原因不明发热的病因诊断与合理治疗

原因不明发热的病因诊断与合理治疗国外对特殊人群的FUO有着特别的定义：

人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性者：体温＞38.3℃超过4周，其中住院患者热程超过3天仍不能明确病因即可诊断。

颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数＜500×106/L，体温＞38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。2021/3/102

老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典的FUO。

住院患者：因非感染性疾病而入院的患者，发热超过3天病因不能明确者。

儿童FUO的诊断标准仍不统一。也有作者认为，可将体温＞37.5℃，热程超过2周归入FUO的范畴。但根据国内的情况及我们的经验，经典的FUO定义仍是最为适用的。2021/3/103

由于发热待查的患者已经经过多种检查仍未能明确病因，且一般病程又较长，因此盲目使用抗生素、糖皮质激素、退热药的情况在临床上并不鲜见，这不但浪费了大量医疗资源，且延误、干扰了疾病的正确诊治。2021/3/104

因此，在处理类似情况时，应积极的进行病因诊断。事实上若能熟悉FUO的常见病因构成及特点、详细询问病史、详尽的体格检查及必要的实验室和辅助检查，绝大多数的发热病因是可以查明的。2021/3/105

已报道，可引起FUO的病因超过200种，不同时期、不同地区其疾病谱有所不同，特殊人群的FUO病因构成也有其特殊性。大致来讲可分为以下4大类：2021/3/106

感染性疾病：长期以来一直是引起FUO最主要的病因，以细菌引起的占多数，病毒次之。近年来此类疾病有所减少，尤其在北美及西北欧的经济发达地区，其所占比例已降至30%左右。但是包括我国在内的发展中国家该病仍是引起FUO最常见的病因，约40%~50%的FUO是由该病引起的。2021/3/107

结缔组织-血管性疾病：该组疾病在FUO病因构成中所占的比例近年来有所上升，约占20%~30%左右，常见的有类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、Still病、血管炎、多发性肌炎、药物热、混合性结缔组织病等。2021/3/108

由于生活水平的提高及实验室诊断技术的发展，风湿热及SLE，尤其是风湿热的比例有所下降，但社会老年化的趋势使风湿性多发性肌痛、原发性小血管炎、颞动脉炎等既往罕见疾病的发病率日见上升。2021/3/109

肿瘤性疾病：随着CT、MRI等影像学技术的发展，其所占比例有所下降，约占20%左右，其中以淋巴瘤所占比例最高。

其他：约占10%，包括肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。2021/3/1010

上述4类约囊括了80%~90%的FUO病因，但是尽管在一些具有一定规模的医院中，有较丰富临床经验的医师诊治，并且使用了现代医学仪器、分子生物学与生物化学等诊断技术，仍有约10%的发热待查患者始终不能查明原因，且这一比例仍有不断升高的趋势。2021/3/1011几种疾病的诊断进展2021/3/1012

结核病在感染性疾病中占重要地位，约占感染性疾病的40%-50%，临床表现复杂多变，很不典型，其中以血行播散性肺结核和肺外结核居多。2021/3/1013

值得注意的是其发病多与长期滥用激素，导致机体免疫功能降低，引起结核杆菌全身血行播散有关。尸检证实主要累及肺、肝和脾等脏器。因此激素应用须有明确指征，切忌滥用。2021/3/1014

播散性肺结核早期X线胸片未显示病灶时，宜在近期内复查或作胸部高分辨CT检查，可见双肺粟性结节密度相同，弥漫均匀分布。痰抗酸杆菌涂片及纤维支气管镜检也是诊断本病的有效方法。2021/3/1015

腹部CT和腹腔镜直视下活检对腹腔结核、肝结核诊断有重要意义，并可与肝癌、肝脓肿及慢性肝炎鉴别。结核抗体、腺苷脱氨酶（ADA）活性测定及PPD皮试对结核病诊断也有一定意义。应用PCR方法检测标本中TB-DNA可快速、准确诊断结核病，具有快速、灵敏和特异性高的特点。2021/3/1016

IE（感染性心内膜炎）作为FUO的常见病因，近些年来临床表现有所变迁，多不典型，有时造成诊断困难。主要表现在基础心脏病中风湿性心脏病较过去明显减少，先天性心脏病明显增多，特发性二尖瓣脱垂及老年性瓣膜退行性变也占有一定比例，部分则无器质性心脏病；2021/3/1017

经皮肤、口腔感染者减少，而心脏导管或手术作为诱因者较以往增多；皮肤病变如Olser结节和Janeway结明显减少，杵状指、脾肿大也较少见；致病菌中金黄色葡萄球菌较草绿色链球菌多见，其它可见于大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌以及真菌等；2021/3/1018

