头颈部肿瘤的放射治疗

头颈部肿瘤的放射治疗头颈部是人体重要器官包括中枢神经系统、呼吸消化系统和视、听、讲话器官等集中地。它是具有器官种类多、功能复杂、解剖结构特别的部位。头颈部肿瘤不仅具有一般恶性肿瘤的性质，更具有头颈部恶性肿瘤的生物学特性。它可影响到人体的呼吸功能，消化功能，内分泌功能及视、听、讲功能，也可以影响人体的美容和中枢神经。1.鼻腔后鼻孔2.鼻咽部3.口咽部4.咽喉部5.梨状窝6.会厌7.悬雍垂8.软腭鼻咽癌一.概述概述一.鼻咽的解剖六壁的近四方体，约（六壁的近四方体，约（3~4cm，左右径）X（2~3cm，前后径）X（3~4cm，上下径）鼻咽腔是连接鼻腔和口咽的不规则立方空腔有前.后.左.右.顶.下六个壁概述一.鼻咽的解剖1.额窦2.中鼻甲3.中鼻腔4.下鼻甲5.咽鼓管6.咽隐窝7.垂体8.蝶窦鼻咽各壁结构舌头蝶窦软腭悬雍垂后鼻孔枕骨基底部颈1.2椎体咽旁间隙咽隐窝翼内板翼外板腭帆张肌咽后间隙茎突前间隙茎突后间隙颅底和海绵窦概述二.鼻咽的淋巴引流–丰富淋巴管网–三途径•咽后LN→颈LN•直接颈LN•直接脊副链LN颈部淋巴结引流示意图二.病理WHO与国内的鼻咽癌病理分类对照WHO分类 我国分类Ⅰ型—角化鳞状细胞癌高、中分化鳞状细胞癌 Ⅱ型—分化型非角化鳞状细胞癌低分化鳞状细胞癌Ⅲ型—未分化型非角化鳞状细胞癌未分化癌，分化极差的鳞状细胞癌，泡状核细胞癌，分化极差的腺鳞癌三.临床表现①.鼻塞:(最常见)单--双②.血涕或鼻衄:早期回缩性涕血③.耳鸣:侵及侧壁,压迫/阻塞耳咽管开口→听力下降④.耳聋:听力下降,多为传导性听力障碍㈠七大症状:临床表现㈠七大症状:⑤.头痛:早期→(感染)神经血管反射

↓

晚期→颅底骨破坏颅神经侵犯颈内静脉压迫回流障碍⑥.面麻:三叉神经侵犯或受压,局部皮肤浅感觉异常或麻木⑦.复视:侵入眼眶球后组织,压迫某些颅神经→突眼/视力障碍临床表现㈡三大体征:

①鼻咽肿块②颈部包块:40%病人颈部肿块为初步症状80%病人有颈部淋巴转移乳突下胸锁乳头肌深面③颅神经麻痹:临床表现①嗅神经:与鼻塞不易鉴别②视神经:单侧失明③动眼神经:半固定眼球眼睑下垂瞳孔散大④滑车神经:眼球向外下运动障碍1支:上睑、额部、感觉⑤三叉神经:｛2支:眶下部、上唇、上颌牙齿感觉3支:耳廓前部、颞部、面颊部下唇和颏部皮肤感觉舌前2/3粘膜和下颌牙的感觉张口偏向患侧、咬肌无力角膜反射消失

㈡三大体征:

12对颅神经受累的症状:临床表现㈡三大体征:

12对颅神经受累的症状:临床表现1.滑车神经及筛窦2.视神经及视神经孔3.(III,IV,V1,VI)展神经4.圆孔(V2)及三叉神经5.卵圆孔(V3)及动眼神经6.棘孔7.破裂孔9.中耳道(VII,VIII)10.颈静脉孔(IX,X,XI)11.舌下神经孔(XII)12.枕骨大孔㈡三大体征:

