ICD猝死预防在中方全

ICD猝死预防在中方全死亡原因分析（美国）NationalVitalStatisticsReport.2001;49;11.MMWR.2002;51:123-126.心脏性猝死(SCA)0%5%10%15%20%25%败血病肾炎阿尔海默茨病肺炎糖尿病以外事故慢性低通气肺疾病脑血管疾病其他心脏病所有的肿瘤心脏性猝死是主要死因，仅次于所有肿瘤死亡总和心血管病死亡率趋势:美国:1979-2003*HeartDiseaseandStrokeStatistics—2006Update.CDC/NCHS.*Preliminary.AHA.0心脏性猝死趋势虽然经年龄较正，心血管病死亡率已经下降；但是心脏性猝死的死亡率并没有下降。超过60%的冠心病死亡归咎于心脏性猝死GorayaTY,etal.AmJEpidemiol.2003;157:763-770.CentersforDiseaseControl.1999.MMWRMorbMortalWklyRep2002;57:123-126

每年450，000例每天1200例每小时50例每80秒1例

大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3

EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美国SCA的发病情况在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA的统计情况地区发病人数生存率全球3,000,0002<1%2美国450,0003~5%2欧洲400,0004<5%4心脏性猝死（中国）特点：

相对少、绝对多、更难复苏每年发生SCA约54万（美国约45万）院外复苏不普及2007年ICD植入不足700例（美国约20万）ICD一级预防寥寥无几1:国家十五攻关项目数据尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.TheeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES].AmJCardiol.1997;78:902.1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分钟减少成功机会7-10%%

Success*Non-linear

早期除颤–成功救治的关键

除颤时间每延误1分钟，救治成功率减少10%

40%SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下1

80%SCA发生在家里1

院外SCA的存活率仅5%2,3（美国）SCA存活率统计

即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.SCD预防长期抗心律失常治疗???植入心脏转复除颤器(ICD)VT/VF--SCDICD心脏性猝死的预防二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防亡羊补牢，为时不晚ICD心脏性猝死二级预防的价值80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一级预防二级Com二级预防心脏性猝死二级预防CASHCIDSAVID与心脏骤停有关的试验1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.2KuckK.Circ.2000;102:748-54.3ConnollyS.Circ.2000;101:1297-1302.12331%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx二级预防结果3Years3Years3YearsICD与抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较MyerburgRJ,etal.Circulation.1998.97:1514-1521.ICD对SCA二级预防虽然价值大但绝对数少MADIT

I,MUSTTAVID,CASH,CIDSSCD-HeFT,MADITII

心脏骤停复苏者，此由非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速引起

伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定.

晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤.

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ACC/AHA/HRS

2008

心律失常器械治疗指南

ICD

一类适应征（二级预防）不只是防患于未然ICD心脏性猝死一级预防的价值院外存活率<1%如何救治>99%的患者?SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二级预防一级预防80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I二级一级预防Com心脏性猝死一级预防MADIT

MUSTT

MADIT-II与心梗后高危患者有关的试验MADIT

Multicenter

AutomaticDefibrillatorImplantationTrialMADIT是在心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验1991年-1996年与常规药物治疗相比，ＩＣＤ是否能使可能有危及生命的室性心律失常冠心病患者的死亡率显著降低。试验的终点是所有原因的死亡

MADIT

进入MADIT的患者的入选标准①心肌梗塞后３星期以上②有证实的非持续性室速③左室ＥＦ≤３５％④心功能Ｉ～Ⅲ级（ＮＹＨＡ）⑤尽管用普鲁卡因胺，仍可诱发出持续性室性快速心律失常。

MADITICD治疗组95例,药物组101例平均随访时间32个月。两组患者心功能、非持续性室速的心搏数目、以及可诱发的持续性单形室速等方面，均无统计学意义的差别。药物组的药物选择，由医生自行决定。所用药物包括胺碘酮（80％），β阻滞剂，Ⅰ类抗心律失常药物和索他洛尔。

MADIT结果

１.ICD治疗组没有因植入操作或与ICD器械有关的死亡;２.ICD治疗组与习用药物治疗组相比，总死亡率降低了54％。

MUSTTMulticenterUnSustainedTachycardiaTrial1993-1999冠心病EF<无症状的非持续性VT

(>3beats,<30sec,rate>100bpm)电生理检查诱发VT加拿大美国85MUSTT试验假设EP指导的抗心律失常药物治疗可降低下列患者的心律失常性死亡或心脏骤停的危险性:BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT试验终点一级终点:心律失常死亡或心脏骤停二级终点:总死亡率心性死亡率自发性持续性VTBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT试验模式EPS

N=2202评价和治疗缺血未诱发出持续性VTN=1435(65%)诱发出持续性VTN=767(35%)登记随机N=704(92%)拒绝随机

N=63(8%)CAD,NSVT,EF<BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT试验随机患者随访

结果5年死亡率NoEP-Guided

AARxEP-GuidedRx

TotalEP-GuidedRx

ICDEP-GuidedRx

NoICD%Patients48%42%24%55%32%25%9%37%BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT试验结论对于EF<.40,无症状的NSVT，EP可诱发

