中国基本医疗保险制度、个人账户概况、城镇职工医保、基本医疗保险发展改进方向分析

中国基本医疗保险制度、个人账户概况、城镇职工医保、基本医疗保险发展改进方向分析

一、基本医疗个人账户概况

新农合及城镇居民医保自2010年起逐步探索并试点门诊统筹补偿机制，现阶段城乡居民医保中仅少部分地区仍然保留个人（家庭）账户；《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》指出实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。

取消城乡居民个人（家庭）账户影响较小：1）根据公开数据并极端假设，全国范围内城乡居民医保个人账户年收入占比仅为个位数水平；2）城乡居民个人（家庭）账户累计结余占比较小：截至2015年底新农合医保基金累计结余1338亿元，极端假设全部为个人（家庭）账户累计结余，则在整个医保基金累计结余中占比为10%，在医保基金个人账户累计结余中占比仅为23%；3）城乡居民医保定点机构与城镇职工医保定点机构为两套独立系统，目前上市连锁药店基本均为城镇职工医保定点资质，取消城乡居民个人（家庭）账户无影响。

城乡居民个人医保账户改革：个人账户设立初衷是鼓励人民参保，扩大医保覆盖面，在医保全面覆盖后呈现出资金“沉睡”及缺乏共济性的问题；城乡居民医保体制经历了漫长的演变过程，由最初的住院统筹+部分新农合个人（家庭）账户模式逐步演变到住院统筹+门诊统筹+大病保险并取消个人（家庭）账户的更高层次医保体系，表明我国医保体系正在从最初的广覆盖、保基本向进一步降低人民群众就医负担的方向演化；城镇职工个人医保账户已体现出资金“沉睡”及缺乏共济性的问题，现阶段已有多数地区试点门诊统筹、探索大病保险制度，结合2019年医改工作计划，我们认为城镇职工医保个人账户未来改进趋势大概率呈现减少增量资金、消耗存量资金的趋势，有望演化出城镇职工的门诊统筹、大病保险制度。

二、城镇职工医保

城镇职工基本医疗保险基金筹资主要由用人单位缴纳的基本医疗保险费、职工个人缴纳的基本医疗保险费、基本医疗保险费的利息、基本医疗保险费的滞纳金、依法纳入基本医疗保险基金的其它资金共五部分构成。

职工用人单位和个人共同缴纳的基本医疗保险费为城镇职工基本医疗保险基金主要收入来源。

一般：个人账户=2%个人+6%*30%单位；个别：个人账户=2%个人+6%*15%单位，门诊统筹=6%*15%单位；1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》属于建立医保基金的运行标准，并明确指出实际缴费比例及用人单位缴费划拨账户各地可根据当地基本情况进行相应调整；现阶段部分地区单位缴费并未按照30%的比例全部划拨个人账户，而是划拨给门诊统筹及个人账户；在职职工本人上年度工资低于上年度全区城镇在岗职工平均工资60%的，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资60%计缴；高于上年度全区城镇在岗职工平均工资300%的，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%计缴。

城镇退休职工无需缴纳保费，但可享受福利：城镇退休职工个人无需缴费；退休职工单位无需缴费；缴费年限满足当地要求的退休职工可以享受退休后医保福利：1）每月由统筹账户基金向退休职工医保个人账户拨款（北京为例，社保机构每月应返给企业退休人员100元，扣除3元的大病统筹互助金，实际个人账户打款金额为97元）；2）统筹账户可用于住院或门诊统筹等报销；退休职工可以享受更高的报销比例。有些地方分段划拨，年龄越大划拨的越多。

三、改进

1、参保退休人员比例小幅提升，老龄化背景下退休人员占比将持续提升

2、职工医保住院费用及住院率持续攀升，统筹基金承压

2018年，城镇职工医保三级、二级、一级及以下医疗机构的住院费用分别为4363亿元、1533亿元、408亿元，分别比上年增长10.2%、4.8%、4.3%城镇职工三级医院住院费用占比同比提升1.1pp。

3、个人账户缺乏共济性、资金未合理运用

随着社会经济的发展，医疗保险个人账户在运行过程中尽管发挥了一定的控制医疗费用过快增长，缓解企业缴费压力等作用，但由其设计缺陷引发的控制医疗费用效果不佳，基金积累不足等弊端也逐渐显现出来。学术界更是对其存废问题争论不休。

个人账户占职工医保基金总量占比超1/3，但却未能得到有效利用，这部分资金面临着贬值压力。

4、提高保障水平，给予大病保险和医疗救助倾斜政策，非医疗项目不报销

5、个人或家庭账户政策将全国统一

目前医保个人账户政策在各地有较大差异，《清单》中明确各地不得自行制定个人或家庭账户政策，意味着个人账户和家庭账户的使用方式都将全国统一；5月份，医保局规定城乡居民医保的个人账户需要在2020年取消，城乡居民医保个人账户资金并入统筹账户，增强医保资金的共济能力；城镇职工医保个人账户政策全国统一，有利于促进医疗公平，控制医疗费用过快增长，提高医保资金使用效率；

6、政策倾斜门诊统筹，非医疗项目不予报销

清单将高血压、糖尿病等慢病门诊用药纳入医保报销；特殊疾病以及日间手术等在门诊开展比住院更经济方便的部分医疗服务，可参照住院制定相应的管理和支付办法。

明确不予支付体育健身、养生保健消费、健康体检；1）医保制度的全国统一，保健类及体检类费用未来将无法使用职工医保个人账户支付，未来资金使用将更加规范；2）全国版分类分级管理办法提出门诊慢特病医保资质将向头部连锁药店倾斜，随着更多慢/特病药物纳入医保报销，头部连锁药店企业有望率先受益。

7、加强共济属性，部分地区先行改革个人账户，扩大受益人范围&增加使用功能

由于城镇职工基本医疗保险个人账户制度运行过程中出现的种种问题，在我国各个地方实践中，已经开始对个人账户制度进行了改革，以不断地盘活个人账户，扩大个人账户的使用功能。

主要改革方向是个人账户受益人范围不断扩大（主要形式为家庭共济），使用功能不断增多（可用于购买商业健康保险，保健食品，个人体检、疫苗等各种与个人健康相关的项目）。

8、门诊统筹，城镇职工医保门诊统筹的历史沿革

门诊慢、特病统筹的提出期，各地为解决除住院以外的门诊大病、慢病等需要长期治疗或费用较高的疾病，纷纷建立了门诊慢病、门诊特病保障制度，将一些虽在门诊治疗但医疗费用较高的慢性病纳入统筹基金支付范围，由统筹基金支付。这一制度十分普遍，基本覆盖各统筹地区。普通门诊统筹的提出

2011年，《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发[2011]59号）下发，提出在推进居民医保门诊统筹的同时，有条件的地区可以调整职工医保个人账户使用办法，探索职工门诊保障统筹共济办法。

城镇职工医保的普通门诊统：

我国城镇职工医保制度中，职工的门诊保障主要依靠个人账户。在开展门诊统筹的问题上阻力较大，问题也相对复杂。在全国范围内开展的地区相对较少，而且主要集中在经济发达地区。从目前公开报道的情况来看只有广东省和葫卢岛、泰州、镇江、连云港、厦门、温州、秦皇岛、呼和浩特、南京、金华、上海、淄博、杭州、宁波、成都、青岛等城市对职工医保门诊统筹制度进行了不同程度的探索，总体上仍处于试点阶段。

其筹资方式主要分两种，一是