静脉药瘾者心内膜炎明显增多，起病急骤，以金葡萄多见，大多累及正常三尖瓣和肺动脉瓣，亦可见于二尖瓣和主动脉瓣，赘生物脱落引起脓毒性肺栓塞，X线见肺部多数小片状浸润阴影。血培养阳性率仅25%-50%左右，宜多次作血需氧及厌氧菌培养，必要时作L型细菌和真菌培养。2021/3/1019

经胸壁超声，尤其是多平面经食道超声检测心瓣膜赘生物敏感性可高达95%以上，探测出＜5mm大小的赘生物，并可发现基础心脏病和相关并发症，有重要诊断价值。如果仍沿用经典诊断标准可导致部分漏诊。2021/3/1020

部分淋巴瘤无浅表淋巴结肿大，而以长期发热为主要表现，诊断极为困难。应行X线胸片、腹部B超或胸腹部CT扫描检查有无纵隔或腹膜后、腹主动脉周围淋巴结肿大，尤其是融合成团块。淋巴瘤在B超下多表现为低回声型团块。2021/3/1021CT扫描显示大多数淋巴结为均匀强化密度，部分为均匀与不均匀密度并存，与淋巴结结核呈花瓣状或多环状强化不同，有一定的特征性。确诊有赖于淋巴结穿刺病理学检查证实。2021/3/1022

恶组大多数起病较急，表现为不规则高热、肝脾淋巴结肿大，贫血和出血，全血细胞减少及进行性衰竭。少数以皮肤浸润斑块、结节及肿块，截瘫，巨脾及自发性破裂，肠穿孔，多浆膜腔炎为特殊表现造成诊断困难或误诊。2021/3/1023

淋巴结活检及骨髓穿刺发现异形组织细胞、多核巨组织细胞有诊断意义，而吞噬型组织细胞无特异性诊断价值。2021/3/1024

近些年通过组织化学及免疫分析研究发现“恶组”大多数为T淋巴细胞Ki-1阳性的间变性大细胞淋巴瘤。恶组的组织病理学诊断应具备增生的组织细胞属恶性，且病变范围为弥散性或系统性增生。2021/3/1025Still病在血管结缔组织疾病中占相当比例。病因及发病机制未完全明确，可能与慢性炎症、过敏或自身免疫有关，无特异性组织病理学改变。2021/3/1026

主要表现为发热、关节肿痛、皮疹、外周血白细胞增多，可伴有淋巴结和肝脾肿大及胸腔、心包积液，血清免疫学指标如ASO、RF、ANA等阴性，对抗生素治疗无效而对激素有效。2021/3/1027

有报道血清铁蛋白异常增高有助于诊断。Still病作为一种临床综合征宜坚持治疗并随访，最后诊断需排除淋巴瘤、慢性肝炎及SLE等结缔组织疾病。2021/3/1028

组织细胞坏死性淋巴结炎近年来逐渐受到重视。以年轻女性多见，表现为高热和颈部或其他部位淋巴结肿痛，多数受累淋巴结直径约1.0-1.5cm左右，自然病程1-3个月，最长可达6个月，呈良性自限性过程。2021/3/1029

发病可能为病毒感染所致，部分有免疫学异常提示可能是某些自身免疫性疾病的早期表现，临床上需与传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴瘤及恶组等疾病相鉴别。2021/3/1030

确诊有赖于淋巴结穿刺，病理表现为含细胞核碎裂产物的淋巴结灶性坏死，坏死区周围有组织细胞增生和淋巴细胞聚集，但无粒细胞浸润。2021/3/1031

HIV感染与艾滋病（AIDS）主要通过性接触、血和血制品及母婴传播，HIV感染时T淋巴细胞受损，除可见于Daposi肉瘤和淋巴瘤等恶性肿瘤外，常引起多种病毒、细菌、原虫、真菌等机会性混合感染，累及中枢神经系统、肺、消化道等多个脏器系统。2021/3/1032AIDS的病理形态变化无特异性，主要根据流行病史、临床表现和检测血抗HIV抗体阳性而诊断。感染的病原微生物中以卡氏肺孢子虫肺炎、疱疹病毒、肝炎病毒、非典型分枝杆菌和结核杆菌，以及隐球菌、播散型组织胞浆菌和马尔尼菲青霉菌等真菌感染。2021/3/1033

后两者与杜氏利什曼原虫均侵犯人体单核巨噬细胞系统，引起长期发热、肝脾淋巴结肿大、贫血及全血细胞减少等相似表现，有时仅凭病原细胞形态学容易相互误诊，确诊需作进一步病原学培养鉴定及病理组织学检查。2021/3/1034