VT的患者,ICD治疗可明显降低猝死率和总死亡率

EP指导的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MADIT-II试验Multicenter

AutomaticDefibrillatorImplantationTrial-II1998年1月-2001年11月美国71个医学中心，欧洲5个医学中心参加试验目的为观察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全的患者的总死亡率。美国、欧州MADIT-II入选病人1200例。入选标准：AMI>4周，LVEF<30%,患者无室性心动过速病史。试验随机分为两组，一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药物。另一组为ICD治疗组。观察ICD与对照组二者的总死亡率。MADIT-II试验结果：MADIT-II试验于2001年11月20日提前结束。届时1200例患者以平均随访12个月。ICD与对照组相比，总死亡率减少30%。结论

1. ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全的患 者（EF<30%）的总死亡率。

2. 与以往临床试验不同的是入选试验患者无 室性心动过速病史或需电生理检查诱发持 续性性心动过速。(n=300)(n=283)(n=284)(n=292)HazardRatio.98(p=0.92)(p=0.07)(p=0.02)(p=0.09)1Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.MADIT-II试验中心梗后患者在各时间段的死亡率1

TimefromMI%MortalityforEach

TimePeriod在心梗后的15年时间里，ICD对这些患者生存率的影响将随着时间的推移而更加显著1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAF.NEnglJMed.2002;346:877-83.4MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.123,454%75%55%73%31%61%一级预防结果27Months39Months20Months%MortalityReductionw/ICDRxSCD-HeFT入选方案SCD-HeFT入选方案入选标准安慰剂n=847ICDn=829平均随访40个月优化：B、ACE-I、利尿剂BardyGH.ChapterExcerptfromArrhythmiaTreatmentandTherapy.WoosleyRL,SinghSN,editors.MarcelDekker,1stedition.2000;323-42.SCD-HeFTInvestigatorsMeeting,August2001,datafrommostrecentfollow-up胺碘酮n=845SCD-HeFT结果SCD-HeFT结论NYHAII-III级，EF35%且有良好药物治疗的患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年ICD有效减少23%的总死亡率胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率Companion试验Companion试验入选标准NYHAIIIorIVLVEF≤35%，LVEDd≥60mmQRS≥120msOptimizedmedicaltherapyCompanion试验结论中重度心衰、QRS增宽的病人，CRT-D可以明显降低总死亡率和住院率。SCD-HeFT和COMPANION试验的意义1.不仅通过大规模的临床试验再次证实ICD对缺血性心脏病心衰患者有一级预防作用2.还证实了ICD对非缺血性心衰的病人猝死的一级预防和缺血性心衰具有同样意义并不是所有的试验都获得阳性结果CABG-Patch(CoronaryArteryBypassGraft-Patch)试验：LVEF≤35%的病人CABG同时常规植入ICD不改善生存率。DINAMIT(DefibrillatorinAcuteMyocardialInfarctionTrial)试验：AMI早期（6~40天），LVEF≤35%的病人植入ICD后总死亡率无显著下降。898例早期AMI（5~31天）病人入选LVEF≤40%基础心率≥90bpmorNSVT，orboth2组：ICD组，药物组随访37个月，总死亡率2组无明显区别。质疑：高危病人筛选指标；ICD组糖尿病病人以及LBBB病人比例高于对照组。心梗后死亡率与时间的关系

在β-受体阻滞剂时代，心梗后SCD的发生率700位心梗后患者;其中约95%出院后2年内长期服用β-受体阻滞剂SCD的发生情况与以往的研究结果有所不同心律失常事件并未集中在心梗早期，大部分发生在心梗18个月以后1HuikuriHV.JAmCollCardiol.2003;42:652-658.Total

MortalityCardiac

MortalityNon-SCDSCDCumulativeEvents(%)181512963181512963204060204060Follow-Up(months)Follow-Up(months)MyerburgRJ,etal.Circulation.1998.97:1514-1521.心衰和心功能异常ICD一级预防的价值MADIT

I,MUSTTAVID,CASH,CIDSSCD-HeFT,MADITIIMADIT

I,MUSTTAVID,CASH,CIDSSCD-HeFT,MADITIIEF<35%+CHF心衰心脏性猝死一级预防：

ICD植入的I类指征MI后至少40天，LVEF＜35%，NYHAIIorIII.MI后至少40天，LVEF＜30%,NYHAI.MI病史，LVEF＜40%，NSVT，EPS可以诱发VF或者持续VT.心衰心脏性猝死一级预防：

ICD植入的I类指征非缺血性心肌病，LVEF≤35%，NYHAIIorIII.不明原因晕厥，明显左心功能不全（IIa）LVEF≤35%，NYHAI.（IIb）国内临床试验情况ICD的应用和心脏性猝死预防研究十五攻关项目，阜外医院华伟等，已完成但未见报告恶性室性心律失常综合防治的研究(PREV-SCDStudy)国家科技支撑计划课题（2007），阜外医院张澍等，未见报告Conclusion:ChinesepatientswhosatisfyMADIT-IIcriteriaforICDimplantationareatsimilarriskofSCDandnon-SCDastheoriginalMADIT-IIsubjects.ImplantationofanICDinChinesepatientsisappropriate.Theentiremortalityinourstudywas14.7%,whichwasintherangeofreportedtrials(from12%to22%)中国的ICD一级预防数据数据来源：2008年美敦力植入60例一级预防ICD病人病因构成：43%缺血性心肌病，50%非缺血性心肌病，7%遗传性疾病问题1：中国目前一级预防植入的缺血性心肌病远远少于国外的缺血性心肌病ICD