多重耐药菌感染防控

多重耐药菌感染防控内容提纲定义及常见耐药菌种类多重耐药菌院内感染流行病学耐药菌危害我院耐药菌现状耐药菌传播途径耐药菌的防控2021/3/102医院感染涉及面医院感染涉及面广：涉及每一个临床、医技甚至后勤科室；涉及到每一个医护人员；涉及到每一个患者。全员应掌握的知识：手卫生、医院感染暴发、职业暴露、多重耐药菌等。2021/3/103

什么是多重耐药菌？多重耐药：对3类或以上抗菌药物的获得性不敏感细菌泛耐药：对除了1-2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类不敏感全耐药：对全部抗菌药物不敏感2021/3/104碳青酶烯酶◆碳青霉烯酶菌株主要发生在鲍曼不动杆菌(CRAB)、铜绿假单胞菌(CRPA)、部分肠杆菌科细菌（CRE)◆可水解各种广谱β-内酰胺类抗生素包括第三代、第四代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂、头霉素类、碳青霉烯类等；多数为泛耐药株，并可同时对氟喹酮类和氨基糖苷类耐药2021/3/105电子显微镜下的葡萄球菌2021/3/106医院常见耐药菌种类及缩写葡萄球菌属耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）肠球菌属耐万古霉素屎/粪肠球菌（VRE）肠杆菌属产ESBLs肺炎克雷伯菌（ESBLs-KL）产ESBLs大肠杆菌（ESBLs-E.coli）耐碳氢霉烯类抗菌药物的肠杆菌（CRE）假单胞菌属多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）不动杆菌属多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）2021/3/107

MRSA在全球广泛流行阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%美国:34%意大利:50%希腊:34%英国:27%法国:21%西班牙:19%澳大利亚:24%南非:42%香港:74%日本:72%新加坡:62%台湾:61%我国？2021/3/108MRSA＝超级细菌？

2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者2007年11月：北京2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者2007年11月：北京市卫生局关于印发《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案》的通知2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会……中国MRSA的流行和危害可能超过美国2021/3/109耐药状况

日本46人感染“超级细菌”

多重耐药鲍曼不动杆菌2010年09月06日日本媒体披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌——多耐药鲍曼不动杆菌其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。感染者中超过70%的人是60岁以上老人2021/3/1010耐药状况巴西发现新“超级细菌”已导致15人死亡，135人感染巴西官方10月20日宣布，在全国16所公私立医院所发现另一种“超级细菌”——抗药性细菌“KPC”KPC也就是“产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，对碳青霉烯类抗生素耐药手术后或免疫力低的病人是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率达到30%至60%2021/3/1011我国多重耐药菌形势多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；每年由于耐药菌感染损失？？？？元，相关病死人数近50万。2021/3/1012耐药菌的来源30-40%：医务人员的手20-25%：抗菌药物选择性压力20-25%：社区获得性病原菌20%：来源不明（如环境污染）2021/3/1013耐药菌的危害增加疾病负担病死率高27.7/1000人年（MRSA）vs18.3/1000人年（MSSA）我国医院感染耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%延长住院日，影响床位周转率增加住院费用3~3.75倍影响医疗安全和质量耐药菌暴发隐患医院感染风险增加威胁医务人员的安全职业安全家人健康2021/3/1014卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（2011年）加强多种耐药菌医院感染管理强化预防与控制措施加强医务人员手卫生严格实施隔离措施遵守无菌操作规程加强清洁与消毒工作合理使用抗菌药物建立和完善对多重耐药菌的监测2021/3/1015开展细菌耐药性监测制定下发《多重耐药菌医院感染管理制度》《多重耐药菌监测方案》对多重耐药菌及其患者进行监测开展多重耐药菌消毒、隔离、采样送检知识培训制定多重耐药菌管理多部门合作制度指导临床科室落实多重耐药菌管理措施2021/3/10162021/3/1017要求多重耐药菌管理有3个核心条款目前多数按照“危急值”管理处理登记详细，未从登记中发现暴发迹象定义清楚，要求检验科人员和医护人员掌握判定标准2021/3/10182021/3/10192021/3/1020多重耐药菌监测与防控医院感染管理科微生物室监测临床科室2021/3/1021临床科室多重耐药菌管理选择追踪病例规章制度与防控措施的落实多部门定期联席会议制度纳入危急值管理同源性分析2021/3/1022