12对颅神经受累的症状:⑥外展神经:复视、外展受限⑦面神经:同侧面神经麻痹⑧听神经:神经性耳聋、眩晕⑨舌咽神经:舌后1/3感觉消失、软腭下陷、吞咽困难⑩迷走神经:脉速、心悸、恶心呕吐、呼吸深慢、喉部感觉障碍、声嘶、呛咳⑩副神经:同侧肩部下垂、耸肩无力⑩舌下神经:⑩颈交感神经节:瞳孔缩小霍纳氏综合征｛眼裂变小同侧无汗临床表现(三).颅底与茎突后间隙受侵产生的几种综合征:

①眶上裂综合征②眶尖综合征③垂体-蝶窦综合征④岩蝶综合征（海绵窦综合征）-最多见⑤颈静脉孔综合征⑥腮腺后间隙综合征临床表现四.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断

⑴.间接鼻咽镜/纤维鼻咽镜鼻咽

⑵.活检颈部VCA-IgA(敏感度高,准确度低)⑶.EB病毒血清学检测VCA-IgA滴度>1:80EA-IgA(敏感度低,准确度高)X片:鼻咽侧位片.颅底片.鼻咽钡浆造影

⑷.影像学检查CT:诊断颅底骨质破坏最佳

MRI:

区分原灶/转移灶、转移灶/坏死灶最佳诊断:鉴别诊断:鼻咽肿块:①腺样体增生②炎症③纤维血管瘤:11-25岁青少年,顶部/后鼻孔,呈园形/椭园形切忌活检--大出血颈部肿块:①颈部淋巴结炎:红.肿.热.痛②颈淋巴结结核:③恶性淋巴瘤:青年.双侧.质韧④其它转移癌:位置.引流.病理类型诊断与鉴别诊断五.分期UICC与福州分期差异–T•T2a、T2b—T2•T3副鼻窦—单一前组颅N、颈A鞘•T4颅N—前后组颅N、副鼻窦、C1-2–N•N1单侧颈LN≤6cm—上颈LN＜4cm•N2双颈LN≤6cm—下颈LNM或LN4~7cm•N3a＞6cm，N3b锁上LNM—N3LN＞7cm或锁上LNM

㈠临床分期TNM(1992年福州会议)T1局限于鼻咽腔内

T2局部侵润

T3近距离超腔前/后组颅神经.颅底.翼突区

T4远距离超腔前后组.副鼻窦.眼眶.海绵窦.

颅内侵犯颈1.2椎体

N0未触及

N1上颈部淋巴直经<4CM,活动

N2下颈部/淋巴直经4～7CM/活动受限

N3锁骨上/淋巴直经>7CM/固定

M0无远处转移

M1有远处转移

㈡临床分型

①颅神经型(上行型/A型)②颈淋巴结广泛转移型(下行型/D型)③混合型(上下行型/AD型)六.放射治疗(一)

治疗原则1.放疗是鼻咽癌的首选治疗手段外照射为主腔内近距离照射为辅必要时补充立体定向照射2.I/II期病人以单纯放射治疗为主,早期病人可采用外照射+腔内后装治疗

III/IV期病人以单纯外照射为主,部分可采用放疗+化疗的综合治疗,

已有远处转移的病人则采用化疗+姑息放疗(一)

治疗原则3.严格掌握照射总剂量,不盲目追加剂量4.采用缩野或多野照射技术,合理分配各照射野的剂量比例,对大脑颞叶,脑干,脊髓,垂体和视神经应该限制在正常耐受剂量范围内鼻咽癌首次治疗任何T,任何N,M0任何T,任何N,M1

I化疗II姑息治疗初次治疗T1-2(口咽及鼻腔侵犯者除外)，任何NT4,任何N任何T,N2-3T2N0-1(口咽及鼻腔侵犯者)T3N0-1外照射+后装，N2-3加化疗外照射+化疗外照射N<5cmN≥5cm外照射+化疗酌加热疗N<5cmN≥5cm外照射+后装酌加热疗，N2-3加化疗鼻咽癌首程放射治疗流程图放射治疗的基本程序体位面罩固定模拟机等中心定位勾画靶区制作铅挡块照射野验证实施放射治疗(二)

