基础医学水质管理标准及实践

基础医学水质管理标准及实践概述诊断设备试剂和水质医疗技术疾病诊断结果质量控制水质是质量控制中的重要一部分临床实验室中的纯水的角色比色杯冲洗管道和加样探针的清洗试剂或缓冲液的复溶，样本的稀释，水浴等纯水的角色

国内纯水管理的现状现状：对水质的要求电阻率要大于1MΩ.cm？或根本没有。原因分析：国内没有实验室用水的行业标准、国家标准。相关认证或管理办法中还未明确对其要求。1MΩ仅是离子指标，不能代表其他污染物如有机物、盐类、细菌等。水中到底有哪些污染物？这些污染物对我们的检验危害及影响有多大？如何有效去除污染物和预防。检测工作中的矛盾越来越小加样量、试剂量及使用精密的输送管路系统。越来越高的检测精密度和准确度的要求，新的检测项目，涉及到多种仪器和试剂的新技术，干扰物质对检测产生的影响越来越复杂。流水线、生化免疫一体机等对设备的使用环境的要求越来越高。频繁发生的菌膜问题，水通过的仪器内部液路和管道系统需要频繁的清洁和清洗来去除但工作量过大、清洗难度大及仪器的维护保养做的不够很多敏感的分析会被细菌和离子所影响如细菌释放的外源性的酶和水中的离子与检测试剂会发生与被检测物相同的反应。如何发现水质的问题问题检测系统机器污染问题问题解决是是是否否污染来源不合格的水质、携带污染

水质污染的常见问题频繁的校准室内质控高的CV%和质控波动直接对分析的干扰常见问题水质不好影响的检测项目Ca受矿物质，有机物及均膜的影响FeMgPHOS受矿物质，有机物的影响受矿物质，有机物的影响受盐类，有机物的影响ALP受均膜及矿物质的影响水质不好影响的检测项目CKAMYLDHTNIBUN受自来水处理系统释放的杂质的影响受盐类和有机物的影响受有机物和H2O2的影响受均膜的影响受盐类，水处理系统释放的杂质的影响临床实验室用水分类临床实验室试剂级用水特殊试剂级用水仪器用水试剂厂商提供的用作稀释或溶解试剂的水购买的瓶装纯水冲洗用水1.2.3.4.5.6.NCCLS对实验室用水的分级参数Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级电阻率MΩ.cm1010.1细菌（cfu/ml）110未定硅盐（mg/l）0.050.11颗粒0.22μm过滤未定未定有机物活性炭过滤未定未定PH未定未定5-8判断水质的指标参数标准值检测目的建议电阻率10MΩ@25℃离子纯度在线分析检测总有机物＜500ppb有机物纯度在线或离线检测细菌＜10cfu/ml细菌及其代谢产物平板计数颗粒＜1，经0.2μm过滤器过滤堵塞分析仪终端过滤膜有挑战性实验品质保证水机制水的原理水机涉及的原理电渗透炭吸附离子交换超滤膜水机相关零部件供水仪器上与水相关部分水质污染物的检测与分析微生物的检测有机物杂质的检测电阻率通过电阻率检测离子纯水设备应自带电阻率监测仪，并应定期校准。水机内置外置有机物杂质检测（TOC）TOC=总可氧化碳或总有机碳和电阻率互相不影响，电阻率高TOC仍可能超标纯水设备可自带在线TOC仪，或者外置检测内置外置纯水特殊的微生物检测由于合格的纯水中细菌的含量较低，故一般推荐先使用标准滤膜收集、再进行转移培养的方法。纯水中的细菌多数经过过滤系统后有各种损伤，使用普通培养基回收效果不好，标准方法是使用R2A或TSA两类特殊培养基污染物建立水质分析和质量控制方法水作为一种特殊的试剂，由于其对检测结果有影响，所以对待实验室纯水除了质量标准以外，还必须有质量管理的概念。1.通过定期的水质检测、分析，保证电阻率以外的指标也一直在标准要求的范围内，建议电阻率要实时监测，细菌和有机物每周或至少每个月检测一次。2.涉及到的仪器系统定期验证和校准，确定检测过程中使用的纯水都是符合标准的。3.水质检测记录，应作为仪器、试剂使用和质控记录的组成部分并保留一年以上备查，以避免偶然结果带来的不必要的医疗纠纷。心血管疾病主要检测的指标心血管系统概述：心血管系统疾病主要包括动脉粥样硬化、冠心病、心肌病及各种原因导致的心功能不全等，WHO预测到2020年心血管疾病将成为人类的第一死因。

