心房颤动的药物治疗北京某著名第三医院心内科

心房颤动的药物治疗北京某著名第三医院心内科AF的危害生活质量下降心排血量下降血栓栓塞

中风的发生率、死亡率成倍增高2021/4/272背景AF虽然是常见病，并且后果严重，但过去几十年来却没有受到重视，其治疗水平远远落后于其它种类的心律失常。目前已经认识到AF并非一般的心律失常，而是一种急需解决的疾病。2021/4/273AF的病因器质性心脏病，约占70%。无任何原因（孤立性AF或特发性AF），约占30%。

2021/4/274发生于器质性心脏病的AF瓣膜性心脏病（尤其是二尖瓣病变）心脏肿瘤心包炎高血压病二尖瓣脱垂冠心病肺心病心肌病二尖瓣环钙化先天性心脏病充血性心力衰竭2021/4/275引起AF的其它病因过量饮酒急性心肌梗死急性肺疾病甲状腺机能亢进外科手术病因消除或得到控制，AF即不再发作。2021/4/276AF的分类阵发性AF：持续时间＜7天，大多能自行转复，但可反复发作。持续性AF：持续时间＞48小时，不能自行转复，需药物或非药物干预。慢性AF（永久性AF）：发作≥7天，甚至数年，不易转复。2021/4/277AF的临床表现大多数患者有心悸、头晕、疲乏、气急、晕厥等症状。少数患者无任何症状。部分患者合并左心功能不全，

可能继发于AF发作时持续的快速心室率。2021/4/278AF的治疗策略控制心室率转复和维持窦性心律预防血栓栓塞事件2021/4/279控制心室率所有AF患者都需适当地控制心室率静息、运动时的心室率都有必要得到控制伴有明显症状（心悸、胸闷、头晕）、甚至血压显著降低、心功能不全加重者，控制心室率是最重要的措施。2021/4/2710控制心室率常用药物钙拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓，作为一线药物β-受体阻滞剂：心得安、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔，作为一线药物洋地黄类药物：西地兰、地高辛，AF合并心力衰竭时作为一线药物。胺碘酮、索他洛尔，一般不作为一线药物。2021/4/2711钙拮抗剂阻断钙通道，减慢房室传导，减慢心室率。静息状态、运动时的心室率均可得到有效控制。主要缺点：负性肌力作用，应用不当可加重心力衰竭。2021/4/2712β-受体阻滞剂通过拮抗交感神经而发挥作用静息状态、运动时的心室率均可得到有效控制主要缺点：负性肌力作用，应用不当可加重心力衰竭2021/4/2713洋地黄类药物通过增高迷走神经张力而起作用减慢心室率的同时还有正性肌力作用，仅在伴有心功能不全的AF患者作为一线药物。可有效控制静息状态下的心室率，不能控制运动时的心室率。有些患者可能需要洋地黄与钙拮抗剂或β受体阻滞剂联合应用。2021/4/2714控制心室率临床症状较轻者，采用口服给药的方法即可有效地控制心室率。伴有房室旁道前传的AF患者◆禁用钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、洋地黄类药物◆立即进行同步直流电复律◆静脉注射普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮2021/4/2715复律和维持窦性心律益处◆消除症状◆改善血流动力学◆减少血栓栓塞事件◆消除和减轻心房电重构风险◆主要是药物的不良作用，尤其是致心律失常作用。2021/4/2716转复心律AF持续时间是能否转复成功的重要因素◆阵发性AF、新近（24小时以内）发生的AF，48%可自行转复为窦性心律。◆新近发生的AF，药物转复的成功率达70%以上。◆持续时间较长的AF，转复成功率明显降低。2021/4/2717转复心律常用方法药物转复◆静脉用药◆口服用药体外直流电同步转复2021/4/2718转复心律新近发生的AF，采用药物转复心律★无器质性心脏病，静注或口服普罗帕酮★合并缺血性心脏病、左室EF低下、心力衰竭、严重传导阻滞者，避免使用Ⅰ类抗心律失常药物。持续48小时以上的AF或持续时间不明的AF，在转复心律前3周、复律后4周使用华法令抗凝治疗。2021/4/2719转复心律常用药物（静注）依布利特（ibutilide）●使AF转复为窦性心律的速度最快，疗效优于普鲁卡因胺、索他洛尔●2mg静脉注射，使AF在30分钟内转复为窦性心律●主要不良反应：尖端扭转性室性心动过速，静注硫酸镁可预防、治疗●高危患者（心动过缓、低钾血症、低镁血症、心室肥厚、心力衰竭、女性患者）避免使用2021/4/2720转复心律常用药物（静注）普罗帕酮：静注有发生低血压、尖端扭转性室性心动过速的危险普鲁卡因胺：静注有发生低血压、尖端扭转性室性心动过速的危险胺碘酮：静注可能引起低血压、心动过缓2021/4/2721转复心律（常用口服药物）普罗帕酮：心功能正常的AF患者首选。一次口服负荷剂量450~600mg可使70~80%的AF在4小时内转复为窦性心律。索他洛尔：心功能正常的AF患者首选。多非利特（dofetilide）转复心律效果好，但有发生尖端扭转性室性心动过速的危险。胺碘酮：合并心功能不全的AF患者首选2021/4/2722转复心律（常用口服药物）发作频繁的AF、阵发性AF最适合于口服抗心律失常药物转复心律。没有对Ⅰ类抗心律失常药物的禁忌症（心肌缺血、严重器质性心脏病、窦房结功能低下、束支传导阻滞）若用药24小时后仍未转复为窦性心律，需改用其它方法，需用华法令抗凝。2021/4/2723体外直流电转复适应症★持续性AF★AF发作时伴有血液动力学恶化★药物转复失败要求★适当抗凝治疗★仪器的电脉冲发放与R波有良好的同步性能所需能量★第一次，150~200J，可使75%以上的AF转复为窦性心律★如200J转复失败，可用更高的能量（甚至300J）2021/4/2724心律转复后窦性心律的维持目标