照射范围1.鼻咽照射范围原发灶区:指影像学(CT/MRI)所见的鼻咽肿瘤范围亚临床病灶区:指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底鼻腔后1/3后组筛窦蝶窦下部咽旁间隙阴性颈淋巴结引流区等(二)

照射范围原发灶区鼻腔后1/3咽旁间隙蝶窦颈淋巴结引流区后组筛窦(二)

照射范围1.颈部照射范围颈部双侧淋巴结有转移者:全颈区域根治剂量照射颈部单侧淋巴结:患侧全颈区域根治剂量照射,无转移的另一侧只作上半颈预防剂量照射颈部双侧淋巴结无转移者:上半颈区域预防照射(三)

体表标志前颅窝底中颅窝底后颅窝底垂体枕骨斜坡1.颅底线2.垂体3.枕骨斜坡(四)

常规放疗技术1.体位及固定：仰卧位，头仰伸程度依照射要求而定，塑料面罩固定。(四)

常规放疗技术2.放射源:60COγ线或6～8MV高能X线，辅以6～12MeV电子线治疗原发灶及颈转移淋巴结。192铱(192Ir)高剂量率近距离后装腔内或插植照射治疗，可作为原发灶推量照射。(四)

常规放疗技术3.时间、剂量、分割方法原发灶区65～75Gy，受累淋巴结区60-70Gy，亚临床病灶区50-55Gy。1.常规分割：1.8-2Gy/次，1次/天，5次/周。2非常规分割：超分割放疗：1.2Gy/次，2次/天，两次之间相隔6小时以上。分段放疗：一般不使用，但对一些年老体弱及放疗中反应严重不能坚持放疗者酌情使用。(五)

布野方法（1）基本设野方式：先面颈联合野＋颈前切线野32～36Gy，然后缩野改用小面颈联合野+上颈电子线野+颈前切线野和/或面颈分野照射至总量。面颈分野的主野为耳前野＋颈切线野，可根据病灶范围加用鼻前野、咽旁野、颅底野和颈部小野等辅助照射野进行个体化设计。(五)

布野方法面颈联合野：前界为同侧眼外眦后1.5cm，筛窦后组和/或鼻腔侵犯时适当前移；上界平蝶窦顶，注意保护垂体，颅底骨质破坏、蝶窦、海绵窦侵犯时应在病灶边缘上1~1.5cm；后界上段距斜坡上段0.5cm，下段沿后颅窝底内缘，颈段包括乳突周围的解剖淋巴结和副神经链淋巴结区域；下界在甲状软骨切迹水平。

(五)

布野方法面颈联合野面颈联合缩野上颈电子线野(五)

布野方法耳颞侧野：前、上界同面颈联合野，后界距斜坡下段0.5～1cm，下界距原发灶肿物下缘下1～1.5cm。(五)

布野方法耳颞侧野(五)

布野方法鼻前野：上、下界同耳前野，左右界在原发肿瘤外缘1～1.5cm，注意挡双眼。(五)

布野方法鼻前野(五)

布野方法耳后野(咽旁野)：用于补充照射残留和复发淋巴结。(五)

布野方法耳后野(五)

布野方法颅底野：当颅底（尤其是蝶窦、圆孔、卵圆孔、破裂孔和斜坡破坏时）和/或海绵窦侵犯时必须采用作补量，射野设置根据病变范围决定。(五)

布野方法颅底野(五)

布野方法全颈前切线野：上界过乳突根部与耳前野下界衔接，或根据上颈电子线野和耳前野下界而定，下界沿锁骨上缘或下缘，当锁上淋巴结转移时需在锁骨下缘下1～2cm，外界在锁骨外端，中间用2.5～3cm宽挡块遮挡喉、气管和颈髓；上半颈前切线野：上界同全颈前切线野，下界在环状软骨，外界露空；下半颈前切线野：上界与面颈联合野下界衔接，余同全颈前切线野。(五)

布野方法(五)

