泌尿男生殖系统

泌尿男生殖系统第一节泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状一、疼痛1、肾和输尿管痛当患肾使肾包膜扩张或炎症或者收集系统扩张时，都会发生肾和输尿管痛。由患肾所致的疼痛一般为钝痛，呈持续性，疼痛区域主要在肋脊角；但也可以为锐痛。由肾盂输尿管连接处或输尿管急性梗阻、输尿管扩张引起的疼痛，为肾绞痛（renalcolic）。其特点是绞痛，呈阵发性，剧烈难忍，辗转不安，大汗，伴恶心、呕吐。多见于输尿管结石、肾盂输尿管交界处狭窄、输尿管血块堵塞等。2021/4/2722、膀胱痛由于急性尿潴留所致膀胱过度扩张，疼痛发生于膀胱附近的耻骨上区域。但慢性尿潴留即使膀胱平脐，亦可不引起疼痛，或略感不适。由于膀胱感染，疼痛常呈锐痛、烧灼痛，在男性通常放射至尿道阴茎部的远端，而女性则放射至整个尿道。2021/4/2733、前列腺痛由于急性炎症可引起会阴、直肠、腰骶部疼痛，有时可牵涉及耻骨上区、腹股沟区及睾丸。4、阴囊痛由睾丸或附睾病变引起，包括外伤、精索扭转、睾丸或附睾附属物扭转以及感染，附睾炎为最多见。睾丸扭转和急性附睾炎时，均可引起阴囊剧烈疼痛，两者需予进一步鉴别。睾丸痛亦可由于肾绞痛或前列腺炎症放射引起。2021/4/274二、排尿改变1、尿频2、尿急3、尿痛4、排尿困难包含排尿踌躇、费力、不尽感、尿线无力、分叉、变细、滴沥等。2021/4/2755．尿流中断排尿中突发尿流中断伴疼痛，大多是由于膀胱结石在膀胱颈部形成球状活塞，阻断排尿过程而引起的。6．尿潴留分急性和慢性两类。急性尿潴留见于膀胱出口以下尿路严重梗阻，突然不能排尿，使尿液滞留于膀胱内。慢性尿潴留见于膀胱颈部以下尿路不完全性梗阻或神经源性膀胱。临床上表现为排尿困难，耻骨上区不适，严重时出现充盈性尿失禁。2021/4/2767．尿失禁为尿不能控制而自行流出。尿失禁可分为以下四种类型：（1）真性尿失禁，又称完全性尿失禁。（2）假性尿失禁，又称充盈性尿失禁。（3）急迫性尿失禁（4）压力性尿失禁：当腹内压突然增高（咳嗽、喷嚏、大笑、屏气等）时，尿液不随意地流出。主要见于女性，特别是多次分娩或产伤者。2021/4/2778．漏尿指尿不经尿道口而由泌尿道瘘口中流出，如输尿管阴道瘘、膀胱或尿道阴道瘘、脐尿道瘘、先天性输尿管异位开口及膀胱外翻等。病人经阴道漏尿时常自称尿失禁，应予以鉴别。9．遗尿除正常自主性排尿外，睡眠中无意识地排尿。新生儿及婴幼儿为生理性，3岁以后除功能性外，可因神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜等病理性因素引起，应予泌尿系统检查。2021/4/278三、尿液改变1、尿量正常人24小时尿量为1000一2000ml。每日尿量少于100ml为无尿，少于400ml为少尿。2、尿的肉眼观察血尿分肉眼血尿及镜下血尿；肉眼血尿又分初始血尿，终末血尿，全程血尿。脓尿、乳糜尿、气尿2021/4/279四、尿道分泌物大量粘稠、黄色的脓性分泌物是淋菌性尿道炎的典型症状。少量无色或白色稀薄分泌物为支原体、衣原体所致非淋菌性尿道炎而引起。慢性前列腺炎病人在晨起排尿前或大便后尿道口出现少量乳白色、粘稠分泌物。血性分泌物提示尿道癌。2021/4/2710五、男性性功能症状根据临床表现可有性欲改变、勃起功能障碍、射精障碍（早泄、不射精和逆行射精）等。最常见为勃起功能障碍和早泄。2021/4/2711第二节泌尿、男生殖系统外科检查一、体检1、肾检查望诊触诊：病人仰卧位，检查者左手置于肋脊角并向上托起胁腹部，右手在同侧肋缘下进行深部触诊。触诊过程中嘱病人慢慢地深呼吸。肾随呼吸上下移动。大的肾脏肿块可触及。叩诊：肋脊角的叩击痛阳性提示潜在的炎性肿胀或包块，如肾盂肾炎、上尿路结石梗阻等。听诊：疑为肾动脉狭窄、动脉瘤形成或动静脉畸形的病人，在上腹部两侧肋脊角处听诊，有无血管杂音，很有诊断意义。2021/4/27122．输尿管检查沿输尿管行径进行深部触诊，有无包块或触痛。