抗栓治疗出血和缺血风险决策

抗栓治疗出血和缺血风险决策目录一、凝血及抗凝机制二、缺血及出血评估三、心血管类疾病一级预防有关共识厚德精医博学笃行2021/4/272不稳定心绞痛心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血间歇性跛行心血管死亡ACS危险因素动脉粥样硬化血栓形成MI=MyocardialinfarctionACS=Acutecoronarysyndromes

CV=Cardiovascular厚德精医博学笃行

irculation2001;104:365–372动脉粥样硬化稳定心绞痛/间歇性跛行动脉粥样硬化血栓形成的发展高血压糖尿病吸烟…2021/4/273凝血三部曲凝血因子激活凝血酶形成纤维蛋白出现凝血

指血液由液体状态转变为凝胶状态的过程，包括凝血和抗凝，两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液液体流动状态和防止血液丢失的关键。凝血的病理生理机制厚德精医博学笃行2021/4/274DorsamR,KunapuliS.JClinInvest.2004;113:340-3452021/4/275动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静血栓以抗凝血因子为主。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大，比较复杂，未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主；已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施。

厚德精医博学笃行2021/4/276正常内皮细胞有强烈抑血栓作用2021/4/277内源性抗凝系统厚德精医博学笃行2021/4/278急性冠脉综合征(ACS)的血栓形成不稳定心绞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）ACS共同病理基础均为不稳定的粥样斑块、血栓形成厚德精医博学笃行2021/4/2792021/4/2710规范ACS病人

抗血小板、抗凝治疗STEMINSTEACS抗血小板

阿司匹林氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂……抗凝肝素低分子肝素因子Xa抑制剂………厚德精医博学笃行2021/4/2711普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa与抗IIa活性低分子肝素平均分子量4000-5000d

抗Xa大于抗IIa活性戊糖分子量1728d只有抗Xa活性肝素类药物作用机制示意图ACCP7.Ch26:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;J

EFFREY

I.WEITZ.TheNewEnglandJournlofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-11752021/4/2712抗栓治疗中，出血与缺血的平衡

就成为治疗决策中的严峻挑战缺血危险评估的标准化——GRACE评分治疗决策的出血与缺血平衡出血危险评估的标准化——CRUSADE评分厚德精医博学笃行2021/4/2713

随着ACS抗栓力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑厚德精医博学笃行2021/4/2714出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险AmHeartJ2010;160:1056-1064.e24项研究的综合分析，8,582例发生院内出血的ACS患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗6个月的结局：

出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡/心梗/卒中风险(14.3%vs7.8%,P<.0001)与非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治疗对PCI患者的结局影响更差(HR=4.22vs1.13,P=.0003)2021/4/2715厚德精医博学笃行2021/4/2716厚德精医博学笃行2021/4/2717权威指南推荐：

应在ACS入院及随后诊治过程中使用GRACE评分应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IB）2011ACCF/AHAUA/NSTEMI指南2危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIaB）2011ESCUA/NSTEMI指南1厚德精医博学笃行2021/4/2718出血认知深化，

促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变研究设计：安全性指标设定多种出血定义研究终点：关注出血与治疗、临床结局的相关性研究设计：将出血发生率列入观察研究终点：新复合终点（临床净获益、临床净结局和四联复合终点等）研究设计：侧重观察疗效增加研究终点：复合缺血事件终点临床研究设计更新治疗理念变迁减少出血已成为抗血小板治疗的主要任务抗栓策略制订基于缺血与出血危险的权衡意识到缺血和出血均可导致PCI、ACS、和STEMI的死亡强调缺血事件相对危险的降低出血危害的认知不断深化2021/4/2719厚德精医博学笃行

BARC出血定义０型

无出血１型

非活动性出血，患者无需因此就医或住院；或包括患者在未经咨询医生前提下，因自行停药导致的出血。２型

任何明显活动性出血，尚达不到以下３－５型标准，但符合以下条件者：需要内科干预；需要住院或提升治疗级别；须被快速评估。３型3a型

明显出血且血红蛋白下降≥3-5g/dL；需要输血的明显出血。3b型

明显出血且血红蛋白下降≥5g/dL；心包填塞；需要外科手术干预或控制的出血（除外牙齿，鼻部，皮肤和痔疮）；须予以静脉血管活性药物。3c型颅内出血（除外脑微量出血，出血性转化包括椎管内出血）；经尸检，影像学检查，腰椎穿刺证实的亚型；损害视力的出血。4型CABG相关的出

l围术期48小时内颅内出血；胸骨切开术关胸后为了控制出血而再次手术；48小时内输入≥5U全血或浓缩红细胞;24小时内胸管引流≥2升。5型致死性出血5a型

未经尸检或影像学检查证实，但临床可疑的可能性致死性出血；5b型

明显的或经尸检或影像学检查证实的确切致死性出血。出血终结点报告BARC推荐根据临床试验、特定的药物治疗或正在研究的干预措施定义事件的时间点，但至少为7天，30天和/或试验终点。2021/4/2720厚德精医博学笃行2021/4/2721出血评估的有效工具出台

