内科护理学课件血液常见症状护理

内科护理学课件血液常见症状护理【概述】血液系统的组成血细胞的生成过程血细胞的组成及其生理功能血液病的概念与共同特点(1)血液系统的组成：血液系统血液造血器官血细胞血浆红细胞RBC白细胞WBC血小板PLT胸腺脾淋巴结微环境造血干细胞骨髓出生后，最主要胚胎期24周前：肝、脾为主要造血器官出生后4周：骨髓为主要造血器官髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能应激情况下（如出血或溶血），又重新恢复部分造血功能，称为髓外造血(2)红细胞的生成

造血干细胞（多能干细胞）淋巴系祖细胞

多能祖细胞原粒细胞原单核细胞原红细胞原巨核细胞T淋巴细胞B淋巴细胞(3)血细胞的生理功能红细胞

男:（4.0-5.5)×1012/L女:(3.5-5.0)×1012/L红细胞的平均寿命120天（最长）主要成分：血红蛋白Hb作用：结合和输送氧和二氧化碳(3)血细胞的生理功能白细胞（4.0-10.0)×109/L分类：粒细胞：寿命只有12h淋巴细胞：4-5天/数月或数年单核细胞：半衰期为71小时中性粒细胞嗜酸性…嗜碱性…(3)血细胞的生理功能白细胞（4.0-10.0)×109/L作用：中性粒细胞、单核细胞→杀菌、吞噬嗜酸性粒细胞→抗过敏、抗寄生虫嗜碱性粒细胞→变态反应

免疫细胞T淋巴细胞→细胞免疫B淋巴细胞→体液免疫(3)血细胞的生理功能血小板（100-300）×109/L生存期大约7至10天作用：对止血、凝血过程起重要作用，保持血管内皮的完整性。(4)血液病的概念与共同特点概念：是指原发性或主要累及血液和造血器官的疾病。是由先天或后天因素引起血细胞、造血组织和某些血浆成分（如凝血因子）数量或质量异常而引起的疾病。共同特点：表现为外周血中的细胞和血浆成分的病理性改变，机体免疫功能低下，出、凝血机制的功能紊乱及骨髓、脾及淋巴结等造血组织和器官的结构和功能异常。骨髓造血干细胞红细胞白细胞血小板白血病再障贫血感染出血缺铁性贫血巨幼红细胞贫血溶血性贫血再生障碍性贫血ITP骨髓抑制

基因改变增生分化血液系统疾病常见症状

贫血

出血

继发感染一、贫血定义

是指单位容积外周血中血红蛋白(Hb)浓度、红细胞计数(RBC)和（或）血细胞比容(HCT)低于正常参考值下限的一种现象。是血液病最常见的症状。

贫血的原因RBC生成减少性贫血RBC破坏过多性贫血急慢性失血如缺铁贫、巨幼贫、再障、白血病各种溶血性贫血，如脾功能亢进、球形RBC增多症如消化道大出血，月经过多等（一）护理评估1、健康史

红细胞生成减少红细胞生成减少失血引起贫血常见的原因有：红细胞破坏过多⑴贫血发生的速度贫血缓慢发生，机体逐渐适应低氧状况，自觉症状相对较轻；若发展迅速，RBC携氧能力骤然下降，导致全身严重缺氧而出现严重的各系统症状，甚至循环衰竭而死亡。按Hb浓度分轻度贫血：90g/L＜Hb＜正常低限，无明显症状中度贫血：60g/L＜Hb＜90g/L，头晕、耳鸣、乏力、活动后心悸重度贫血：30g/L＜Hb＜60g/L，休息时可有气短、胸闷⑵贫血的程度2、身体状况（1）症状①一般表现疲乏、困倦和软弱无力—最早和最常见；②神经系统（脑组织对缺氧最敏感）头痛头晕，失眠多梦、耳鸣眼花、记忆力减退、注意力不集中等,严重者可出现晕厥。

