本科教学糖尿病

本科教学糖尿病内容糖尿病的定义及流行状况糖尿病的常见症状及诊断标准糖尿病的分型糖尿病的病因和发病机制糖尿病的主要病理生理及并发症糖尿病的实验室检查糖尿病的治疗2021/3/102历史公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水）1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。

2021/3/1031.糖尿病的定义及流行现况糖尿病（DM，DiabetesMellitus）：是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以慢性高血糖为主要标志，可引起多个系统损害。1999

WHO、IDF、中华医学会糖尿病学会2021/3/104《历年世界糖尿病日主题》1991--糖尿病，公开的秘密1992--糖尿病：一个与所有国家所有人有关的健康问题1993--糖尿病儿童与成长1994--糖尿病与老年1995--糖尿病和教育，降低无知的代价1996--胰岛素与生命1997--全球的觉醒：改善生命的关键1998--糖尿病人的权利1999--糖尿病的代价2021/3/1052000--新千年糖尿病和生活方式2001--糖尿病心血管疾病与社会负担2002--糖尿病与您的眼睛：不可忽视的危险因素2003--糖尿病损害肾脏2004--糖尿病与肥胖2005--糖尿病与足部护理2006--人人享有糖尿病保健2007--糖尿病和儿童青少年2008--糖尿病和儿童青少年联合国糖尿病日2021/3/1062型糖尿病不是一种简单的疾病糖尿病视网膜病变在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病中风心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.2021/3/107尿毒症失明下肢血管心、脑血管17倍25倍5-10倍3倍2021/3/108调查年份/诊断标准调查规模年龄范围（岁）DM患病率IGT患病率筛选方法1980年/兰州标准30万全部人群0.67%-尿糖+馒头餐PBG2h1994年/WHO198521万25-642.28%2.12%馒头餐PBG2h筛选高危人群1996年/WHO19854.3万20-743.21%4.76%-2002年/WHO199910万≥18城市4.5%农村1.8%-FBG筛选高危人群兰州标准：空腹血浆血糖≥130mg/dL、或/及餐后2h≥200mg/dL或/及100gOGTT曲线上3点超过标准(0min125，30min190，60min180，120min140，180min125mg/dL；其中30min或60min为1点）血糖测定为邻甲苯胺法；PBG2h=餐后2小时血糖；FBG=空腹血糖糖尿病的流行现况2021/3/1092008年？9.7%2021/3/1010糖尿病IGTIFG2021/3/1011糖尿病患病人数最多的国家:中国印度美国发病率最高的国家：瑙鲁（30%）2021/3/1012瑙鲁2021/3/10132.糖尿病的常见症状及诊断标准三多一少疲劳易感染伤口难愈合皮肤瘙痒等等2021/3/10141）有糖尿病症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L；2）FPG≥7.0mmol/L；3）OGTT中，2h血糖≥11.1mmol/L；具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项(可以同一项重复)即可确诊糖尿病。诊断标准(1997年ADA建议，1999年WHO评议）2021/3/1015糖代谢的分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）*<6.17.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG2021/3/1016诊断时应注意：除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖浓度随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖2021/3/10173.糖尿病的分型分型复杂（有十多种分型方法）

1.发病年龄：幼年型,成年型

2.病情：轻、中、重

3.是否用胰岛素：依赖型，非依赖型

4.胰岛素敏感性：脆性，稳定型

5.体重：肥胖型，非肥胖型

6.临床症状:化学性，亚临床期，糖尿病

7.1985年WHO临床分型：IDDM、NIDDM2021/3/10181999年WHO糖尿病分型标准（病因分型）A.细胞功能遗传缺陷（如MODY、线粒体基因突变）1型糖尿病（细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足）免疫介导性特发性

2型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制）其他特殊类型糖尿病B.胰岛素作用中的遗传缺陷（如A型胰岛素抵抗综合症）C.胰腺外分泌病变（如囊性纤维化）D.内分泌疾病（如柯兴氏综合征）E.药物或化学物质诱发的糖尿病（如糖皮质激素、利尿剂）F.感染（如先天性风疹病毒、巨细胞病毒感染）G.罕见的免疫介导型糖尿病（僵人综合征、抗胰岛素受体抗体阳性）H.与糖尿病相关联的其他遗传综合征（如Down氏综合征）妊娠期糖尿病（GDM）2021/3/1019阶段病因胰岛细胞破坏自身免疫性特发性胰岛素抵抗为主胰岛素分泌缺陷为主其他特殊类型（如MODY，内分泌性糖尿病）与妊娠相关正常血糖糖耐量正常（不需要药物治疗）高血糖IGT和/或IFG糖尿病不需胰岛素治疗需胰岛素控制血糖需胰岛素维持生命1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病临床阶段分型2021/3/1020一、1型糖尿病1型糖尿病的发生应具备:

易感基因和环境因素；在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛B细胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤。4.病因和发病机制2021/3/1021二2型糖尿病1、遗传因素研究发现，有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为后者的3~40倍。其、父或其母有糖尿病或双亲皆有糖尿病的患者，均有很大遗传倾向。2021/3/10222、环境因素2021/3/10233、胰岛素抵抗