布野方法全颈前切线野上半颈前切线野下半颈前切线野(六)

后装治疗1.适应证:1)早期鼻咽局限病灶者2)常规外照射治疗后鼻咽局限残留者3)放疗后鼻咽局部复发者(六)

后装治疗治疗技术与方法1)剂量与分割方法:3-5Gy/次,2-3次/周,单纯后装治疗时总剂量为40-50Gy.2)配合外照射:早期鼻咽癌外照射60Gy后,后装推量治疗10-25Gy常规外照射66-70Gy后,鼻咽局限有残留者,加用后装治疗10-15Gy常规外照射鼻咽局限复发者,再程外照射40-45Gy后,加后装治疗25-30Gy(六)

后装治疗鼻腔与鼻窦肿瘤一.概述概述一.鼻腔与鼻窦的解剖鼻前庭鼻甲鼻道上鼻道有后组筛窦和蝶窦开口中鼻道有上颌窦，前组筛窦及额窦开口下鼻道鼻泪管开口中下鼻甲及中下鼻道是癌的好部位鼻中隔恶性黑色素瘤占25-50%概述一.鼻腔与鼻窦的解剖在四对鼻窦中上颌窦最大，容积15-30ml，5-6个壁前壁：有眶下神经孔内壁：鼻腔外侧壁顶壁：眶底底壁：牙槽突及硬腭外侧份外后壁：两壁间无明确界限,后壁有翼板及翼腭窝概述一.鼻腔与鼻窦的解剖筛窦每侧约十个气房以中鼻甲附着缘为界分前后两组。上壁：为筛骨水平板，与前颅凹相隔外壁：为纸样板，即眶内壁，极易被肿瘤破坏而侵及眶内。概述二.鼻腔与鼻窦的淋巴引流鼻腔淋巴引流

前1/3部位→Ⅰ区,Ⅱ区淋巴结后2/3部位→咽后及Ⅱ区淋巴结鼻腔肿瘤<5cm,Ⅱ区淋巴结转移<10％鼻前庭癌约20％出现淋巴结转移，其中15%为双侧概述二.鼻腔与鼻窦的淋巴引流上颔窦淋巴引流→Ⅰ,Ⅱ区淋巴结筛窦淋巴引流→Ⅰ区和咽后淋巴结面部皮肤受侵→耳前淋巴结晚期病变→对侧Ⅰ,Ⅱ区淋巴结偶见Ⅴ区淋巴结转移概述二.鼻腔与鼻窦的淋巴引流2211二.病理鼻腔与鼻窦癌病理分类鼻腔

鼻窦鳞状细胞癌鳞状细胞癌 腺样囊性癌腺癌,腺样囊性癌恶性黑色素瘤,嗅神经母细胞瘤,恶性淋巴瘤,纤维肉瘤纤维肉瘤,骨肉瘤,淋巴肉瘤三.临床表现鼻腔筛窦:鼻堵、嗅觉障碍、脓血涕、溢泪等上颌窦:面颧部肿胀、面麻、龈腭肿物、牙痛,牙齿松动或脱落、张口困难、眼球外凸、复视。蝶窦:头痛、海绵窦受侵出现相应的颅神经症状（海绵窦综合症Ⅴ1.2,Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,Ⅱ）临床表现上颌窦癌侵及硬腭鼻腔上颌窦癌四.放射治疗治疗原则分化好且局限于鼻腔的早期肿瘤：R与S治疗效果相似晚期病变以综合治疗﹙R＋S﹚为主。分化差的肿瘤无论病期早晚均应先行放疗肿瘤消退不理想,再行手术治疗。鼻腔筛窦肿瘤:治疗原则上颌窦肿瘤:综合治疗R＋S为主大出血等特殊情况时可S＋R