③循环系统主要表现：心悸（心悸是贫血最常见循环表现）、气短，活动后加重，可诱发心绞痛，严重长期贫血，导致贫血性心脏病；④消化系统：食欲减退、腹胀、腹部不适、腹泻或便秘；⑤泌尿生殖系统：多尿、低比重尿、蛋白尿；性功能减退，女性伴有月经紊乱或闭经（2）体征皮肤黏膜苍白—最主要体征，一般以睑结膜、口唇、甲床部位较为可靠。可有活动后呼吸加深加快，注意心率心律的变化。3、实验室及其他检查1）血常规：有助于贫血的诊断和分类；2）血涂片：判断贫血的性质和类型；3）网织红细胞计数：反应骨髓造血功能和判断贫血的疗效；4）骨髓细胞检查：反应骨髓的增生程度。（二）护理诊断活动无耐力：与贫血导致组织缺氧有关营养失调：低于机体需要量（四）护理措施1、休息与活动①轻度贫血—注意休息，避免过度劳累②中度贫血—增加卧床休息时间，若脉搏≥100次/分，出现明显心悸、气促时应停止活动③重度贫血—卧床休息，改变体位缓慢，防晕倒跌伤吸氧2、饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素及易消化食物，如需要补充造血原料：缺铁性贫血→应食富含铁质食物，如动物肝脏、瘦肉等巨幼细胞性贫血→补叶酸、VitB12

溶血性贫血→忌某些酸性食物药物恶性血液系统肿瘤化疗后食欲极度下降时，给予流质、低脂、易消化饮食。3、病情观察观察HR、P、BP、R。输血是治疗贫血主要的对症治疗措施。遵医嘱输血或浓缩红细胞输血前做好查对工作，控制输血速度严重贫血者，输入速度应低于每小时1ml/kg，以防止心脏负荷过重而诱发心衰。二、出血倾向概念出血倾向:是指机体自发性多部位出血或血管损伤后出血不止。如鼻出血、牙龈出血、血尿、消化道出血等。病因（1）血小板异常（2）血管壁异常（3）凝血异常数目减少、功能异常毛细血管脆性或通透性增加凝血因子缺乏、抗凝血物质增加护理评估

1、健康史既往病史：应详细询问病人既往病史，是否有再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、肝硬化等病史；家族成员的健康情况；用药物史；环境：了解工作环境，有无对骨髓造血功能损害因素如放射性物质、化学毒物污染等接触史。2、身体评估

（1）症状：皮肤黏膜瘀点、紫癜、瘀斑（血管性疾病、血小板异常）内脏出血（咯血、呕血、便血、血尿及阴道出血）颅内出血，最严重，多危及生命血液病出血特点：多部位出血皮下出血直径<2mm3-5mm>5mm（2）伴随症状①伴口腔黏膜血泡—血小板(PLT)明显减少，严重出血征兆；②伴呕血和黑便—消化道出血；③伴视物模糊，呼吸急促，喷射性呕吐，颈项强直，昏迷—颅内出血;④伴淋巴结肿大及骨骼疼痛—血液系统恶性肿瘤；⑤伴头晕、乏力、心悸、心动过速、血压下降、大汗淋漓—失血性休克。（3）注意病人的意识状态：清醒、嗜睡、昏睡或昏迷；心率、呼吸、血压及末梢循环；观察出血的范围、部位、深部出血和伤口渗血；观察：相关疾病的体征，肝脾淋巴结肿大等；有无关节畸形。4、实验室及其他检查血管异常和血小板异常性出血出血时间延长血小板计数减少毛细血管脆性试验阳性凝血时间延长凝血功能障碍性出血护理诊断1、组织完整性受损与血小板减少、凝血因子缺乏有关2、潜在并发症：颅内出血3、恐惧与反复出血或出血量大有关护理措施

⑴休息与环境：出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无需限制；若血小板计数＜50×109/L，应减少活动，增加卧床休息时间；严重出血或血小板计数＜20×109/L者，必须绝对卧床休息，此时应警惕脑出血。

因活动时血压↑，血流加速，不利于止血⑵饮食：高热量、高蛋白、高维生素少渣软食，禁食过硬、过于粗糙的食物，禁酒，忌刺激性食物防止便秘餐前后可用冷苏打漱口水含漱过敏性紫癜者应避免过敏食物抑制血小板的药物3、病情观察：定时测血压、心率，注意意识状况。观察皮肤黏膜出血部位、出血范围、出血量等。突然出现剧烈头痛、呕吐、眼底出血者，要警惕颅内出血。