——CRUSADE出血评分CRUSADE出血评分计算器（可从

获得）Circulation2009;119;1873-18822021/4/27222011年ESC指南中

首次推荐CRUSADE评分对ACS患者的出血风险进行评估厚德精医博学笃行2021/4/2723大出血0-1天

2-7天

8-30天

>31天0.512481632HR(95%CI)死亡P值<0.001<0.0010.0010.12<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225MI0-1天

2-7天

8-30天

>31天输血0-1天

2-7天

8-30天

>31天HR(95%CI)ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性对ACS患者远期结局的持续影响大出血/输血的影响更甚于缺血EurHeartJ.2009;30:1457-1466.2021/4/2724出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素32.4%发生院内出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板药物：出院后停用抗血小板药物显著增加6个月死亡/MI/卒中风险(14.3%vs用药者7.8%，P<0.0001)N=26,451，入选自PURSUIT,PARAGONA&B，SYNERGYPCI亚组分析：过早停用抗血小板治疗对院内PCI患者长期预后更具危险性双联抗血小板治疗显著减少死亡等主要临床终点事件AmHeartJ.2010;160:1056-1064.e2.厚德精医博学笃行2021/4/2725避免出血风险策略(BAS)

（BleedingAvoidanceStrategy）

低剂量肝素

依诺肝素

磺达肝癸钠比伐卢定

短期GPI

鱼精蛋白逆转血管闭合装置

早期拔除鞘管

较小的鞘管尺寸桡动脉通路荧光镜导引通路超声导引通路安全区切开动脉JAmCollCardiol2011;58:1–10厚德精医博学笃行2021/4/2726支架患者围手术期抗栓管理

需充分权衡出血和缺血风险EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-64冠脉支架患者抗血小板治疗的围手术期管理来自法国麻醉学和重症监护工作小组的推荐支架血栓的风险（由心血管医生评估）侵入性或外科手术的出血风险（由内外科医生评估）维持阿司匹林和氯吡格雷维持阿司匹林和氯吡格雷或维持阿司匹林停用氯吡格雷5天尽量推迟外科手术6个月-1年。如果不能推迟：维持阿司匹林，停用氯吡格雷5天维持阿司匹林停用氯吡格雷5天尽量推迟外科手术治疗6个月-1年。如果不能推迟：停用阿司匹林和氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代停用阿司匹林-氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代2021/4/2727高出血风险与高缺血风险是相伴的GRACEriskscoreHeartrateSystolicbloodpressureCreatininelevelKillipClassAgeCardiacenzymelevelCardiacarrestatadmissionST-segmentdeviationCRUSADEbleedingriskscoreHeartrateSystolicbloodpressureCreatinineclearanceSignsofCHFSexDiabetesmellitusBaselinehaematocritPriorvasculardiseaseGRACE和CRUSADE评分的主要指标相同厚德精医博学笃行2021/4/2728根据出血与缺血平衡的有力证据，

氯吡格雷获得权威指南明确推荐2007年ESCNSTE-ACS指南

所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗，除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月2008年ESCSTEMI指南I IIa IIb III

直接PCI：氯吡格雷负荷剂量至少300mg，600mg更优

溶栓治疗：年龄<75:氯吡格雷负荷剂量300mg

年龄≥75:氯吡格雷起始维持剂量长期治疗：氯吡格雷75mg/日持续12个月，无论急性期是何种治疗方案CBI IIa IIb IIIAB厚德精医博学笃行2021/4/2729厚德精医博学笃行2021/4/2730心血管疾病一级预防临床推荐：(1)合并下述3

项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100

mg/d:男性≥50

岁或女性绝经期后、高血压[血压控制到<

150/90

mmHg(1

mmHg=0.133kPa)]、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数≥28kg/mz)、早发心脑血管疾病家族史（男<55

岁、女<65

岁发病史）、吸烟。(2)合并CKD

的高血压患者建议使用阿司匹林。厚德精医博学笃行2021/4/27313)不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；30

岁以下或80

岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。(4)所有患者使用阿司匹林前应权衡获益／出血风险比。(5)对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75

mg/d

口服替代。厚德精医博学笃行2021/4/2732第七步:CHD风险Framingham危险评分：男性第一步:年龄 Years Points 20-34 -9 35-39 -4 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13第二步:总胆固醇

TC Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat

(mg/dL) Age20-39 Age40-49 Age50-59 Age60-69 Age70-79 <160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1

³280 11 8 5 3 1

HDL-C

(mg/dL) Points

³60 -1 50-59 0 40-49 1 <40 2第三步:HDL-C

SystolicBP Points Points

(mmHg) ifUntreated ifTreated

<120 0 0 120-129 0 1 130-139 1 2 140-159 1 2

³160 2 3第四步:收缩压第五步:吸烟

Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat

Age20-39 Age40-49 Age50-59 Age60-69 Age70-79Nonsmoker 0 0 0 0 0Smoker

8 5 3 1 1年龄 总胆固醇 HDL