泌尿系统梗阻分析

泌尿系统梗阻分析

第一节概论泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀恍至尿道都是管道。自肾至尿道口或包皮口，任何部位都可发生梗阻，其病因和部位虽有不同，但持续梗阻终将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾功能衰竭。2021/3/102膀胱以上的梗阻，直接影响肾，肾积水发生较快，但一般仅一侧肾受影响。如果梗阻在膀胱以下，初期有膀胱可作缓冲，对肾的影响较慢，但两侧肾均可发生肾积水。2021/3/103梗阻病因泌尿系统梗阻原因很多，可以是机械性的，也可以是动力性的，而机械性的占多数。梗阻可以是先天性的，但多数是后天性的。2021/3/104泌尿系统内的病变可以是梗阻的原因，而泌尿系统以外的病变也可造成泌尿系统梗阻。泌尿系统梗阻有时还可以是医源性的，如手术和器械检查的损伤、盆腔肿瘤放射治疗后的反应等。2021/3/105泌尿系统梗阻原因在不同的年龄和性别有一定的区别。在小儿先天性畸形较多见，成年人常见原因是结石、损伤、肿瘤或结核等。在妇女可能与盆腔内疾病有关，而老年男性病人，最常见的是良性前列腺增生。2021/3/106以下简述可以引起各部位梗阻的原因2021/3/107肾:结石、肿瘤、炎症、结核等都可引起肾积水。肾盂输尿管交界处的梗阻可能因先天性狭窄、异位血管和纤维束等造成。肾下垂因位置移动过大，亦可引起梗阻。梗阻在肾小管的有多囊肾、海绵肾、尿酸肾病等。2021/3/108输尿管:结石为输尿管梗阻最常见的原因。输尿管炎症、结核、肿瘤、腹膜后纤维化亦可引起梗阻。先天性畸形如输尿管膨出、异位开口、腔静脉后输尿管等常有输尿管梗阻。2021/3/109输尿管末端在膀胱壁中斜行的部分有活瓣作用，膀胱收缩时制止尿液返流至输尿管。膀胱溃疡性病变可破坏输尿管末段的这种活瓣作用，造成尿液返流，其结果也是对尿流的梗阻。2021/3/1010泌尿系的邻近病变引起的梗阻也常发生在输尿管部位，例如前列腺癌、结肠癌、子宫颈癌蔓延到输尿管下端，盆腔手术时意外损伤输尿管，盆腔恶性肿瘤以及肿瘤放射治疗反应均可造成输尿管堵塞。其他如妊娠、盆腔脓肿等都可能压迫输尿管影响尿流。2021/3/1011膀胱:最常见的原因是膀胱颈部梗阻，包括良性前列腺增生、纤维化和肿瘤。膀胱内结石和肿瘤也可是膀胱梗阻的原因。膀胱调节功能障碍引起的动力性梗阻，也可导致尿液由膀胱向输尿管逆流引，起肾积水。2021/3/1012尿道:最常见的原因是尿道狭窄，包皮口、尿道口和尿道任何部位均可因炎症、损伤引起狭窄。尿道结石、结核、肿瘤、憩室等也可引起尿道梗阻。先天性后尿道瓣膜是男婴尿道梗阻的重要原因。2021/3/10132021/3/1014病理生理

泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。初期管壁肌增厚，增加收缩力，尚能克服梗阻﹔后期，失去代偿能力，管壁变薄、肌萎缩和张力减退。膀胱以下发生长期的严重梗阻，可使输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失.尿液自膀胱逆流至一侧或双侧输尿管，而导致肾积水。2021/3/1015泌尿系梗阻时，肾盂内压升高，压力经集合管传至肾小管、肾小球，如压力达到相当于肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成亦停止，但肾内血循环仍保持正常。2021/3/1016梗阻后一段时间，肾内“安全阀”开放，即肾盏在穹隆部开始有小的裂隙，肾盂内尿液直接人肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾盂和肾的周围，该时肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内压力亦随之降低，肾小球滤过恢复，但所形成的尿不是进人输尿管，而是进人肾实质内2021/3/1017

