多发性骨髓瘤误诊误治与诊疗指南

多发性骨髓瘤误诊误治与诊疗指南多发性骨髓瘤病因电离辐射化学毒物自身免疫疾病人类8型疱疹病毒（HHV-8)2021/4/272多发性骨髓瘤临床表现1.骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。2.免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。3.贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少。4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。2021/4/273多发性骨髓瘤临床表现5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。6.高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。7.其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。2021/4/274可能多发性骨髓瘤50岁以上骨折，贫血、出血，反复、顽固的感染血沉增快、血钙↑、血肌酐↑、免疫球蛋白↑、A/G倒置，血清蛋白电泳双峰，24小时尿蛋白↑、高粘滞血症X-ray多发溶骨改变2021/4/2752021/4/2762021/4/2771557例多发性骨髓瘤误诊分布骨关节疾病620

骨质疏松90椎间盘突出74骨折71腰肌劳损67骨质增生67类风湿性关节炎54风湿性关节炎48肋软骨炎12骨结核41骨转移癌63骨肿瘤12退行性骨关节病212021/4/2781557例多发性骨髓瘤误诊分布肾脏疾病244慢性肾炎164慢性肾功能不全68肾病综合症12血液病244

贫血132急性白血病9其他血液病52021/4/2791557例多发性骨髓瘤误诊分布感染118

肺部感染106支气管炎8肠道感染4心脏疾病56

冠心病44心肌病7其他心脏病42021/4/27101557例多发性骨髓瘤误诊分布慢性肝病29

肝硬化25肝炎4其他疾病344甲状旁腺功能亢进症12肋间神经痛13神经根痛10其他3092021/4/2711多发性骨髓瘤的误诊误治全国平均65.17%误诊率（全国1557例大样本调查）发病到确诊时间差异大多科室就诊：骨科、推拿科、针灸科、风湿科、肾内科、消化科、呼吸科、2021/4/2712多发性骨髓瘤的误诊误治原因MM缺乏特异性,首发症状多种多样。骨痛常为早期症状,骨质疏松或骨质破坏后,极易造成病理性骨折,误诊为骨科疾病;发现尿蛋白或尿素氮升高,而被误诊为肾脏疾病;因面色苍白、乏力、纳差、头晕等贫血症状常被误诊为贫血;高粘滞血症导致微循环障碍、瘤细胞浸润及大量轻链沉淀于心肌或中枢神经系统，导致淀粉样变性,常被误诊为心脑血管疾病;2021/4/2713多发性骨髓瘤的误诊误治原因骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白,正常免疫球蛋白分泌受抑制,体液免疫及细胞免疫均受抑制,患者易反复感染发热,以呼吸道和泌尿系统感染最多见;由于MM常伴有血小板减少,以及大量免疫球蛋白封闭血小板、干扰凝血因子活性、瘤细胞浸润血管壁而引起出血,易误诊为各种出血性疾病。2021/4/2714多发性骨髓瘤的误诊误治原因MM虽是血液科的常见病、多发病,但其总体发病率在我国仅有约1/10万,对非血液科医师来说仍为少见病,临床医师对其警惕性不高,认识不够。(2)接诊医生问诊、体格检查不够详细,各专科医生接诊时常常只注意本科病种的临床表现,忽视头晕、乏力、发热、骨骼压痛等临床症状体征,易误诊漏诊。2021/4/2715多发性骨髓瘤的误诊误治原因MM往往引起多器官系统损害,很多医生将MM的并发症作为早期的诊断,有不少患者临床诊断竟是该病的多个并发症。显然,医生没有遵循将不同症状和体征尽量用同一疾病解释的原则,即一元论，放弃进一步思考和检查,过早得出错误结论。如当临床见到肾脏损害的患者时,即便又发现骨骼破坏、贫血、反复感染等表现,依旧以肾病解释,没有对各系统损害的先后、轻重及因果关系进行详细的分析。2021/4/2716多发性骨髓瘤的误诊误治接诊医生对实验室检查结果不能正确分析。如M蛋白的出现对诊断有意义,但并非所有骨髓瘤患者均出现M蛋白,如IgD、IgE轻链型及不分泌型骨髓瘤外周血中可无M蛋白;MM常有典型的骨骼X线表现,但少数患者无骨骼X线异常;部分患者需要多部位骨穿才能发现异常浆细胞增多,甚至需要骨髓活检才能确诊。2021/4/2717中国多发性骨髓瘤诊治指南中国医师协会血液分会中国多发性骨髓瘤工作组2021/4/2718中国MM诊断标准