3．膀胱检查望诊：病人取仰卧位时可以看到过度充盈的膀胱。触诊：当膀胱中有150ml以上的尿液时，膀胱即可在耻骨联合水平上被触及。叩诊：膀胱叩诊对检查膀胱是否充盈特别有用，尤其是肥胖或腹肌难以放松的病人。由耻骨联合部位向上叩诊，充盈膀胱呈浊音区。2021/4/27134．男性生殖系统检查（1）阴茎和尿道口望诊：有无包茎、包皮过长和包皮嵌顿。阴茎头有无肿块、溃疡、糜烂及恶臭味。阴茎有无皮损、偏斜或屈曲畸形，尿道口位置，尿道口是否红肿、有无分泌物等。触诊：海绵体有无硬结对判断阴茎海绵体硬结症很重要。尿道有无硬块、结石或压痛。2021/4/2714（2）阴囊及其内容物应取站立位。望诊：阴囊是否发育。阴囊皮肤有无红肿、增厚。阴囊肿块或精索静脉曲张也能在望诊中被发现。触诊：首先检查睾丸，然后是附睾，以及索状结构，最后是腹股沟外环。检查应用大拇指、示指和中指来完成。仔细依次地进行触诊将有助于发现阴囊内容物异常。注意大小、质地、形状及有无肿块。注意输精管粗细、有无结节。阴囊内睾丸缺如时，应仔细检查同侧腹股沟。所有的阴囊肿块都应进行透照试验，如透照出红光常提示肿块为囊性、充满液体。睾丸鞘膜积液时阳性，但睾丸肿瘤伴鞘膜积液亦常见。2021/4/2715(3）直肠和前列腺：取侧卧位、胸膝位、仰卧位或站立弯腰体位作直肠指检。对于检查者来说，在手指套上涂上足够的润滑剂，并注意轻柔缓慢地检查是非常重要的。检查者不仅要对前列腺进行详细的检查，而且应该仔细触诊整个直肠以发现是否有其他异常。正常前列腺栗子形大小、较平，质地韧、有弹性，后面能触及中间沟，表面光滑。注意前列腺的大小、质地、有无结节、压痛，中间沟是否变浅或消失。

前列腺按摩方法：检查前病人应排空膀胱。检查者作直肠指检，自前列腺两侧向中间沟，自上而下纵向按摩二、三次，再按摩中间沟一次，将前列腺液挤入尿道，并由尿道口滴出，直接收集前列腺液后送检。急性前列腺炎时禁忌按摩。在正常情况下精囊不能触及，只有当梗阻或感染而精囊变大时可通过直肠指检触及。2021/4/27165．女性尿道、阴道检查取截石位。望诊：识别尿道口，注意其大小、位置以及有无肉阜或肿瘤、有无阴道膨出等。通过增加腹内压如咳嗽，可以诱发压力性尿失禁病人的尿漏。触诊：在检查阴道前壁时，可同时检查尿道、膀胱颈和膀眺胱三角区。双合诊检查可以了解浸润性膀胱癌侵犯周围组织的程度。2021/4/2717二、实验室检查1、尿液检查尿常规、尿沉渣、尿三杯试验、尿细菌学检查、尿细胞学检查、膀胱肿瘤抗原2、肾功能检查尿比重、血尿素氮和血肌酐、内生肌酐清除率、酚红排泄试验2021/4/27183、前列腺特异性抗原（PSA）：具有前列腺组织特异性。血清PSA正常值为0-4ng/ml。如血清PSA>l0ng/ml应高度怀疑前列腺癌。PSA可用于前列腺癌的筛选、早期诊断、分期、疗效评价和随访观察。经直肠指检、前列腺按摩和穿刺、前列腺电切以及前列腺炎发作时，血清PSA均有不同程度的升高，宜间隔2周或以上再检查血清PSA。某些药物如非那雄胺对血清PSA亦有影响。测定游离PSA（fPSA）与总PSA（tPSA）的比值有助于鉴别良性前列腺增生症和前列腺癌。2021/4/27194、前列腺液检查正常前列腺液呈淡乳白色，较稀薄；涂片镜检可见多量卵磷脂小体，白细胞＜10个／高倍视野。怀疑细菌性前列腺炎时应同时进行前列腺液细菌培养和药敏试验。5、精液分析精液分析是评价男性生育力的重要依据。精液标本的收集采用手淫、性交体外排精或取精器获得精液标本的方法，检查前5天应无性交或手淫。精液分析正常值范围见下表2021/4/27202021/4/2721三、诊断性器械检查1、导尿管按材料、形状、大小、用途等有各种类型导尿管，目前最常用的是气囊（Foley）导尿管。以法制（F）为计量单位，21F表示其周径为21mm，直径为7mm。用于测定残余尿、注入造影剂确定有无膀胱损伤或引流尿液、解除尿潴留等。使用Foley导尿管，在气囊充气或水之前，必须先确认导尿管尖端已进入膀胱。否则因气囊位于后尿道，并予以充气或水，常造成后尿道损伤而出血。