临床科室对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，并追踪结果，尽早诊断多重耐药菌感染患者，以便隔离措施。如诊断为医院感染应立即上报感染管理科。科内及科间告知制度：接到微生物室多重耐药菌感染信息期医嘱并在《科室多重耐药菌监测登记本》进行登记，同时报告科主任并通知本组医师、护士长或责任护士。护士长或责任护士负责对家属及陪护人员消毒隔离知识宣教护士长通知并指导病区保洁员做好多重耐药菌患者环境及物品消毒。患者换床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗时应告知相关科室的接诊医生或护士，做好接触隔离及终末消毒。2021/3/1023需要上报临床的多重耐药菌

►MRSA►CRAB►CRE►VRE►MDR-PA

►MDR-AB2021/3/1024MRSA与VRSA具体隔离措施2021/3/1025措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌其他多重耐药菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间或同种病原同室隔离单间隔离人员限制限制，减少人员出入限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理手部卫生遵循WS/T313遵循WS/T313严格遵循WS/T313眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌物体表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位消毒床单位消毒终末消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理无特殊处理清洁、消毒后，方可带出医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性26常见耐药性细菌感染病人的隔离措施2021/3/1026图示：空气净化逻辑关系简单化空气净化方法通风集中空调通风系统空气洁净技术紫外线消毒化学消毒法不同部门空气净化方法不同情况下空气净化方法空气净化方法通风集中空调通风系统空气洁净技术紫外线消毒化学消毒法不同部门空气净化方法空气净化方法通风空气净化方法2021/3/1027物体表面的清洁与消毒物体表面（地面）的清洁与消毒地面的清洁与消毒地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒感染高风险部门地面和物体表面的清洁与消毒感染高风险的部门如手术部、产房、导管室、洁净病房、器官移植病房、ICU、新生儿室、血透、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒

地面的清洁与消毒地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒地面的清洁与消毒地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒地面的清洁与消毒地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒2021/3/1028物体表面消毒剂浓度选择地面采用1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min——60min消毒方法同地面或采用1000mg/L～2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。2021/3/1029医用外科口罩要求过滤效率：对氯化钠气溶胶不低于30%符合：YY0469—2004医用外科口罩要求细菌过滤效率：不低于95%呼吸阻力：吸气不超过49Pa,呼气阻力不超过29.4Pa外层阻水、阻尘，中层过滤，内层吸水2021/3/10302021/3/1031隔离标识2021/3/1032泰安市肿瘤防治院2013年1-6月微生物监测汇总分析图2021/3/1033泰安市肿瘤防治院2013年1-6月微生物监测汇总分析图2021/3/1034风险管理全院灾害风险评估、手术风险评估、麻醉风险评估、跌倒、坠床等风险评估（100%）、感染风险评估等。风险评估的目的：通过风险评估对医院存在的风险进行风险识别、确认和分析。评估各种风险发生的可能性和风险级别，回顾和监控所有风险管理的过程，以确定和实施风险控制来降低风险，保证医疗安全。2021/3/1035MRSA及VRSA治疗对策MRSA：最常用，也是疗效最肯定的抗生素万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如夫西地酸钠VRSA:VCM（万古霉素）和氨基糖苷联合用药，其次是使用壁霉素（替考拉宁等）替代

2021/3/1036Ab:鲍曼不动杆菌联合用药：β-内酰胺类+氟喹诺酮类β-内酰胺类+氨基糖苷类2021/3/1037铜绿假单胞菌半合成青霉素第三代头孢菌素氨基糖苷类氟喹酮类2021/3/1038耐药菌患者与非耐药菌患者平均住院日比较来源：某院2012年1月—12月监测数据2021/3/1039耐药菌的主要传播方式：接触传播耐药菌患者卫生表面医疗表面易感患者工作人员手痰皮屑排泄物飞沫2021/3/1040微生物采样结果分析环境被耐药菌污染严重医疗表面：呼吸机监护仪听诊器公共区域：键盘鼠标电话水龙头病人床单位洁具2021/3/1041微生物采样结果分析(续）环境被耐药菌污染医疗表面公共区域病人床单位洁具手细菌培养医生、护士、保洁人员的手上检出致病菌手卫生依从性不容乐观2021/3/1042如何阻断耐药菌传播？耐药菌患者卫生表面医疗表面易感患者工作人员手清洁消毒单间隔离/床旁隔离手卫生手卫生手卫生2021/3/1043控制耐药菌传播的重要措施及早发现定植或感染患者保护易感者单间或床旁隔离提高手卫生依从性重视环境清洁消毒2021/3/1044措施：及早发现带菌者提高送检率及时送检阳性结果危急值管理MRSAVRECREMDR/PDR-AB/PAESBLs2021/3/1045措施：保护易感患者易感患者病情危重气管插管气管切开