满足以下之一即可诊断：主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准②③④中之一；或第2项主要标准+次要标准①③④中之一；或次要标准①②+次要标准③④中之一。主要标准：①组织活检浆细胞瘤或骨髓涂片：浆细胞>30%，形态改变②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变次要标准：①骨髓检查：浆细胞10%～30%②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L,IgA<1.0g/L,IgG<6.0g/L2021/4/2719骨髓瘤相关性器官或组织损害血钙水平升高校正的血清钙较正常高值超过>2.8mmol/L肾功能不全骨髓瘤性肾病

(血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL]贫血血红蛋白较正常低值减少大于2g/dl或血红蛋白<10g/dl骨损害溶骨性损害或有压缩性骨折的骨质疏松（MRI或CT可以证实）

其他有症状的高粘滞血症，淀粉样变，反复细菌感染（≥2次/年）2021/4/2720IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻链类型分为κ、λ型。ISS分期与D-S分期均保留ISS分期：用两个指标进行判断，使用简便；与预后相关性高；缺乏细胞遗传学对预后的影响；D-S分期：指标较多，较复杂；主要反应了肿瘤负荷，并用于判别患者是否需要治疗（I期患者原则上不用治疗）；纳入了按照肾功能进行的亚型分型与分期2021/4/2721鉴别诊断反应性浆细胞增多症骨转移性癌原发性巨球蛋白血症（Waldenström'smacroglobulinemia，WM）孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）2021/4/2722鉴别诊断反应性浆细胞增多症①存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、结核等；②浆细胞≤30%且无形态异常；③免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为CD38+CD56-，而MM则为CD38+CD56+；④M蛋白鉴定：无单克隆免疫球蛋白或其片段；⑤IgH基因克隆性重排阴性。

2021/4/2723鉴别诊断骨转移癌的骨性病变：①骨痛以静止及夜间明显；②血清碱性磷酸酶常升高；③多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密度增加；④骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞；⑤多数患者可查见原发灶，但部分患者可找不到原发灶。2021/4/2724鉴别诊断骨转移癌的特点：1.三腺一肺：甲状腺、乳腺、前列腺2.溶骨性、成骨性、混合性溶骨性：钙↑磷↑成骨性：AKP↑(碱性磷酸酶)混合性；兼有2021/4/2725鉴别诊断骨转移癌的特点：溶骨性：多见，肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、膀胱癌、胃肠道癌成骨性：前列腺癌，少数肺、乳、鼻咽、膀胱多发性骨髓瘤：多发溶骨，骨扫描阴性2021/4/2726鉴别诊断原发性巨球蛋白血症（Waldenström'smacroglobulinemia，WM）：①血中IgM型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制。②影像学：X线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕见。③浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见。④免疫表型：多为IgM+,IgD-,CD19+,CD20+,CD22+,CD5-,CD10-及CD23-。2021/4/2727鉴别诊断孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）诊断标准（符合下列三项）①活检证实为单个部位的单克隆性浆细胞瘤，X线、MRI和/或PET检查证实除原发灶外无阳性结果，血清和/或尿M蛋白水平较低；②多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常，标本经流式细胞术或PCR检测无克隆性增生证据；③无骨髓瘤相关性脏器功能损害等。2021/4/2728无症状骨髓瘤患者予观察，每3月复查1次有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗年轻骨髓瘤患者（≤65岁）首选自体干细胞移植者，诱导治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物老年骨髓瘤患者（>65岁）不建议移植治疗原则2021/4/2729年龄≤65岁、适合自体干细胞移植者VAD±T、TD、BDPAD(万珂+阿霉素+地塞米松)DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)BTD（万珂＋沙利度胺＋地塞米松）诱导治疗4疗程，达到PR或更好疗效者，进行干细胞动员采集。年龄>65岁，或不适合自体干细胞移植者血Cr≥176mmol者血Cr≤176mmol者VAD、TD、PAD、DVDMP、M2、MPV、MPT直到获得PR及以上疗效MM诱导治疗2021/4/2730骨病的治疗使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总使用时间不要超过2年。帕米膦酸二钠或唑来膦酸有引起颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能。氯膦酸钠长期口服可以作为选择之一。长骨