残余尿测定应在病人排尽尿后立即插入导尿管进行。正常时无残余尿。2021/4/27222021/4/27232、尿道探条通常是金属材料制成（见前图）。一般选用18-20F探条扩张狭窄之尿道。进入尿道必须很小心，不能用暴力推进，以防后尿道破裂，应使其平滑地通过尿道进人入膀胱。2021/4/27243．膀胱尿道镜标准的膀胱尿道镜由外鞘、固定器和镜管组成。镜管有0°、30°、70°的视角，可在尿道、膀胱内进行全面的检查，用活检钳取活体组织作病理学检查；通过插管镜经双侧输尿管口插入输尿管插管，作逆行肾盂造影或收集肾盂尿送检，亦可进行安置输尿管支架作内引流。尿道狭窄、膀胱炎症或膀胱容量过小不能作此检查。2021/4/27252021/4/27264．输尿管镜和肾镜有硬性、软性两种类型。输尿管镜一般经尿道、膀胱置入输尿管及肾盂；肾镜通过经皮肾造瘘进入肾盏、肾盂。可以直接窥查输尿管、肾盂内有无病变，亦可直视下取石、碎石，切除或电灼肿瘤，取活体组织检查。适用于尿石症、原因不明肉眼血尿或细胞学检查阳性、输尿管充盈缺损等。2021/4/27272021/4/27285．尿流动力学测定借助流体力学及电生理学方法研究和测定尿路输送、储存、排出尿液的功能，为分析排尿障碍原因、选择治疗方式及评定疗效提供客观依据。目前临床上主要用于诊断下尿路梗阻性疾病（如前列腺增生症）、神经源性排尿功能异常、尿失禁以及遗尿症等。2021/4/27296．前列腺细针穿刺活检可以判断前列腺结节或PSA异常时前列腺的良恶性病变。对确诊前列腺癌有决定性意义。分经直肠或会阴部两种途径。定位可用手指或超声引导，后者可明显提高操作的准确性和减少感染率。2021/4/2730四、影像学诊断1.B超B超作为泌尿外科疾病的筛选、诊断和随访而广泛应用，亦用于介入治疗。临床上可用于确定肾肿块性质、膀胱肿瘤、结石和肾积水；测定残余尿、测量前列腺体积等。亦用于检查阴囊肿块，查清睾丸和附睾的位置关系。特殊的探头经直肠作360°旋转检查，有助于对前列腺肿瘤的诊断和分期。多普勒超声仪可显示血管内血流情况，如诊断睾丸扭转。在B超引导下，可行穿刺、引流及活检等。由于B超不需要用造影剂，不影响肾功能，可用于肾衰竭病人，亦用于禁忌作排泄性尿路造影或不宜接受X线照射的病人。但超声检查有时受骨骼、气体等的干扰而影响诊断的正确性。2021/4/27312.X线检查尿路平片（KUB)：平片可显示肾轮廓、位置、大小，腰大肌阴影，不透光阴影以及骨性改变如脊柱侧弯、脊柱裂、肿瘤骨转移、脱钙等。摄片前应作充分的肠道准备。排泄性尿路造影：即静脉尿路造影（IVP)，能显示尿路形态是否规则，有无扩张、推移、压迫和充盈缺损等；同时可了解分侧肾功能。造影前应作碘过敏试验。妊娠及肾功能严重损害为禁忌证。CT：有平扫和增强扫描两种检查方法。平扫可清楚显示结石位置、大小及肾积水情况。增强扫描（CTU）已逐渐取代静脉尿路造影。其优点是病变在注入造影剂前后表现不同而被识别。适用于鉴别肾囊肿和肾实质性病变，确定肾损伤范围和程度，肾、膀胱、前列腺癌及肾上腺肿瘤的诊断和分期。能显示腹部、盆腔转移之淋巴结。2021/4/2732逆行肾盂造影顺行肾盂造影膀胱尿道造影：采用导尿管置入膀胱或尿道后注入造影剂，可显示膀胱形态及其病变如损伤、畸形、瘘管、及膀胱肿瘤等。排泄相可显示膀胱输尿管回流及尿道病变。血管造影：血管造影的方法有直接穿刺、经皮动脉穿刺插管、选择性肾动脉、静脉造影以及数字减影血管造影（DSA）。适用于肾血管疾病、肾损伤、肾实质肿瘤等。可对晚期肾肿瘤进行栓塞治疗。2021/4/27333．磁共振成像（MRI）能显示被检查器官组织的功能和结构，并可显示脏器血流灌注信息。对分辨肾肿瘤的良、恶性，判定膀胱肿瘤浸润膀胱壁的深度、前列腺癌分期，确诊偶然发现的肾上腺肿块等，可以提供较CT更为可靠的依据。磁共振血管成像（MRA）适用于肾动脉瘤、肾动静脉瘘、肾动脉狭窄、肾静脉血栓形成；肾癌分期，特别是了解侵犯肾血管的情况以及肾移植术后血管通畅情况。