围手术期疼痛护理

围手术期疼痛护理

前言1978年北美护理诊断协会(NANDA)：个体经受或叙述有严重的不适或不舒适的感觉。1986年国际疼痛研究协会(IASP)：与存在或潜在的组织损伤有关所产生的一种不愉快感觉和情绪体验。2000年世界卫生组织(WHO)“慢性疼痛是一类疾病”2002年第十届国际疼痛大会将疼痛列为第五生命体征

2021/3/102世界镇痛日国际疼痛学会决定从2004年开始，将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。作为每个人一生中体验最早、最多的主观内在感觉———“疼痛”，是人类经常遇见的问题。但由于长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所以至今还有众多患者正在忍受着疼痛的折磨。2021/3/103目录疼痛的概念疼痛的机制疼痛的原因疼痛评估疼痛的护理2021/3/104疼痛（pain）是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。2021/3/105疼痛是个体在身心两方面

同时经历的感受身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适。如手指切割伤。心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏，个体的情绪完整性受到伤害。如失去亲人引起忧郁和伤心。2021/3/1062021/3/107疼痛的特征疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害;疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪的反应;疼痛是一种身心不舒适的感觉.2021/3/108疼痛时病人可有下列表现

①面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；②常采取强迫体位；③睡眠和休息受影响④胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐；⑤常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应；⑥血压升高，呼吸和心率增快，体温升高面色苍白，严重者可致休克。2021/3/109目录疼痛的概念疼痛的机制疼痛的原因疼痛评估疼痛的护理2021/3/1010疼痛的发生机制冲动传导途径疼痛各种刺激（物理或化学性）致痛物质游离神经末梢大脑皮质第一感觉区乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽、钾离子、氢离子、酸性产物等

2021/3/1011目录疼痛的概念疼痛的机制疼痛的原因疼痛评估疼痛的护理2021/3/1012过冷、过热疼痛的原因疼痛的原因温度刺激化学刺激物理刺激病理因素心理因素酸碱作用切割、针刺、碰撞、牵拉、挛缩组织缺血缺氧、空腔脏器过度扩张、平滑肌痉挛等紧张、恐惧、悲痛等2021/3/1013目录疼痛的概念疼痛的机制疼痛的原因疼痛评估疼痛的护理2021/3/1014Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)用于急性疼痛病人、老人、小儿、文化程度较低病人的疼痛评估，但需要仔细辨识。2021/3/1015疼痛评估长海痛尺:目前临床上应用较多的疼痛评估尺012345678910无痛轻度疼痛可忍受能正常生活中度疼痛适当影响睡眠需用止痛药物重度疼痛影响睡眠需用麻醉止痛剂剧烈疼痛影响睡眠较重伴有其他症状无法忍受严重影响睡眠伴其症状或被动体位2021/3/1016长海推荐的标准对癌性疼痛止痛的目标是无痛对手术后、创伤和其他非癌性疼痛，当疼痛程度≤5时，护士应该选择权限范围以内的方法止痛，并可以报告医生当疼痛程度≥6时，护士应该报告医生使用有效止痛药。2021/3/1017世界卫生组织疼痛分级0级1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药2021/3/1018疼痛等级评分临床表现无痛0无痛轻度疼痛（不影响睡眠）1-3分安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡浅）4-6分安静平卧时有疼痛，影响睡眠4分：安静平卧时间隙疼痛5分：安静平卧时持续疼痛6分：安静平卧时疼痛较重重度疼痛（睡眠严重受扰）7-10分翻转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛无法忍受10分：最疼痛，生不如死2021/3/1019目录疼痛的概念疼痛的机制疼痛的原因疼痛评估疼痛的护理2021/3/1020护士在疼痛护理中的作用评估合作教育家属及患者的教育咨询者与管床医师合作者疼痛的评估者各种疼痛措施的实施者实施合作2021/3/1021止痛措施的具体落实者——护士01020304熟悉各种药物的副作用患者生命体征了解可能的并发症以及各种镇痛泵的特点及时以获得确切的术后镇痛效果2021/3/1022疼痛教育内容

