基层糖尿病指南培训

基层糖尿病指南培训-细胞胰岛素细胞膜葡萄糖转运介导与/或磷酸化作用细胞内酶、蛋白质、RNA、DNA的合成胰岛素的作用机制KruszynskaY,OlefskyJM.JInvestMed.1996;44:413-428（如：米饭、饼干、水果、鱼、肉、牛奶）高血糖的机理朱门酒肉臭，路有冻死骨。社会动荡血中有高糖，细胞缺能量。糖尿病中国糖尿病的患病率20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%中国成人糖尿病总数达9240万中国糖尿病的诊断标准采用WHO1999标准暂不推荐HbA1c诊断糖尿病糖尿病的控制标准HbA1c控制标准定为<7%心血管危险因素的管理和综合治疗强调生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗提出筛查和临床治疗决策的路线图2010年版指南要点4特殊人群的血糖控制提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制标准优先选择有充分循证依据的药物，制定新的治疗流程图胰岛素起始治疗可根据患者特点选择基础胰岛素或预混胰岛素确认手术治疗糖尿病的有效性，规范手术适应证和管理抗血小板治疗用于心血管疾病的一级和二级预防策略制定下肢血管病变筛查路径、诊断标准和治疗方法2010年版指南要点5中国2型糖尿病防治指南(2013版)正式发布指出糖尿病流行形势更为严峻要求尽早进行糖尿病的筛查更新了糖尿病综合控制目标调整对降糖治疗路径及药物的推荐强调对糖尿病心脑血管并发症的防治重视对特殊人群及相关疾病的管理2013中国2型糖尿病防治指南.新版指南的制定方向仍沿用既往指南，糖尿病的防治重点仍立足于三级预防新指南亮点

2013版一个主要亮点是有更多的中国研究数据被采纳。从糖尿病筛查到治疗策略及方法涵盖了更多来自中国人群的研究数据。医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施，但2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖性逐渐增大。因此临床上常常需要口服药间的联合治疗及口服药物和注射降糖药间（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗。新版指南关于高血糖的药物治疗路径与老一版指南的差距并不是很大，仍然推荐二甲双胍作为首选的一线药物；如果血糖控制不达标，可在二甲双胍的基础上，采用其他口服降糖药；在两种或三种口服药联合治疗血糖控制不达标的情况下，可以采用GLP-1受体激动剂类药物或胰岛素治疗。7新指南亮点

指南推荐，当新诊断的2型糖尿病短期HbA1c>9%或FPG>11.1mmol/L时，需启动短期胰岛素强化治疗方案，选择基础+餐时胰岛素每日1-3次注射或持续皮下胰岛素输注（CSII）或预混胰岛素每日2-3次注射。在低血糖风险方面（非糖尿病患者血糖水平＜2.8mmol/L，接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L），胰岛素和胰岛素促泌剂等口服降糖药物可引起低血糖；二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖；DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小。“糖尿病患者应制定个体化血糖控制目标，减少低血糖发生风险。”8我国糖尿病及糖尿病前期患病率逐年增加2013中国2型糖尿病防治指南.YuXu,etal.JAMA.2013;310(9):948-958.我国6次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总a：城市人口糖尿病患病率，农村为1.8%；b：仅指城市人口IFG患病率，农村为1.6%；#：包括IFG(空腹血糖受损)、IGT(葡萄糖耐量异常)、IFG+IGT的总体患病率##ab患者比例(%)我国糖尿病患病率增加速率真的如此迅猛吗？更新要点筛查标准不同是导致患病率不同的原因诊断标准不同可能使患病率被低估调查方法不同可能导致患病率估计的偏差；采用自然人群OGTT试验来调查糖尿病的患病率，可能更准确的反映了我国糖尿病和糖尿病前期的流行情况2013中国2型糖尿病防治指南.YuXu,etal.JAMA.2013;310(9):948-958.兰州标准：FPG≥130mg/dl或/和2hPG≥200mg/dl或/和OGTT曲线上3点超过诊断标准；WHO1985标准：FPG≥140mg/dl或/和2hPG≥200mg/dl；WHO1999标准：FPG≥126mg/dl或/和2hPG≥200mg/dl；ADA标准：HbA1c≥6.5%或FPG≥126mg/dl或2hPG≥200mg/dl调查年份1980年1986年1994年2002年2007-2008年2010年诊断标准兰州标准WHO1985标准WHO1985标准WHO1999标准WHO1999标准ADA标准调查方法尿糖+2hPG筛选高危人群2hPG筛选高危人群2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法OGTT一步法2008年与2010年中国糖尿病流行病学调查比较