AF发作次数减少

AF每次发作持续时间缩短

AF发作时症状减轻、血液动力学改善患者的生活质量提高2021/4/2725心律转复后窦性心律的维持因迷走神经张力增高触发的AF（餐后、夜间发生），使用抗迷走神经的药物（如丙吡胺）可奏效。因运动、情绪紧张、饮咖啡、浓茶诱发的AF，β-受体阻滞剂可有助于预防AF发作。2021/4/2726心律转复后窦性心律的维持无器质性心脏病：ⅠC类抗心律失常药物最安全。索他洛尔、多非利特、丙吡胺可作为二线药物。AF合并高血压：ⅠC类抗心律失常药物为首选。2021/4/2727心律转复后窦性心律的维持AF合并心室肥厚：易发生尖端扭转性室性心动过速，首选ⅠC类抗心律失常药物和β-受体阻滞剂，次选胺碘酮。合并重度心室肥厚，不用胺碘酮。AF合并心肌缺血：首选索他洛尔、多非利特、β-受体阻滞剂，也可用azimilide、胺碘酮，避免使用Ⅰ类抗心律失常药物。AF合并心力衰竭：首选胺碘酮，或多非利特合并β-受体阻滞剂。2021/4/2728心律转复（非药物措施）植入心房起搏除颤器Cox迷宫手术射频消融术2021/4/2729预防血栓栓塞事件AF引起的血栓栓塞事件主要是脑栓塞（致残率最高的并发症）发生血栓栓塞的原因：左心房血栓脱落有TIA或栓塞事件者有较高的栓塞复发危险AF发作≥48小时，15%的患者左心房内出现血栓（食道超声波检查）2021/4/2730发生血栓栓塞危险性最高的时期AF发作后1年内新形成的血栓容易脱落转复为窦性心律后早期2021/4/2731预防血栓栓塞性事件AF持续48小时以上即应抗凝治疗

除非存在明确的禁忌症常用抗凝药物

☆阿司匹林

☆华法令2021/4/2732华法令适应症年龄＞65岁缺血性脑卒中史高血压病糖尿病心力衰竭副作用胃肠道反应大出血（年发生率为2～

4%）2021/4/2733华法令益处脑卒中的年发生率由4.5%下降为1.4%，卒中危险性下降68%