入院时①认知程度②理念③方法④不良反应时，及时向护士汇报术前①药物镇痛方法②减少单一药物的剂量和不良反应术后①相关知识②不良反应③控制方法出院时①镇痛药物服药方法②复诊时间2021/3/1023伦理学家Lisson说“疾病可以伤害肉体，而疼痛可以摧毁灵魂。”2021/3/1024术后疼痛是患者最关心的问题2021/3/1025手术后疼痛来源杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P491.患者体位改变、咳嗽等对切口的影响，胃肠减压肠壁的牵张感受器受到刺激而引起疼痛肌肉痉挛从而引起疼痛切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激2021/3/1026手术创伤是临床常见原因2021/3/1027术后疼痛对机体的影响♣心血管系统♣呼吸系统♣内分泌系统♣消化、泌尿系统♣免疫系统♣凝血系统♣影响康复进程2021/3/1028对心血管系统的影响--引起体内内源性物质和活性物质的释放心力衰竭2021/3/1029对呼吸系统的影响肌肉紧张肺顺应性下降通气功能下降发生肺不张缺氧和二氧化碳蓄积水钠潴留肺间质体液增多通气--血流比例失调2021/3/1030对内分泌功能的影响►体内多种激素释放，产生相应的病理生理改变►促进分解代谢的激素释放增加如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、高血糖素►促进合成代谢的激素水平降低如雄性激素和胰岛素2021/3/1031对胃肠道和泌尿系统的影响交感神经系统兴奋平滑肌肉张力降低、括约肌张力增高胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐、尿潴留2021/3/1032对机体免疫机制的影响►机体淋巴和网状内皮系统处于抑制状态►麻醉恢复期患者体内的中性白细胞的趋向性减弱►抑制单核细胞的活性►术后患者对病原体的抵抗力减弱►术后感染和其他并发症的发生率增加2021/3/1033对机体凝血机制的影响►血小板粘附功能增强、纤溶功能降低►机体处于高凝状态►易发生心脏或脑血管意外2021/3/1034术后疼痛对康复进程的影响疼痛不利于早期活动失眠、焦虑手术部位肌张力增加不良的心理反应延缓患者术后康复进程2021/3/1035术后疼痛的分类按疼痛部位分类：伤口疼、躯体疼、内脏疼按疼痛程度分类：轻度、中度、重度、极重度2021/3/1036术后疼痛的影响因素痛阈耐痛阈注意与分心年龄的差异性别差异性格特征和心理状态手术情况→引起疼痛的最低强度刺激→机体能够耐受的最高刺激强度2021/3/1037加剧术后疼痛的因素精神因素：精神压力过重、极度悲伤、性格忧郁环境因素：气温、噪音、强光、人多嘈杂等身体因素：不良姿势、过度疲劳、低氧状态等2021/3/1038术后镇痛的意义►减轻患者的痛苦►降低术后并发症的发生率►促进患者术后康复

2021/3/1039术后镇痛的原则►主动预防给药，按时给药优于必要时给药►应用镇痛药期间，注意观察手术局部情况，明确疼痛发生的原因►应选用毒性低，对生理指标影响小、药效确实的镇痛药物，用药期间注意生命体征的观察►首先采用非麻醉性镇痛药和镇静剂联合使用，视镇痛效果决定是否采用麻醉性镇痛药►疼痛的评估和管理需要患者的参与2021/3/1040术后疼痛治疗的方法药物治疗物理治疗

心里疗法

口服给药肌肉注射静脉注射椎管内镇痛电疗法超声波疗法温热疗法运动疗法按摩疗法分散注意力、训练患者自我放松

2021/3/1041术后疼痛护理的重要性►有效的疼痛管理可以减轻患者的痛苦►病人对有效缓解术后疼痛的迫切需要►有效的疼痛控制可以促进患者术后的康复2021/3/1042术后疼痛护理的特殊点►治疗的非主动性►评估的偏差性►反应的差异性►影响因素的多样性►疼痛知识的局限性2021/3/1043疼痛护理的实施►注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质►预先止痛，避免疼痛对机体的不利影响►选择有效镇痛措施，切实缓解疼痛►避免激发或加剧术后疼痛的因素►早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症►避免各项操作增加患者疼痛程度2021/3/1044患者的错误理解►一个好患者应应勇敢面对并承受手术所引起的疼痛，不应抱怨►疼痛只是术后一张常见的症状►镇痛以后会影响医生评估患者病情的精确性，还是忍忍吧►我现在不想使用镇痛药，因为我想留到以后用►镇痛药会成瘾►镇痛药会有副作用2021/3/1045健康教育的内容►什么是疼痛►手术后疼痛会对机体带来什么不利影响►帮助患者采取正确的态度对待疼痛，患者有权享受术后无痛的经历►如何表达自己的疼痛程度、性质、持续时间和部位►PCA的优点►教会病人或家属如何运用镇痛泵►自我缓解疼痛的方法：放松、想像、分散注意力►家属的重要性2021/3/1046带来什么？生活质量提高促进术后恢复提高满意度提高患者手术的顺应性2021/3/1047疼痛护理中护士需具备的素质02提高专业技能更好的服务患者03040507080106提高理论知识提高临床实践经验强化护理意识扩展知识完善术后疼痛护理严密观察患者动态及时发现患者影响因素并解决使患者正确认识术后疼痛减轻患者疼痛提高患者耐受性2021/3/1048疼痛病人的护理1、去除或减少使疼痛加重的因素2、协助病人采取适当的，无创伤性的解除疼痛措施3、心理护理4、使用镇痛剂2021/3/10491、去除或减少使疼痛加重的因素1理解、同情病人对疼痛的反应2讲解有关疼痛的知识3解除病人对疼痛的恐惧心理4为病人提供舒适休息的条件5改善病人生活单调状态2021/3/10502、协助病人采取适当的，无创伤性的解除疼痛措施皮肤刺激法理疗松弛法1、指导骨骼肌放松技术2、利用枕头和毛毯支撑疼痛部位3、擦背、按摩或温水浴4、深呼吸1、电疗2、光疗3、磁疗4、石蜡疗法1、热疗2、冷疗2021/3/10513、心理护理建立信赖关系尊重病人对疼痛反应宣教有关疼痛知识减轻心理压力分散注意力参加活动音乐深呼吸有节律按摩松弛法想象心理暗示：言语暗示、药物暗示、镇静情绪催眠2021/3/10524、使用镇痛剂：