生理功能：心血管系统主要是经动脉将心脏泵出的血液输送至全身，血液在毛细血管和周围组织进行物质交换，再经静脉回流入心脏，形成周而复始的血液循环。其还可以分泌钠尿肽、内皮素等、也参与肾功能的调节。心脏疾病的检测指标的分类1.心肌梗死的检测指标2.心肌缺血的检测指标3.心功能的检测指标心肌梗死概述：由于某支冠状动脉闭塞，血液供应中断，其供血区域心肌因持久性缺血而发生的局部坏死。约2/3的病人在发病前数天至数周有先兆症状；包括不稳定性或恶化型心绞痛，气短或疲乏。急性心肌梗死的初发症状常是深部胸骨下内脏痛，描述为隐痛或压迫感，通常放射至背，下颌或左臂。疼痛与心绞痛不适相似，更严重，持续更长，休息或硝酸甘油几乎不缓解，或仅暂时缓解。然而，不舒适也可很轻微，可能20%的急性心肌梗死病人无痛或未被病人认为是疾病。女性可有不典型的胸部不适，老年人更多地表现为呼吸困难而不是缺血型胸痛。严重发作时，病人忧虑，可有濒死感。也可出现恶心，呕吐，尤其是下壁心肌梗死。心肌梗死检测指标1.酶学指标AST

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LDH、CK、CK-MB、HBDH2.蛋白类标志物-肌钙蛋白、肌红蛋白谷草转氨酶（AST）概述：AST分布较广，主要存在于心脏其次为肝脏、骨骼肌、肾脏。其变化过程和CK变化相似，但其升高幅度小。AST有两种同工酶，为胞浆型和线粒体型（ASTm），后者约占总酶80%。ASTm在心肌细胞发生坏死后释放入血主要用于预后的判断，ASTm的活力大小和并发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。生化仪上采用连续监测法（速率法）检测原理：

在340nm出监测NADH被氧化引起吸光度的下降速率，该下降速率与AST活性成正比。L-门冬氨酸+α–酮戊二酸

草酰乙酸+L-谷氨酸草酰乙酸+NADH+H+L-苹果酸+NAD+ASTMDH临床意义：AMI发生后6-12h血液中AST开始升高，24-48h达到峰值，若无再损伤发生，5-7d恢复正常水平。虽然AST早在1954年就作为心肌损伤的标志物，但其分布广泛，导致其特异性很差；且其分子较大，血清出现升高的时间较晚，不能满足尽早干预和治疗的要求。

AMI发生后6-12h血液中AST开始升高，24-48h达到峰值，若无再损伤发生，5-7d恢复正常水平。虽然AST早在1954年就作为心肌损伤的标志物，但其分布广泛，导致其特异性很差；且其分子较大，血清出现升高的时间较晚，不能满足尽早干预和治疗的要求。注意事项：1.选用空腹新鲜血清。标本浑浊可导致分析误差。2.不可选用草酸抗凝剂，可用EDTA、肝素抗凝。3.避免溶血，因为RBC中AST较血清高15倍。溶血导致血清中AST检测结果偏高。4.不及时检测应分离血清，AST在25℃稳定2d，2-8℃稳定7d，-20℃稳定一个月。乳酸脱氢酶（LDH）概述：广泛的存在于各种器官组织的胞质，按含量多少依次为肝、心、肾、骨骼肌、RBC、脑等。LD是由肌型（M）和心型（H）两种分子结构、免疫性和催化活性不同的肽链亚单位组成的4聚体，有五种同工酶，按电泳条带距阳极的远近依次为LD1-LD5。心肌中主要分布的是LD1，肝脏主要分布的是LD5，正常人五种同工酶含量依次为LD2>LD1>LD3>LD4>LD5。生化仪上采用连续监测法（速率法）检测原理：LDH的检测方法分正、负向反应两种。正反应时NAD+还原成NADH引起340nm吸光度升高，负反应时NADH还原成NAD