这种肾内“安全阀”的开放，在梗阻时起到保护肾组织的作用，使急性短时间梗阻不致严重危害肾组织，但如果梗阻不解除，尿继续分泌，肾小管特别是曲小管内的压力逐渐升高，压迫曲小管附近的血管，就会引起肾组织的缺氧和萎缩。因此，除了肾盂内的持续高压直接压迫肾乳头外，肾积水时肾实质的萎缩也由于缺氧所致。2021/3/10182021/3/1019肾积水时肾盂扩张、肾盂壁变薄，肾乳头萎缩变平。肾实质萎缩、变薄，肾盂容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如结扎输尿管，只引起轻度的肾盂扩张，但肾实质很快萎缩，因此肾增大不明显。但部分梗阻或间歇性梗阻引起的肾积水容量可超过1OOOml。2021/3/1020泌尿系统梗阻最危险的是细菌可直接进人血液循环。有细菌的尿可经过肾盏穹窿部裂隙迸人血液，也可通过高度膨胀时变得极薄的泌尿系统上皮层进入血液。因之，梗阻合并感染时。不仅感染难以控制，而且易发展为菌血症。2021/3/1021梗阻以后肾的功能变化表现为肾小球滤过率降低、肾血流量减少，尿浓缩能力下降和尿的酸化能力受到损害，但尿稀释能力一般不受影响。2021/3/1022

第二节肾积水

(hydronephrosis)

尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积水2021/3/1023

病因泌尿系统及其邻近各种病变引起尿流梗阻，最终都可造成肾积水。2021/3/1024肾盂输尿管连接部的狭窄、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管，泌尿系各部的结石、肿瘤、炎症和结核。2021/3/1025需要提及的是，正常妊娠期间常有轻度肾、输尿管积水。除了妊娠子宫压迫输尿管外，是由于妊娠期黄体酮的分泌引起肾盂输尿管肌松弛所致。这种肾积水是一种生埋状态，由于解剖关系几乎都发生在右侧。2021/3/1026诊断首先应确定存在肾积水，而后查明肾积水的病因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损害的情况。2021/3/1027病史＋临床表现实验室检查∶了解有无氮质血症、酸中毒和电解质紊乱，尿液方面，除作常规检查和培养外，必要时需行结核杆菌和脱落细胞的检查。2021/3/1028影象学检查

尿路造影在诊断中有重要价值⑴排泄性尿路造影

★典型表现之一实质显影时间延长⑵逆行性肾盂造影⑶肾穿刺造影术2021/3/1029超声波CTMRI(MRI水成像检查)利尿肾图2021/3/1030治疗要根据其病因、发病急缓、有无感染以及肾功能损害程度，结合病人年龄和肺功能情况等综合考虑。2021/3/1031⑴病因治疗⑵肾造瘘术⑶肾切除术2021/3/1032

良性前列腺增生

（Benignprostatichyperplasia）（Bph）2021/3/1033

亦称良性前列腺肥大。

但病理学表现为细胞增生，而

不是肥大，故正确命名应为前列腺

增生。概念2021/3/1034良性前列腺增生

男性内生殖器官，前列腺液是精液的组成部分以前列腺体积增大为表现细胞增生，不是肥大老年男性的常见病（BenignProstaticHyperplasia）2021/3/1035前列腺增生示意图2021/3/1036前列腺增生内腔镜所见2021/3/1037

年龄组织学临床

31～40岁4.8％

41～50岁13.2％10.2％

51～60岁20％17.8％

61～70岁50％30.5％

71～80岁57.1％50％

81～90岁83.3.％

（北京大学泌尿所）前列腺增生—

发病率中国人BPH发病率2021/3/1038

研究多，不明确雄激素作用:睾酮→双氢睾酮(DHT)

上皮、基质相互作用生长因子的作用前列腺增生—

病因2021/3/1039

不完全清楚。目前一致公认老龄和有功能的睾丸是两个重要因素，随年龄逐渐增大,前列腺也随之增长,男性在35岁以后前列腺可有不同程度的增生,多在50岁以后出现临床症状。病因2021/3/1040*青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年后也不发生前列腺增生。

*前列腺增生的病人切除睾丸后，增生的上皮细胞会发生凋亡(apoptosis)，腺体萎缩。

*体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，应是前列腺增生的重要病因。雄激素与前列腺增生2021/3/1041病理

前列腺增生主要是前列腺尿道周围移行带的腺体增大。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增生腺体有明显界限易于分离。2021/3/1042前列腺增生—

病理（1）2021/3/1043移行带（5％）……前列腺增生外周带（70％）

……前列腺癌前列腺增生—

病理（2）前列腺增生——

基质增生：纤维细胞、平滑肌细胞

腺体增生：2021/3/1044前列腺增生—

病理（3）2021/3/1045病理生理

膀胱出口梗阻逼尿肌代偿性肥大逼尿肌萎缩

2021/3/1046膀胱出口梗阻梗阻程度与增生体积不成比例,而与腺体位置和形态有关。中叶增生极易造成膀胱出口堵塞。增生腺体突向尿道,可使前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄。

