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文档简介

冠心病运动处方动脉粥样硬化血栓形成:全球性重负11.TheWorldHealthReport2001.Geneva:WHO;2001.死亡率(%)*包括心血管疾病和脑血管疾病32%24%19%14%12%5%05101520253035动脉粥样血栓形成*肿瘤感染性疾病肺脏疾病暴力、车祸AIDS2021/4/272中国男性的前五位死亡原因GuD.F,NewEnglJMed2005,353:1124-34374.1319.1310.554.050.5050100150200250300350400肿瘤心脏病脑卒中车祸感染性疾病Mortalityper100,000Person-years从年龄>40岁有代表性的169,871中国居民中抽样得出2021/4/273中国女性的前五位死亡原因GuD.F,NewEnglJMed2005,353:1124-34268.5242.3214.145.935.3050100150200250300脑卒中肺炎、流感Mortalityper100,000Person-years肿瘤心脏病感染性疾病从年龄>40岁有代表性的169,871中国居民中抽样得出2021/4/274国人血管性死亡的前五位原因GuD.F,NewEnglJMed2005,353:1124-34310.5152.693.313.16.1242.3120.676.415.713.2050100150200250300350脑卒中肺心病冠心病心力衰竭风心病Mortalityper100,000Person-years男性女性从年龄>40岁有代表性的169,871中国居民中抽样得出2021/4/275我国中青年男性冠心病死亡增加最显著

中国缺血性心脏病死亡,1987-1997(卫生部)24681012148792971015202530354087929730507090110130879297100150200250300350400450879297城市,男性农村,女性城市,女性农村,男性35-44y45-54y55-64y65-74y2021/4/276从1984年到1999年北京冠心病死亡增加的状况---------------------------------------------------------------------------------男性女性年龄

35-4445-5455-6465-74

35-4445-5455-6465-74

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------人口(X103)1984522581322179551537305191199914029005074101250884558413死亡数1984321823686737882034311999215496852195202034061433死亡率(1/100000)1984631114376116662261999155516847602373347%增长粗率154%76%47%27%040%10%54%校正后111%49%23%16%040%20%20%---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CirculationJCritchley,JLiuDZhao2004110:1236-12442021/4/2771984到1999年北京冠心病死亡率变化增加了1608例死亡

胆固醇77%

糖尿病19%BMI

4%

吸烟1%

治疗改善减少的死亡AMI治疗 41%二级预防 20%心衰 10%心绞痛:CABG&PTCA2%降压治疗

24%

20001984治疗改善减少了642例死亡

CirculationJCritchley,JLiuDZhao2004110:1236-1244危险因素恶化2021/4/278中国心血管疾病的负担:DALYMurray&Lopez.Lancet1997;349:134719902020疾病DALY(%)疾病DALY(%)神经精神疾病车祸、外伤心血管疾病呼吸系统疾病恶性肿瘤14.212.911.010.78.7恶性肿瘤心血管疾病呼吸系统疾病神经精神疾病车祸、外伤18.716.316.315.613.62021/4/2792002年中国城乡居民健康营养调查高血压1.6亿高脂血症1.6亿吸烟3.1亿肥胖超重2.7亿糖尿病2300万冠心病脑卒中2021/4/2710中国医疗保健支出的迅速增长(1978-2001)Source:HealthStatisticYearbook,200301234561978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002050100150200250300350400450元医疗保健支出占GDP的人均医疗保健支出年%预计到2020年中国的医疗保健支出将占GDP的20%~30%2021/4/2711心血管疾病流行的严峻形式心血管疾病预防循证转变心血管疾病防治模式冠心病运动处方原则2021/4/2712TIA心绞痛脑卒中心肌梗死外周动脉疾病:

间歇跛行

疼痛

坏疽坏死动脉粥样硬化血栓形成:全身性疾病2021/4/2713

上游:危险因素(吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合征)

稳定性动脉粥样硬化疾病稳定性动脉粥样硬化斑块

不稳定性动脉粥样硬化疾病不稳定性粥样硬化斑块 血栓形成动脉粥样硬化血栓形成的发展下游:事件/死亡心力衰竭2021/4/2714不稳定心绞痛心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血间歇性跛行心血管死亡ACS危险因素动脉粥样硬化血栓形成MI=MyocardialinfarctionACS=Acutecoronarysyndromes

CV=CardiovascularAdaptedfromLibbyP.Circulation2001;104:365–372动脉粥样硬化稳定心绞痛/间歇性跛行动脉粥样硬化血栓形成的发展高血压糖尿病吸烟…2021/4/2715动脉粥样硬化血栓形成可防可控!!!90%的心肌梗死可被传统因素预测---血脂异常 ---腹型肥胖---吸烟 ---缺乏运动---糖尿病 ---饮食缺少蔬菜水果---高血压 ---紧张 坚持少量饮酒InterheartStudy2021/4/2716动脉粥样硬化血栓形成可防可控!!!10个心肌梗死,9个可被预测6个心肌梗死,5个可被预防InterheartStudy美国近30年来人均寿命延长6年,3.9年归因于心血病的有效预防2021/4/2717心血管疾病预防循证寻找什么证据?预后终点有预防作用能改善预后安全成本效益替代终点阻断疾病发生发展的生物学过程IMT、IVUS、左室重构有效药物有效剂量2021/4/2718评价动脉粥样硬化负荷的工具颈动脉IMT踝臂指数(ABI):下肢动脉疾病CT(EBT或多层CT):冠状动脉钙化积分或体积颈动脉MRI扫描血管内超声(IVUS):有创方法2021/4/2719其他可评价心血管危险的方法心脏超声:左室质量/收缩功能(EF)/舒张功能脉搏波速度(PWV)肱动脉反应性测量(BART)2021/4/2720第七步:CHD风险Framingham危险评分:男性第一步:年龄 Years Points 20-34 -9 35-39 -4 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13第二步:总胆固醇