胰岛素抵抗是指正常数量的胰岛素不足以产生对脂肪细胞，肌肉细胞和肝细胞的正常的胰岛素响应的状况。（机制复杂）4、胰岛素分泌缺陷

B细胞功能损伤2021/3/1024糖尿病的自然病程餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆葡萄糖水平相对的细胞功能患糖尿病的年数2021/3/10255.主要病理生理及并发症胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节(1)糖代谢紊乱。高血糖及糖尿，高血浆渗透压，乳酸性酸中毒。(2)脂代谢紊乱。高脂血症，高脂蛋白血症，高甘油三酯，高游离脂肪酸血症，高酮血症，甚者发生酮症酸中毒。2021/3/1026(3)蛋白质代谢紊乱。负氮平衡，成人消瘦疲乏，易感染，小儿生长发育迟缓，晚期病人可有低蛋白血症，抵抗力下降，细胞免疫与体液免疫力下降。(4)水电酸碱平衡紊乱。电解质代谢紊乱，酮症酸中毒，乳酸性酸中毒，严重失水伴酸中毒，糖尿病肾病肾衰晚期呈尿毒症伴酸中毒。

2021/3/1027糖尿病酮症酸中毒非酮症高渗性昏迷乳酸性酸中毒一、急性并发症：2021/3/1028二、慢性并发症：（一）大血管病变:主要是动脉粥样硬化，引起冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。2021/3/1029（二）微血管病变1、糖尿病肾病：

常以尿蛋白为标志，通过尿常规检查或尿微量白蛋白、B2微球蛋白检查而发现。以后逐渐出现肾功能不全，是1型糖尿病的主要死亡原因。2021/3/1030糖尿病肾病发生、发展分五期1期：糖尿病早期，肾脏体积增大。2期：肾小球毛细血管基底膜增后。3期：早期肾病，出现微量白蛋白尿。4期：临床肾病，24小时尿蛋白>0.5g。5期：尿毒症。2021/3/10312、糖尿病性视网膜病变：10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的视网膜病变，最后可引起失明。眼底病变往往和糖尿病肾病并存。

2021/3/1032

视网膜病变按眼底改变分六期：1期：微血管瘤，出血。2期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。3期：出现棉絮壮软性渗出。4期：新生血管形成，玻璃体出血。5期：机化物增生。6期：继发性视网膜脱离，失明。2021/3/1033（三）神经病变

周围神经病变最常见。常表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。2021/3/1034常引起植物神经病变，如腹泻或便秘、心动过缓或过速；出汗异常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎。2021/3/1035（四）糖尿病足因末稍神经病变、足部供血不足和细菌感染引起。表现为足部疼痛、溃疡、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足。2021/3/10366.实验室检查1.尿糖测定尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是判定糖尿病疗效的参考指标。正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病。2021/3/10373.葡萄糖耐量试验当血糖升高，未达标时做OGTT,作75克葡萄糖耐量试验:75克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中，5分钟内饮完,从喝第一口糖水时记时。服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖。2021/3/1038馒头餐试验:100克面粉制作的馒头相当于75克葡萄糖.不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以.

2021/3/10394.糖化血红蛋白测定目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中的寿命约为120天，故HBA1c可反映当前1~3个月(2个月)血糖总体水平。2021/3/1040正常:3~6%，不同实验室有异。一般认为:<6.2%为控制良好,6.2~8.0%为一般,>8%为控制不良。该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标。2021/3/10415.血浆胰岛素和C-肽测定

血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。

C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应B细胞功能。2021/3/1042

1型糖尿病

2型糖尿病

遗传易感HLA有关联

强

环境

病毒感染

危险因素自身免疫ICA、IAA、GAD65

未发现

机制

胰岛素绝对不足

胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

残存10%B细胞

残存30%B细胞以上

胰岛素

低

释放延迟；高；低

年龄

青少年

成年人

症状

三多一少明显

不明显

体型

少肥胖

肥胖/脂分布异常

酮症

易发生

不易发生

治疗

胰岛素

口服药；胰岛素2021/3/10437.糖尿病的治疗短期目标：控制代谢紊乱，从而控制症状

长期目标：防止或延缓慢性合并症的发生提高生活质量延长寿命保证儿童及青少年患者正常生长发育2021/3/1044糖尿病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化的原则自我监测药物治疗体育锻炼饮食治疗宣传教育2021/3/1045血糖控制状态分类理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.52021/3/1046口服降糖药物磺脲类和餐时血糖调节剂双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类新型降糖药（GLP-1类似物，DPP-IV抑制剂等）2021/3/1047口服降糖药物的作用机理模拟图高血糖磺脲类药物和苯甲酸衍生物刺激胰岛素分泌α-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的分解吸收双胍抑制糖异生及糖原分解双胍类促进外周组织无氧糖酵解TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性2021/3/1048胰岛素治疗2021/3/1049世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素2021/3/1050正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌3002001000020406080时间(分钟)血浆胰岛素第一时相第二时相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L2021/3/1051时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌

(pmol/min)正常2型糖尿病胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:77702021/3/1052各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时间2021/3/1053胰岛素及其类似物胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min1~1.5h4~5中效胰岛素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h长效胰岛素（PZI）3~4h8~10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2~3h无峰长达30h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3