呼吸机相关性肺炎防治指南

呼吸机相关性肺炎防治指南概念呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedPneumonia,VAP)是指在与呼吸机使用相关的院内获得性肺炎，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。不同医院中呼吸机相关性肺炎病死率为24％～76％2021/4/272诊断方法使用呼吸机前无肺部炎症史使用呼吸机过程中持续发热化验检查血白细胞水平升高，中性粒细胞比例升高床旁X光片示肺部斑片状影痰多，粘稠，痰细菌培养阳性2021/4/273细菌培养杆菌阳性主要为绿脓杆菌，其次为大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌球菌主要为为金黄色葡萄球菌，药敏试验敏感抗菌素主要为泰能床旁X光片双肺斑片影，为单肺斑片影2021/4/274VAP

发生机制呼吸机的使用与VAP

使用呼吸机时，直接的气管插管或气管切开插管，使气体直接经呼吸机管道进入了气管，鼻腔和口腔的生理防御功能自动消失插管及吸痰时负压对气管粘膜的损伤，降低了局部抵抗力2021/4/275非生理状态的正压通气抑制呼吸道纤毛正常运动，痰液排出受阻咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制，气道对微生物强大防御性反射消失以及呕吐物误吸，胃液对气管粘膜的损伤2021/4/276VAP的危险因素及其预防

1、呼吸机使用时间过长

据统计，机械通气数小时后呼吸机管道系统就被污染，在整个机械通气过程中，VAP危险性平均每天增加1％～3％，所以尽可能缩短呼吸机使用时间是预防VAP的必要手段2021/4/2772、非严格无菌操作及管路管理不当

非严格无菌操作是引起VAP病原菌入侵的主要途径,在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2×105CFU/ml，是引发VAP的重要污染源不同病人不能使用没有消毒的同一套管路同一病人如果要长期使用呼吸机，7d更换1次呼吸机管路，必要时行气管切开2021/4/278正确使用呼吸机集水瓶是有效预防VAP的措施：将管路上的集水瓶放在呼吸管路的最低位并及时排空尽量减少管道的移动，防止污染的冷凝水反流至患者的肺部2021/4/2793、全身抵抗力下降

由于患者的原发疾病和/或使用呼吸机时不能进食，特别是合并糖尿病时，其全身抵抗力下降是VAP发生的重要诱因2021/4/2710患者全身重要脏器功能的维护及全身营养状况的改善使用呼吸机超过2d均应通过鼻导管或/和深静脉给予营养支持合并糖尿病者要有效地控制血糖，水平控制在6～9mmol/L2021/4/2711VAP的治疗

近年来相关文献表明，7d更换呼吸机管道能有效地预防VAP的发生降低机械通气患者病死率缩短患者住院时间减少患者住院费用减少医务人员的工作量2021/4/2712怀疑有VAP，均应立即更换管路对呼吸机进行清洁消毒气管切开，可以有效地清除气管内痰液，且减少气管内痰渍及细菌生长环境2021/4/2713

正确有效地使用抗菌素因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用抗菌素预防感染，一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌素，并立即行痰培养及药敏检查。一般情况下痰培养一次即会有阳性结果，但因为取样问题或全身使用抗菌素的原因，1次培养可能为阴性，必要时要培养2次或3次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时痰培养及药敏结果非常重要2021/4/2714药敏试验敏感抗菌素依次为为泰能丁胺卡那霉素头孢他啶哌拉西林舒巴坦钠。没有痰培养结果前均先使用哌拉西林舒巴坦钠，根据肾功能情况决定是否加用丁胺卡那霉素，如果初始感染较重，全身状况较差，一旦疑诊即改用头孢他啶2021/4/2715有培养及药敏结果后根据情况使用敏感抗菌素，药敏耐药性最低的抗菌素泰能为最终选择，所以一般在其它抗菌素疗效差或起效慢而病情较重时使用。抗菌素的使用以痰培养及药敏为指导，及时更换敏感抗菌素及合理的联合用药尤为重要

2021/4/2716抗菌素使用过程中一定要注意患者肝肾功能状况，如果肾功能不全或用药过程中出现肾功能不全要及时更换药物2021/4/2717

整体维护

由于这类患者自身的疾病，不能进食，合并VAP后的发热反应及细菌毒素均会对患者的全身状况造成严重影响，应进行整体维护：重要脏器功能维护控制高血糖静脉高营养水电酸硷平衡维护防止VAP加重导致死亡

2021/4/2718预防VAP的有效途径不同病人不使用同一套管路同一病人7d更换呼吸机管道提高医护人员的无菌观念加强呼吸机特别是管道系统的管理床头摇高形成30-45°：VAP发生率仰卧23%，半卧5%2021/4/2719防止下呼吸道感染措施1、降低口咽部和上消化道细菌定植：经常口腔卫生选择性消化道脱污染通气时间较长的病人避免鼻腔插管2、防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免返流使用鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引

2021/4/27203、保护胃黏膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃黏膜保护剂治疗休克和低氧血症4、减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引