***2021/3/1047膀胱逼尿肌肥大

逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱高内压，膀胱壁出现小梁。前列腺增生时的尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水。2021/3/1048膀胱逼尿肌萎缩

梗阻长期未能解除,逼尿肌萎缩,失去代偿能力,膀胱不能排空出现残余尿。充盈性尿失禁或无症状慢性尿潴留,尿液返流引起上尿路积水及肾功能损害。梗阻引起膀胱尿滞留,还可继发感染和结石形成。2021/3/1049前列腺增生—

病理生理（1）2021/3/1050

膀胱逼尿肌增厚→小梁、小室形成→膀胱输尿管返流→输尿管扩张、积水→肾积水、肾盂扩张→肾皮质萎缩→肾功能损害前列腺增生—

病理生理（2）机械性梗阻与动力性梗阻2021/3/1051前列腺增生—

病理生理（3）2021/3/1052临床表现多在50岁以后，进行性排尿困难症状。2021/3/1053

最常见的早期症状，尤夜间更明显。

1.早期是增生的前列腺充血剌激。

2.残余尿量增多,膀胱有效容量减少。

3.梗阻诱发逼尿肌功能改变,膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定。尿频2021/3/1054

最重要的症状。

发展缓慢,典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细、无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重残余尿量较多时，常需要用力增加腹压帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。排尿困难2021/3/1055充溢性尿失禁

过多的残余尿使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并出现尿失禁。

膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁。2021/3/1056急性尿潴留前列腺增生任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。2021/3/1057血尿

增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。2021/3/1058全身症状梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟痛、痔和脱肛等。2021/3/1059早期刺激症状（储尿期症状）——前列腺增生—

临床表现（1）2021/3/1060梗阻性排尿困难（排尿期症状）——尿等待尿中断尿不尽排尿无力前列腺增生—

临床表现（2）2021/3/1061尿潴留→慢性：残余尿增加、充盈性尿失禁急性其它：

感染……尿路刺激症状结石……排尿中断血尿前列腺增生—

临床表现（3）2021/3/1062诊断根据典型临床表现及必要的检查可确诊。2021/3/1063

直肠指检是重要的检查方法。可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。指检结束时应注意肛门括约肌张力。2021/3/1064B超

可经腹壁、直肠或尿道途径。腹壁超声示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀胱，还可测定残余尿。直肠超声对前列腺内部结构分辨度更为精确。尿道途径准确分辨增生移行带与外周的情况。

B超还可了解膀胱结石及上尿路有无继发积水等病变。2021/3/1065

尿流率检查

确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。

检查要求排尿量150～20Oml，最大尿流率<15ml/s表明排尿不畅，<10ml/s则表明梗阻较为严重，常是手术指征之一。如排尿困难主要由逼尿肌功能失常引起，应行尿流动力学检查。测定排尿时膀胱逼尿肌压力变化等,可了解是否存在逼尿肌功能受损、不稳定和膀胱顺应性差等情况。2021/3/1066前列腺特异性抗原(PSA)排除前列腺癌,尤其前列腺有结节或质地较硬时十分必要。血清正常值为4ng/ml。2021/3/1067放射性核素肾图了解上尿路有无梗阻及肾

功能损害。

血尿的病人应行静脉尿路造影和膀胱镜检

查，以除外合并有泌尿系统肿瘤的可能。

2021/3/1068是否存在BPH：症状、直肠指诊、B超（经直肠、经腹）梗阻程度

·

国际前列腺症状评分（IPSS）

·

尿流率

·

残余尿测定：B超、插管、膀胱造影有无合并症

·

肾功能状态：IVP、肾图、BUN、Cr

·

结石：KUB、B超

·

感染：尿常规、尿培养前列腺增生—

诊断2021/3/1069前列腺增生—

膀胱结石2021/3/1070

尿道狭窄…插管、尿道造影

梗阻性→前列腺癌…体检、B超、PSA、活检排尿困难膀胱颈挛缩…体检、膀胱镜

动力性→神经源性膀胱功能障碍…尿流动力学前列腺增生—

鉴别诊断2021/3/1071

等待观察

药物治疗

手术

其他疗法治疗

2021/3/1072TURP被认为是BPH的最佳治疗方法药物治疗…

初发，症状轻非手术治疗其它治疗…

难以耐受手术

手术治疗症状重残余尿量大于50ml

有合并症：结石、感染、影响肾功能急性尿潴留史前列腺增生—

治疗2021/3/1073等待观察

若长