如采用相同筛查标准，整体发病率较为接近YangWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12)1090-1011YuXu,etal.JAMA.2013;310(9):948-958.糖尿病前期糖尿病发病率发病率**为根据对应诊断标准减去HbA1c后的推算出来的数据；#为FPG切点5.6mmol/l推算出来的数据#我国糖尿病流行特点1

以2型糖尿病为主12我国糖尿病流行特点2经济发达程度与糖尿病患病率有关我国糖尿病流行特点5中国人肥胖不如外国人明显14我国糖尿病流行特点5餐后高血糖比例高新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%152.老龄化：年龄每增加10岁，患病率增加68%16我国糖尿病流行的可能原因3．生活方式改变城市化：体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少脂肪摄入所占比例明显增加农村的劳动强度大幅减少生活节奏的加快使得人们长期处于应激环境174．肥胖和超重的比例增加2007—2008年调查WHO诊断标准185．筛查方法糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT，需进行OGTT试验筛查19一.糖尿病的诊断依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定我国采用WHO（1999）标准理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT后2hPG无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查20糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）21糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1或2）空腹血糖（FPG）≥7.0或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L22新版指南仍不推荐HbA1c作为糖尿病诊断指标2013CDS指南2014ADA指南诊断指标切点值诊断指标切点值典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加上随机血糖检测≥11.1mmol/L有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1mmol/L或或空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L或或葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2h血糖≥11.1mmol/L或HbA1c≥6.5%无糖尿病症状者，需改日重复检查如无明确的高血糖，结果应重复检测确认空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常(IGT)1mmol/l=18mg/dl2013中国2型糖尿病防治指南.2014ADA糖尿病诊疗指南.目前我国指南

不推荐HbA1c作为糖尿病诊断指标的原因2013中国2型糖尿病防治指南.对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%-6.0%的医院，HbA1c≥6.5%可作为诊断糖尿病的参考暂不推荐将HbA1c作为糖尿病的诊断指标我国HbA1c作为糖尿病诊断指标的资料相对不足HbA1c测定的标准化程度不够HbA1c作为诊断指标降低诊断的敏感性糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病A．免疫介导性B．特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病251型和2型糖尿病的区分1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁中度至重度的临床症状体型消瘦空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺如起病迅速明显体重减轻常有酮尿或酮症酸中毒出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体26不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但是不能作为建立诊断的唯一依据如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估27儿童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料281型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-症状不明显临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史有高发病率种群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICAGADIA-2A阳性阳性阳性阴性阴性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病并存几率高并存几率低青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体29三级预防的概念302型糖尿病的危险因素不可改变因素可改变因素年龄IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向代谢综合征或合并IFG（高危人群）种群超重肥胖与体力活动减少妊娠糖尿病（GDM）史或巨大儿生产史饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征（PCOS）可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境31高危人群的筛查高危人群的发现主要依靠机会性筛查（如体检或其他疾病诊疗时）条件允许时可针对高危人群进行血糖筛查如果筛查结果正常，3年后应重复检查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群每年约有1.5%～10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病321.有糖调节受损史2.年龄≥45岁3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）4.2型糖尿病者的一级亲属5.高危种族6.有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史7.高血压（血压≥140/90mmHg）或正接受降压治疗8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受调脂治疗9.心脑血管疾病患者10.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者13.静坐生活方式高危人群的定义33纪立农教授：

建立新型中国人群糖尿病风险评分系统ZhouX,etal.Diabetes

Care.

2013Dec;36(12):3944-52.早筛查纳入中国糖尿病和代谢紊乱研究中41809例成年受试者数据，所有受试者均未达到糖尿病诊断标准备选糖尿病风险因素包括年龄、性别、BMI、腰围、收缩压、糖尿病家族史、教育程度及居住史；通过敏感性分析排除了教育程度和居住史2项风险因子采用多元logistic回归模型计算糖尿病风险因子的β系数，将β系数×10并四舍五入到整数，来推导未确诊2型糖尿病人群的风险评分分值该评分系统在一项随访期为3年的前瞻性研究和一项于2009年开展的横断面研究中得到了验证更新要点中国糖尿病风险评分表有助于快速识别高危人群未诊断2型糖尿病的风险评分系统判断糖尿病的最佳切点为25分，总分≥25分者糖尿病风险高，应行OGTT检查评分指标β系数分值评分指标β系数分值年龄(岁)腰围(cm)20-24——0＜75(男性)，＜70(女性)——025-340.393475-79.9(男性)，70-74.9(女性)0.280335-390.780880-84.9(男性)，75-79.9(女性)0.536540-441.0521185-89.9(男性)，80-84.9(女性)0.660745-491.2281290-94.9(男性)，85-89.9(女性)0.847850-541.29213≥95(男性)或≥90(女性)1.0281055-591.51515收缩压(mmHg)60-641.64816＜110——065-741.81418110-1190.1491BMI(kg/m2)120-1290.3463＜22——0130-1390.618622-23.90.1221140-1490.725724-29.90.2663150-1590.7868≥300.5445≥1601.00610糖尿病家族史(父母、同胞、子女)性别无——0女性——0有0.6236男性0.2172ZhouX,etal.Diabetes

Care.