麻醉药是术后止疼的主要药物，害怕成瘾是有效止疼的主要障碍。据大量研究表明，不论麻醉药的剂量多大，用药时间多久，对镇痛病人麻醉的成瘾发生率极小<0.1%。手术后疼痛：2021/3/1053WHO推荐的疼痛三阶梯疗法123非阿片类弱阿片类±1阶段强阿片类±12阶段最痛无痛阶梯给药口服给药按时给药个体化用药2021/3/1054镇痛药物给药原则遵循世界卫生组织关于镇痛药“三阶梯止痛疗法”，并应当根据这种原则选用适当的药物。按药效的强弱依阶梯顺序使用；使用口服药；按时、联合服药；用药剂量个体化。2021/3/1055新观点药物镇痛给药法1、弃传统的“按需给药”改为“按时给药”2、提倡口服给药途径3、药物剂量个体化4、应用PCA（Patient-Controlled-Analgesia）（病人自控止痛法）2021/3/10561、减少或消除引起疼痛的原因2、缓解或解除疼痛（1）药物止痛护理措施2021/3/1057（2）患者自控镇痛泵(PCA)的作用（3）物理止痛冷热疗；推拿；按摩（4）针灸（5）经皮神经电刺激疗法

2021/3/1058常见镇痛药散利痛（复方对乙酰氨基酚片(Ⅱ)）非甾体类抗炎药，缓解轻至中度疼痛如疼痛、关节痛、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经。吗啡阿片类药，镇痛效果强，中小量可用于减轻持续钝痛，连续使用可成瘾，具有耐受性，依赖性，停药可发生戒断反应。枸橼酸芬太尼阿片类药，高效，作用快，时间短，效果为吗啡的75~100倍，用于外科手术中，术后镇痛药，辅助麻醉药及癌症止痛。2021/3/1059常见镇痛药可待因阿片类药，效果为吗啡的1/10，中等疼痛止痛药。哌替啶阿片类药，镇痛效果约为吗啡1/10，作用时间效短，镇静作用比吗啡小，临床主要用于创伤，手术后，癌晚期引起的剧痛。地佐辛混合型激动-拮抗剂，用于中度、重度止痛。成瘾性小。皮下、肌内注射吸收迅速，肌注30分钟内生效，静注15分钟内生效。5～10mg的镇痛效力相当于哌替啶50～100mg。2021/3/1060病人自控镇痛（PatientControlledAnalgesia.PCA）是指病人根据自己疼痛程度，通过镇痛泵装置，自行给予一定剂量镇痛药的方式。2021/3/1061PCA泵的使用PCA(PatientControlledAnalgesia，病人自控镇痛)在我国已经广泛用于病人术后疼痛的治疗，临床上可有多种途径给药。如硬膜外自控镇痛(PCEA)、静脉自控镇痛(PCIA)、外周神经自控镇痛(PCNA)及皮下自控镇痛(PC-CA)等，较常用的主要是前两种，镇痛效果最佳。2021/3/1062PCA的发展1968年：“按需镇痛”1976年：第一台PCA泵问世近十年：繁荣期2021/3/1063PCA临床分类静脉PCA(PCIA)操作简单、可选用多种药物起效快、效果可靠、适应症广硬膜外腔PCA(PCEA)用药量小、镇痛效果可靠持续时间长、作用范围局限、全身影响小皮下PCA(PCSA)适用于外周静脉不好或难以长久置管者外周神经根、从PCA(PCNA)适用于臂丛神经、股神经等外周神经的阻滞镇痛

2021/3/1064PCA不同给药途径静脉PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神经阻滞PCA英文缩写PCIAPCSAPCEAPCNA临床应用适用于术后中、重度疼痛适用于静脉穿刺困难的病人适用于术后中、重度疼痛神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药常用药物阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物0.2%罗哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因2021/3/1065PCA使用方法病人自控镇痛(PCA)多采用一次性硅胶囊输液泵，将配好药液按设定的剂量、浓度和速度注入病人体内，一般以2~5ml/h的速率泵入镇痛药，或当病人自我感觉疼痛发生加剧时，可自行按压给药控制按钮，单次给药，使泵入速度暂时加快，以尽快减轻疼痛(此项操作可让病人自己管理)。2021/3/1066PCA的优点2021/3/1067PCA（Patient-controlledAnalgesia）PCA由患者自己控制，通过患者自控给药，克服了不同患者对同一镇痛药