TC Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat

(mg/dL) Age20-39 Age40-49 Age50-59 Age60-69 Age70-79

<160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1

³280 11 8 5 3 1 HDL-C

(mg/dL) Points

³60 -1 50-59 0 40-49 1 <40 2第三步:HDL-C SystolicBP Points Points

(mmHg) ifUntreated ifTreated

<120 0 0 120-129 0 1 130-139 1 2 140-159 1 2

³160 2 3第四步:收缩压第五步:吸烟 Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat

Age20-39 Age40-49 Age50-59 Age60-69 Age70-79Nonsmoker 0 0 0 0 0Smoker 8 5 3 1 1年龄

总胆固醇 HDL-C 说缩压 吸烟 总分

第六步:评分

总分 10年风险 分值 10年风险

<0 <1% 11 8% 0 1% 12 10% 1 1% 13 12% 2 1% 14 16% 3 1% 15 20% 4 1% 16 25% 5 2% ³17 ³30% 6 2% 7 3% 8 4% 9 5% 10 6%©2001,ProfessionalPostgraduateServices®2021/4/2721第七步:CHD风险Framingham危险评分:女性第一步:年龄第二步:总胆固醇第三步:HDL-C第四步:收缩压第五步:吸烟第六步:评分©2001,ProfessionalPostgraduateServices®

分值 20-34 -7 35-39 -3 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 12 70-74 14 75-79 16

收缩压 Points Points

(mmHg) ifUntreated ifTreated

<120 0 0 120-129 1 3 130-139 2 4 140-159 3 5

³160 4 6年龄

总胆固醇 HDL-C 说缩压 吸烟 总分

TC Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat

(mg/dL) Age20-39 Age40-49 Age50-59 Age60-69 Age70-79

<160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 1 200-239 8 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2

³280 13 10 7 4 2

总分 10年风险 分值 10年风险

<9 <1% 20 11% 9 1% 21 14% 10 1% 22 17% 11 1% 23 22% 12 1% 24 27% 13 2% ³25 ³30% 14 2% 15 3% 16 4% 17 5% 18 6% 19 8% HDL-C

(mg/dL) Points

³60 -1 50-59 0 40-49 1 <40 2 Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat

Age20-39 Age40-49 Age50-59 Age60-69 Age70-79Nonsmoker 0 0 0 0 0Smoker 9 7 4 2 12021/4/2722预测国人10年缺血性心脏病风险的工具2021/4/2723NCEPATPIII:冠心病的等危症糖尿病ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.2001;285:2486.动脉粥样硬化性疾病外周动脉疾病腹主动脉瘤症状性颈动脉疾病10年CAD的风险>20%2021/4/2724心血管疾病预防循证1.治疗性生活方式改变

戒烟、有氧运动、合理饮食

2.使用有证据有预防作用能改善预后的药物-抗高血压药物他汀革命防栓抗栓拮抗神经—内分泌系统交感神经:阻制剂

RAS: ACEI、ARB、抗醛固酮2021/4/2725心血管疾病流行的严峻形式心血管疾病预防循证转变心血管疾病防治模式2021/4/2726心血管疾病防治模式转变1.下游干预 上游预防

(PTCA/CABG)(从源头治理/从青少年抓起)2.经验医学 循证医学3.危险因素

单一干预

综合控制

单科单兵作战

多学科联防

4.大医院为中心 社区为中心2021/4/2727构筑心血管疾病全面防线

1.防危险因素2.防发病多重危险因素控制

3.防事件稳定斑块/抗栓

4.防后果胸痛中心/绿色通道

5.防复发二级预防

6.防心力衰竭2021/4/2728第一条防线防危险因素心血管疾病的预防从青少年抓起2021/4/2729多重危险因素控制(代谢综合征)ChangeourpracticeTaketheactionFollowtheGuidelinesMakethelink!

心脏病学会/糖尿病学会专科医生——社区GP

FilltheGAP:Trials—Guidelines—PracticeMaketheGoal第二条防线:防发病(一级预防)2021/4/2730第三条防线:防事件稳定斑块:早期应用“他汀”

降脂以外的作用?(PROVEIT)

强化抗栓:联合使用不同机制的抗血小板药

物—长期使用(CURE、CURE-PCI)

TXA2/ADP/GPⅡb/Ⅲa受体 新的研究方向/新的医疗实践

低分子量肝素

ARIXTRA(fondaparinux钠)“ 戊糖”2021/4/2731第四条防线:防后果病人---有胸痛上医院院外---早识别,早复苏,早除颤,早转送院内---胸痛中心,绿色通道 ECG 10分钟 NEEDLE 30分钟 BALLON 90分钟DOOR2021/4/2732第五条防线:防复发—二级预防改变生活方式使用有证据药物关注焦虑,抑郁(“双心”门诊)重视康复系统随访,管理社区互动疾病的系统管理患者的综合服务2

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