2013Dec;36(12):3944-52.2013中国2型糖尿病防治指南.早筛查更新要点新版指南将糖尿病高危人群筛查的年龄提前至40岁2013中国2型糖尿病防治指南.2010年指南2013年指南年龄≥40岁中国糖尿病风险评分指标分值年龄(岁)40-441145-4912年龄≥45岁中国糖尿病风险评分表中年龄40-44岁与年龄45-49岁人群的评分仅相差1分，而基于新版指南建议高危人群应宜及早开始进行糖尿病筛查，故将除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群的筛查年龄提前至40岁糖尿病高危人群筛查的年龄早筛查更新要点糖尿病的筛查方法：

空腹血糖筛查简单易行，但漏诊可能性大2013中国2型糖尿病防治指南.YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12)：1090-1011空腹血糖筛查简单易行，是常用筛查方法单纯餐后血糖升高患者比例2010年全国糖尿病流行病学调查新诊断2型糖尿病患者2908例若不采用餐后血糖诊断，糖尿病漏诊率高达46.6%早筛查糖尿病的筛查方法：

OGTT筛查可增加糖尿病诊断率，是糖尿病筛查的有效手段2013中国2型糖尿病防治指南.更有效空腹血糖筛查简单易行，常用筛查方法易漏诊糖尿病患者糖水OGTT筛查同时查空腹和负荷后2h血糖，确保糖尿病检出率早筛查筛查方法推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖有漏诊的可能性39干预措施饮食控制和运动定期检查血糖密切关注心血管病危险因素并适当治疗吸烟高血压血脂紊乱其他40干预目标使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%-10%每日饮食总热量至少减少400-500大卡（kcal）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下中等强度的体力活动至少保持在150分钟/周41AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm2013.EndocrPract.2013;19:327-336.2013AACE指南基于DPP和STOP-NIDDM研究，

推荐糖尿病前期患者可选择药物治疗糖尿病前期人群在减肥的基础上，可考虑应用降糖药物首选二甲双胍和阿卡波糖若无效则可适当选用噻唑烷二酮类药物(TZD)或胰高血糖素样肽-(GLP-1)受体激动剂早干预早干预由于缺乏大型RCT研究，

我国指南暂不推荐药物干预用于糖尿病前期的治疗我国的经济发展水平尚为初级阶段且存在地区不平衡与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全我国探讨降糖药物干预糖尿病进展的RCT较少，缺乏大型循证证据的支持2013中国2型糖尿病防治指南.暂不推荐药物干预以预防糖尿病风险采用生活方式干预以预防糖尿病的发生指南推荐糖尿病二级预防：

针对已确诊糖尿病者，应尽早进行综合干预2013中国2型糖尿病防治指南.早治疗，早改善早筛查，早干预控制并发症一级预防二级预防三级预防糖尿病三级预防：

减少或延缓2型糖尿病并发症发生或进展2013中国2型糖尿病防治指南.早治疗，早改善早筛查，早干预控制并发症一级预防二级预防三级预防我国2型糖尿病患者微血管病变发生率高对北京、上海、天津、重庆四地10家医院1991-2000年住院的3469名2型糖尿病患者，依据入选患者的住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病进行统计分析2013中国2型糖尿病防治指南.糖尿病并发症的患病率控制并发症由于我国糖尿病患者平均病程短，特异性并发症如糖尿病肾病是未来巨大的挑战更新要点我国2型糖尿病患者心血管病变发病率高对北京、上海、天津、重庆四地10家医院1991-2000年住院的3469名2型糖尿病患者，依据入选患者的住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病进行统计分析2013中国2型糖尿病防治指南.糖尿病并发症的患病率控制并发症心血管病变是糖尿病最严重的并发症，糖尿病也是心、脑血管疾患的独立危险因素更新要点

糖尿病是一种终身性疾病,是可控制、预防的疾病。糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是系统的管理48疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护四.教育的内容49五.初诊和随诊简要方案初诊50糖尿病初诊评估内容（1）51糖尿病初诊评估内容（2）52糖尿病初诊评估内容（3）53制定初诊治疗方案确定个体化的血糖控制的最初目标帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标建议患者戒烟、限酒处方合理的降糖药物并指导药物的使用教育患者进行自我血糖监测告诉患者下次随诊的时间及注意事项54随诊查看患者血糖记录手册，分析化验结果讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用55六.血糖监测56一、营养治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者5758不推荐糖尿病患者饮酒每日不超过1~2份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖饮酒推荐膳食纤维每日摄入量（14g/千卡）膳食纤维食盐摄入量限制在每天6g以内限制摄入含盐量高的食物，如味精、酱油、加工食品，调味酱等盐59运动治疗原则运动治疗应在医师指导下进行血糖>14~16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖60戒烟吸烟与肿瘤、心血管疾病等多种疾病发生的风险增高相关应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖（mmol/L）空腹3.9-7.2非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病<2.6合并冠心病<2.07体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）≥150新版指南明确指出，

