么气结，而人体以气机调畅为贵，气行那么血行，气机郁结，那么易致瘀血阻滞，脉络不通，不利治疗。

23烦躁易怒型患者的护理：护士要给予耐心说服和抚慰，向其讲解怒而伤肝，而肝主疏泄，肝郁气结，那么气血运行不畅，同样可以导致瘀血阻滞，脉络不通而加重病情的道理，使其配合治疗。24常规护理密切观察患肢周径及颜色的变化：如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻;颜色加深，温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处置。抬高患肢，早期活动戒烟酒积极治疗高血压、糖尿病、动脉硬化等原发病保持大便通畅，防止屏气用力。25防止碰撞伤肢：在护理过程中嘱患者注意平安，严防再次碰撞伤。预防并发症：高热患者应加强口腔护理，粘膜溃疡者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石腊油，保持皮肤清洁，经常更换体位，防止褥疮发生。饮食护理：应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂、低胆固醇富含纤维素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。26患肢护理室温保持在25摄氏度左右注意患肢保暖患肢制动,不得按摩或做剧烈运动正确使用弹力绷带每日定时比照双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足动脉搏动情况测量双下肢同一平面的周长并记录静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢20°—30°，以利静脉回流，减轻水肿。

27注意出血倾向监测病人血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、大便常规和便潜血试验皮肤及黏膜有无出血、有无肉眼血尿、粪便或咯痰是否带血女性病人有无阴道出血观察病人有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断是否有颅内出血静脉穿刺点有无渗血或出血28特殊护理下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时假设发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外，还应及时将情况通知医生。下肢静脉血栓患者多发生于术后、产后及长期卧床、体质较差的患者。在护理中要注意患者大便不可过干，病情严重的患者不要过早下床活动，严格制止局部推拿、按摩。29在血栓行成1～2周及溶栓治疗过程中应卧床休息，采取床头床尾抬高15～25°的体位，这样可以控制血液流速，有防止脱落栓子上行的作用。放置下腔静脉滤器是预防栓子脱落上行造成重要脏器栓塞的一个很好的方法。30中药用药护理

急性期下肢静脉血栓患者，按照祖国医学的辨证原那么应属于湿热下注、血脉瘀阻。中药用药采用活血化瘀、通脉祛湿。由于药性较苦寒，所以服药时告诫病人，服药后可能有轻度恶心或轻度腹痛、小便次数增多等现象，这些都属于药理作用，不影响用药，假设为颗粒冲剂，应详细告诉病人冲药的方法。对确有胃肠不适者应将中药放在饭后半小时服用。31溶栓的护理流质无渣饮食不刷牙制止活动、患肢抬高制动，防止栓子脱落。观察全身新老穿刺点并给予加压包扎。用药后每2h观察患肤色泽、温度、感觉和脉搏强度。注意有无消肿起皱，每日定时用皮尺准确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者立即报告医生32如出现片状红斑者应即停药，急查凝血酶原时间和出凝血时间，并隔日检查凝血酶原时间，每周监测纤