+引起340nm吸光度下降。正反应（LD-L法）：L-乳酸+NAD+

丙酮酸+NADH+H+（常用）负反应（LD-P法）：丙酮酸+NADH+H+L-乳酸+NAD+

LDLD临床意义：由于分子较大，AMI发生后8-12h血中LD及LD1开始升高，3d达到峰值，8-12d缓慢恢复正常。AMI患者峰值可升至正常人的5倍以上，且血中LD同工酶以LD1为主导致LD2相对比例下降即LD1/LD2>1的特点。血中升高出现的时间较迟且检测其同工酶所用时间较长不能满足AMI的早期诊断，且特异性较差可作为后期疗效观察的指标。用于鉴别良恶胸腹水注意事项：1.血清或肝素抗凝的血浆，而草酸盐抗凝剂对LD活性用抑制。2.标本避免溶血，因为RBC中含有大量的LD，溶血导致血清中LD检测结果偏高。3.血清在20℃可稳定7天，由于LD4、LD5对冷敏感，故常规分析血清应贮存在室温下。概述：主要存在于需大量耗能的组织和器官胞质中如骨骼肌、脑、心肌，红细胞中几乎没有。CK是由分别定位于14和19号染色体不同基因编码的脑型和肌型两种亚单位组成的二聚体，形成3种同工酶即CK-BB、CK-MB、CK-MM，此外还包括定位于15号染色体的线粒体CK的同工酶CK-Mt，CK-MB存在CK-MB

1、

CK-MB

2两种亚型。CK心肌中含量仅次于骨骼肌和脑，但CK-MB相对含量却在所有组织中最高，分别为骨骼肌和脑的18倍和7.5倍。CK及CK-MBCK及CK-MB生化仪上都是采用连续监测法（速率法）CK的检测原理：正反应时NADP+还原成NADPH引起340nm吸光度升高，升高速率与CK含量成正比。磷酸肌酸+ADP肌酸+ATP葡萄糖+ATP葡萄糖-6-磷酸+ADP葡萄糖-6-磷酸+NADP+6-磷酸葡萄糖内酯+NADPH+H+G6PDCKHKCK-MB的检测方法：1.免疫抑制法：用特异的抗CK-M亚单位的抗体完全抑制CK-M的活性，而不影响CK-B亚单位的活性，然后激活CK-B，在测定CK-B，这样所测得的活性为无抗体下测定结果的50%。通过测定NADPH在340nm处的生成速度与血清中的CK-B活性成正比。2.单克隆抗体免疫法：基本原理为将单克隆抗体包被于塑料小管内的底部或塑料小球上或乳胶颗粒上，用来捕获CK-MB，然后用免疫酶标法或荧光法测定CK-MB的质量。

临床意义：CK相对分子质量较小且心肌含量丰富，在缺血发生时，心肌中CK-MB比例可有2-3倍增加，当AMI发生后3-8hCK升高，10-24h达峰值，若无再梗死或其他损伤时2-3d恢复正常。由于CK-MB心肌中相对含量最高导致血清水平和在总CK中比值显著升高。在AMI的早期诊断上二者要明显优于AST、LDH及其同工酶，AMI发生6-12h，CK-MB的敏感性可达92-96%。约50%AMI患者无心电图改变而有约80%可观察到CK、CK-MB改变。CK检测的注意事项：1.常用抗凝剂为肝素，其他抗凝剂好或多或少都会对CK活性产生影响。黄疸对CK无影响。2.虽然RBC中不含CK、CK-MB但溶血本身对340nm光有吸收，同时RBC破坏释放出腺苷酸激酶易发生歧化反应，使检测结果升高。3.血清中CK室温可稳定4h，2-8℃稳定8-12h，-20℃仅稳定2-3d4.避免光照，CK在光照下活性丧失是不可逆的。5.参考值应区分男、女。6.骨骼肌病和损伤及中枢神经系统疾病均可使CK升高。7.药物也可使CK升高，如奎尼丁、利多卡因、降血脂药等CK-M