肿瘤晚期无手术指征者单R拒绝手术或因其它严重疾患不宜手术者单R。早期鼻腔副鼻窦癌不常规颈淋巴结预防照射晚期（鼻咽、后鼻孔及皮肤受侵时）应行淋巴结预防照射分化差的肿瘤应行颈淋巴结预防照射N（－）：Ⅰ,Ⅱ区颈部淋巴结预防照射颈淋巴结（+）：与原发灶同时照射单纯放疗原发灶己控制,颈淋巴结残存可手术挽救治疗原则布野方法布野方法单纯放疗:鳞癌或嗅神经母细胞瘤66-70Gy

腺癌或腺样囊性癌70-80Gy

恶性淋巴瘤或未分化癌50-60Gy术前放疗:常规分割40Gy/4周,休息2周后手术术后放疗:大野40Gy/4周,然后缩野30-40Gy/3-4周剂量口咽癌与下咽癌早期口咽癌放疗和手术疗效相近晚期口咽癌放疗和手术疗效均较差,多主张R+S对晚期口咽癌,尤其有颈部淋巴结转移者,主张S+R+C对晚期口咽恶性淋巴瘤则采用C+R治疗原则照射范围原发灶:范围较大,包括原发灶,咽淋巴环,颌下区和颈深区颈部淋巴结:对颈部淋巴结阴性者,要进行预防照射;对有明确的颈部淋巴结转移者,要包括上下颈部和锁骨上区口咽癌布野方法上界:颧弓或颅底下界:喉切迹水平前界:肿瘤外3-4cm后界:棘突后0.5cm布野方法下半颈前切线野照射剂量单纯根治性放疗:65-75Gy/6.5-7.5W颈部根治性放疗:60-70Gy/6-7W颈部预防性放疗:50Gy/5W术前放疗:40-50Gy/4-5W术后放疗:56Gy/5.5W喉癌温馨提示:上课不要开小差一.概述发病部位声门上区>声门区>声门下区发病年龄50-70岁性别比男:女=4:1发病原因长期吸烟,酗酒,乳头状瘤病毒,性激素治疗手段手术,放疗,放疗+手术5年生存率早期:70-90%;晚期:30%一.概述一.概述声门上区声门区声门下区会厌声室环状软骨声带室带(假声带)1.解剖及淋巴结转移•三分区–声门上、声门和声门下区

•淋巴结转移–声门区癌极少LNM，侵犯上、下区，LNM增加–声门上癌LNM多见，多转移至颈上或中深LN–声门下癌多转移至喉前、气管前、气管旁LN，然后至颈深下LN，最后至锁上或纵隔LN二.病理病理:鳞状细胞癌原位癌腺癌未分化癌恶性淋巴瘤肉瘤三.临床表现症状:声门上区:早期咽部不适及异物感,声嘶,咳嗽,痰血咽喉疼痛,进食梗阻感,吞咽困难,呼吸困难声门区:早期声嘶,喉鸣,呼吸困难声门下区:早期不明显,声嘶,咳嗽,痰血,呼吸困难体征:

喉外形:

喉肿物:

颈部淋巴结转移:声门上,下区癌在早期可以在同侧颈淋巴结转移,晚期则对侧或双侧出现;声门区癌则很少出现淋巴结转移四.诊断与鉴别诊断诊断包括内容•临床检查–喉外形–颈部LN–喉摩擦音•喉镜检查

•辅助检查

–常规X线:喉侧位、喉造影、食管造影和胸片–

CT/MRI•活检及病理检查五.分期TT1肿瘤局限于声带,可累及前或后联合,声带活动正常T1a肿瘤局限于一侧声带T1b肿瘤侵及双侧声带T2肿瘤累及声门上区/声门下区,声带活动正常/受限T3肿瘤局限于喉内,声带固定,/侵犯声门旁间隙T4a肿瘤侵及甲状软骨,/侵及喉外组织T4b肿瘤侵犯椎前间隙,包括颈动脉,/侵犯纵膈NNX区域淋巴结不肯定N0无区域淋巴结转移N1同侧单个淋巴结转移,最大直径<3cmN2同侧单个淋巴结转移,最大直径3-6cm;或同侧多个淋巴结转移,最大直径<6cm;或对侧/双侧淋巴结转移,