4、输血及用药护理护理人员应熟悉常用止血药物（如安络血、维生素K、止血敏、6-氨基已酸等）的作用原理、剂型、剂量、使用方法、注意事项及不良反应等。遵医嘱输入浓缩血小板、新鲜血、新鲜血浆时，输注前应严格进行查对，输注后注意观察有无输血反应及过敏反应的发生。5、出血的预防与护理：①、皮肤出血的预防与护理：重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血保持皮肤清洁，床单平整轻软；避免肢体的碰撞或损伤；避免沐浴或清洗时水温过高和用力擦洗；勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须；护理操作动作轻柔；减少注射或穿刺次数；拔针后要延长按压时间，必要时局部加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用。5、对症护理（1）牙龈渗血的预防与护理：牙龈渗血时，可用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血；指导病人用软毛牙刷，忌用牙签剔牙；牙龈出血时易引起口臭，可用1%过氧化氢液体漱口。（2）鼻出血的预防与护理：少量出血可用干棉球或1:1000肾上腺素棉球塞鼻腔压迫止血，并局部冷敷，促进血管收缩达到止血；嘱病人不要用手抠鼻痂，可用液状石蜡滴鼻，防止黏膜干裂出血；出现严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术后定时用无菌液体石蜡滴入。（3）呕血、便血护理观察记录呕吐排泄物的颜色、量、性状和次数。定时测生命体征。（4）阴道出血：保持清洁。（5）关节腔出血或深部组织血肿：指导病人抬高患肢。（6）眼底出血：卧床休息。（7）颅内出血的抢救配合与护理措施立即去枕平卧，头偏向一侧保持呼吸道通畅吸氧迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血头置冰袋观察并记录生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化概念

感染

由于正常白细胞数量减少或功能缺陷，免疫抑制剂的应用、营养不良、贫血、化疗等因素的影响，致使抵抗力下降，血液病病人容易发生各种感染。

三、继发感染感染与贫血、化疗等因素有关成熟的白细胞数量↓或质量异常受凉、进不洁饮食感染性疾病接触史皮肤黏膜受损组织受伤肿瘤细胞所产生的内源性致热因子病因与诱因

（一）护理评估

1、健康史询问病人症状出现的缓急、热度及热型的特点，有无感染的诱因，如受凉、不洁食物、感染性疾病接触史、皮肤黏膜破损等。（1）感染的部位

感染常发生在与外界相通的部位，如口咽部、呼吸道、皮肤及肛门，女性较易发生尿道感染。口咽部表现为局部小溃疡或糜烂、咽部充血、扁桃体肿大；呼吸系统表现为气管炎和肺炎，出现咳嗽、咳痰、胸痛、气促等；皮肤感染为红肿、溃烂；肛门感染表现为局部红肿、疼痛、出血；尿道感染以女性多见，表现为尿频、尿急、尿痛及血尿。2、身体评估（2）病人生命体征有无异常：体温变化（3）伴随症状

发热伴口腔黏膜溃疡或糜烂为口腔炎，伴咽部充血、扁桃体肿大为咽峡炎，伴咳嗽、咳痰，肺部干湿罗音为呼吸道感染，伴尿频、尿急和尿痛--泌尿系感染，伴寒战多为菌血症、败血症，伴肝、脾、淋巴结肿大多为白血病3、实验室及其他检查血常规和骨髓检查

尿、便常规

影像学检查

护理诊断体温过高与感染有关（二）护理诊断

卧床休息安静舒适必要时吸氧补充营养及水份口腔护理皮肤、肛周及会阴部护理环境与心理护理降温（三）护理措施

卧床休息，以减少机体的消耗，必要时可吸氧。

1、休息

2、降温

高热病人可予物理降温，但伴出血者禁用乙醇擦浴；用药降温不宜过速，慎用解热镇痛药。

3、饮食护理

4、口腔护理高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化饮食。忌生冷不洁饮食，多饮水每天至少2000ml以上；重症及心衰病人需限制液体入量。用生理盐水、1%过氧化氢、碳酸氢钠或复方硼酸溶液交替漱口；口腔溃疡涂冰硼散或锡类散；真菌感染用制霉菌素液漱口或涂擦克霉唑甘油。5、皮肤护理

穿透气棉质衣服，勤洗澡换衣，高热病人擦洗更换汗湿的衣裤；勤剪指甲；长期卧床者每日擦浴、按摩、协助翻身、预防压疮。6、肛周及会阴部护理

保持大便通畅，睡前、便后洗净肛周皮肤，1：5000PP液坐浴，每次15分钟以上；女病人每日清洗会阴2次，经期增加清洗次数。7、环境

8、心理护理

7.保持病室整洁、空气清新，室温20~24℃、湿度55%~60%，经常通风换气定期进行空气家具及地面消毒，限制探视必要时行保护性隔离。

8.关心安慰病人，介绍感染的危险因素及防护措