详细采集病史与全面的体格检查是诊断的重要步骤。对发热患者首先必须确定其是否发热，因为有少数主诉发热的患者，经观察证明是生理性体温波动或伪装热。由于许多发热性疾病具有特殊的热型，观察热型有时也可提示诊断。2021/3/1035

热程长短对FUO的诊断具较大的参考价值。一般来讲，热程短，有乏力、寒战等中毒症状者，有利于感染性疾病的诊断；如热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，以肿瘤多见；热程长，无毒血症症状，但发作与缓解交替出现，则有利于结缔组织病的诊断。寒战、眼部不适、头痛、干咳等伴随症状均有重要的参考价值。2021/3/1036

仔细追溯病史是进行正确诊断重要环节，尤其对缺乏客观体征的长期发热患者更为重要。反复追溯病史，常可从中获得线索。特别注意的是既往发热病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余爱好史及旅游史等（表1）。2021/3/1037

表1

发热待查的病史线索病史、症状、体征疾病药物或有毒物质接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫病、猫抓热、Q热、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、RA、家族性地中海热、多发性肌炎2021/3/1038续：

发热待查的病史线索病史、症状、体征疾病头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、中枢神经系统（CNS）肿瘤、落基山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV心血管系统异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热2021/3/1039续：

发热待查的病史线索病史、症状、体征疾病干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎

呈消耗状肿瘤、淋巴瘤、CMV、单核细胞增多症、伤寒、SLE、RA、弓形虫病2021/3/1040续：

发热待查的病史线索病史、症状、体征疾病腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎2021/3/1041

体格检查应细致全面，要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征，并据此做有关的检查，对确诊有相当重要的意义。如：面部疼痛提示鼻窦炎、牙龈脓肿；

淋巴结肿大提示淋巴瘤、结核、巨细胞病毒（CMV）；静脉插管提示败血症；2021/3/1042

颞动脉肿大提示颞动脉炎；

结膜瘀点提示葡萄球菌肠毒素B（SBE）；恶液质提示结核、肿瘤、HIV、系统性血管炎；

肝肿大提示淋巴瘤、肝脓肿、肝炎、肝癌；局灶性腹块提示腹腔脓肿、消化道肿瘤；

口腔溃疡和（或）面部皮疹提示SLE；2021/3/1043

前列腺肿大提示前列腺炎；

出血点提示SBE；脾肿大提示淋巴瘤、疟疾、SBE、SLE、CMV/非洲淋巴细胞瘤病毒（EB）；

外周神经病变提示结节性多动脉炎；片状出血、欧氏结节、Janeway损害提示SBE（足部检查意义相同）。2021/3/1044

实验室检查在诊断中具有重要意义，但应根据具体病例有选择、有目的地进行，必要时应反复送检以提高阳性率，既不可过分信赖，也不可忽视检查结果，应结合临床表现分析判断。2021/3/1045

血尿常规、肝功能、红细胞沉降率，血尿的细菌培养，X线胸片、腹部B超等检查简易可行，可列为常规。如噬异性凝集试验等特异性的血清学检查、肿瘤抗原、自身抗体等风湿病指标、CT及MRI、放射性核素、活组织检查等可视病情需要进行。2021/3/1046

一般来讲，约有25%的FUO患者可依靠非创伤性检查获得诊断，但更多的患者（约50%）往往需要一次或多次活组织检查方能确诊。当FUO患者缺少特异性临床症状及体征时，则应作全面的实验室检查，一旦有异常发现就再予追踪。2021/3/1047

对FUO患者按前述诊断方法与步骤明确诊断后，可针对病因做出相应的处理和治疗。但是在病因未明时，合理的处理十分重要，其中尤应注意如下问题：2021/3/1048

糖皮质激素的运用：糖皮质激素因其抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制的作用，因而对包括感染、结缔组织-血管性疾病、肿瘤在内的大多数病因引起的FUO都具有良好的退热作用。由于疗效显著，基层医院中对发热患者滥用激素的现象日益严重。2021/3/1049

激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现，给诊断带来困难，长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症，延误必要的治疗。

因此，一般情况下不主张FUO患者使用糖皮质激素。少数情况下，患者高度怀疑为药物热、Still病等变态反应性疾病且病情紧急时，方可在有经验的医师的指导下谨慎使用此类药物。2021/3/1050

抗菌药物的使用：按我们的经验，几乎所有FUO患者入院前均已不同程度的接受了抗菌药物的治疗。其中，大批患者最后被证实并不需要这类治疗。2021/3/1051

滥用抗生素治疗的直接后果一是造成经济上的巨大浪费；二是使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降，给诊断造成困难；三是长期使用多种抗生素易导致药物热、二重感染等，干扰了对原发病的正确诊断和处理。2021/3/1052

但是，对疑为感染性发热且病情严重的急性高热病者，可在必要的实验