2型糖尿病的综合控制目标需个体化早治疗早改善2013中国2型糖尿病防治指南.新版指南首次明确指出，个体化是2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则糖尿病控制目标需考虑的因素年龄病程预期寿命并发症严重程度合并症严重程度更新要点基于新的循证证据及安全性考虑，

新版指南调整了2型糖尿病的综合控制目标1.钱荣立.中国糖尿病杂志.2014;22(1)：5-6.2.TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010；362：1575-85.3.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004Apr8;350(15):1495-504.新版指南放宽FPG的达标值，避免低血糖发生风险1新版指南依然重视餐后血糖的达标ACCORD研究证实，强化降压(收缩压目标值＜120mmHg)并不能显著降低糖尿病患者的主要终点事件2，故新版指南适度放宽了血压控制目标PROVEIT–TIMI22研究显示，对于合并明显心血管疾病的患者，LDL-C控制在1.8mmol/L以下，有利于降低远期不良事件的发生，故新版指南对血脂控制更为严格3早治疗早改善新的综合管理目标2010年指南2013年指南空腹血糖3.9-7.2mmol/L4.4-7.0mmol/L餐后血糖≤10.0mmol/L(非空腹)10.0mmol/LHbA1c＜7.0%＜7.0%血压＜130/80mmHg＜140/80mmHg总胆固醇＜4.5mmol/L＜4.5mmol/L高密度脂蛋白胆固醇男性＞1.0mmol/L＞1.0mmol/L女性＞1.3mmol/L＞1.3mmol/L甘油三酯＜1.7mmol/L＜1.7mmol/L低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)未合并冠心病＜2.6mmol/L＜2.6mmol/L合并冠心病＜2.07mmol/L＜1.8mmol/L新版指南对血糖、血压及血脂控制目标进行了调整2010中国2型糖尿病防治指南.2013中国2型糖尿病防治指南.早治疗早改善更新要点二、2型糖尿病高血糖控制的策略

和治疗路径

2型糖尿是病是一种进展性的疾病随着病程的进展，常常需要联合治疗生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，需贯穿于治疗的始终如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗

一线治疗：单纯生活方式不能使血糖控制达标者首选二甲双胍，对于无禁忌证者应一直保留在治疗方案中不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂二线治疗：一线治疗血糖未达标者加用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂不适合使用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗

三线治疗：二线治疗血糖未达标者加用胰岛素治疗或3种口服药间的联合治疗胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗四线治疗：三线治疗血糖未达标者调整为多次胰岛素注射治疗2型糖尿病高血糖治疗路径HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-12010中国2型糖尿病防治指南.2013中国2型糖尿病防治指南.2010年指南2013年指南早治疗早改善上市时间长、经过大型临床试验和其他循证医学证明具有良好安全性和有效性的药物被放在优先位置上α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)一线治疗地位得到一定提升，成为不适合二甲双胍患者的一线首选取消二线和三线治疗的备选路径新指南基于更多的中国证据

从疗效、安全性和获益重新对降糖治疗路径进行更新更新要点一.口服降糖药物常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500~200086.2

禁忌症肾功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或肾小球滤过率<60[45]ml·min-1）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控释片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血药浓度)2~5（末次血药后）格列齐特gliclazide8080~32010~206~12格列齐特缓释片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25(mg格列苯脲/粒)5~30粒（含1.25~7.5mg格列苯脲）常用剂型剂量有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮rosiglitazone44~83~4二甲双胍+罗格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515~452(达峰时间)3~7常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈钙片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.28(峰浓度时间)1.2常用剂型剂量

适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用α-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差α-糖苷酶抑制剂胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预2.自我血糖监测3.低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式一.概述

胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10～15min1～2h4～6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰岛素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h长效胰岛素（PZI）3～4h8～10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2～3h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）3～4h3～14h长达24h

胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间预混胰岛素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h预混胰岛素（50R）0.5h2～3h10～24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10～20min1～4h14～24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)15min30～70min16～24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素50)15min30～70min16～24h三.胰岛素强化治疗新指南强调降糖外的心脑血管疾病应综合防治2型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径中国2型糖尿病防治指南(2013年版)是是是