围绝经期激素补充治疗临床应用

围绝经期激素补充治疗临床应用内

容关注绝经女性“激素补充治疗”最新共识“激素补充治疗”你担忧什么？

“激素补充治疗”原则“激素补充治疗”应用2021/4/272关注绝经女性

－庞大的人群绝经女性占总人口的比例逐年增加我国目前有1.67亿绝经女性我国每年进入50岁的女性将近1千万（100名女性中约有2名）绝经期是女性一生的重要阶段女性的平均寿命绝经年龄WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;19962.中国人口统计资料（2005）2021/4/273围绝经期概念50岁左右生命终结围绝经期绝经后期围绝经期开始的标志：发生两次月经周期长度改变(与以前月经周期长度相比差异＞7天)12个月末次月经围绝经期包括绝经前的这段时间（即自出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;19962021/4/2742021/4/275围绝经期的病理生理变化ThomasG.Guilliams.MENOPAUSE-ANaturalTransition.thestandard,2001该图表现了女性围绝经期部分激素水平的相对变化趋势，不代表具体数值的改变。因为每位女性都有自己独特的变化特征。2021/4/276围绝经期激素缺乏导致的症状及危害近期症状月经紊乱血管舒缩症状泌尿生殖道萎缩症状远期危害骨质疏松和骨折心脑血管疾病骨脑眼睛牙齿血管舒缩心脏乳房结肠泌尿生殖道2021/4/277阴道干燥、性交困难、反复发生的阴道炎、反复发生的尿路感染精神神经心理症状①情绪症状：激动易怒、焦虑不安、情绪低落、抑郁寡欢等②记忆力减退、注意力不集中③失眠心血管系统的相关症状：血压波动、假性心绞痛血管舒缩症状：潮热、潮红更年期综合征的症状

肌肉、关节痛月经不规律新陈代谢障碍症状：关节疼痛、肥胖、水肿2021/4/278更年期症状流行病学研究94%

的妇女有一种或多种症状6%

的妇女无任何症状

64%

的妇女有一种或多种

严重绝经症状欧洲七国就诊妇女

n=4201亚洲各国/地区及欧洲妇女使用

激素治疗的情况(2006)我国目前接受治疗的女性不足1％2021/4/2710内

容关注绝经女性“激素补充”OUT了吗？“激素补充”你担忧什么？如何做到利益最大化？约80％的女性认为需要治疗，而接受激素治疗的女性不足1％……2021/4/2711各权威机构的立场声明、指南2021/4/2712对血管舒缩症状和因激素缺乏所致的泌尿生殖道问题，激素治疗仍是最有效的治疗措施激素治疗是绝经后妇女健康总体策略的一部分，如同关于饮食、运动、吸烟和饮酒等生活方式的推荐。国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐(2007)IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-1942021/4/2713对副反应的担心是不推荐的主要原因上海地区医务人员对激素替代治疗知晓率及现状调查生殖医学杂志2011年2月第20卷第1期2021/4/2714内

容

“激素补充”你担忧什么？2021/4/2715医生对于激素治疗的主要顾虑AsianMenopauseSurvey，2006，欧加农主要顾虑：增加乳腺癌的发生风险、体重增加、不能缓解症状、增加心血管疾病风险……乳腺问题增加心血管疾病风险可能不能缓解症状体重增加乳腺癌风险增加2021/4/2716患者对于激素治疗的主要顾虑QnF2:Basedonyourperception,whatdoyouthinkaretherisksanddisadvantagesofHRTingeneral?Base:SymptomaticHRTCU/LU/NTP(n=250)主要顾虑：体重增加、增加癌症的发生、副作用、增加心血管疾病风险……HRTLandscapeAmongstWomeninAPAC，拜耳2021/4/2717目前对于激素的主要顾虑对未知的恐惧（由于误解，不了解造成？）将所有的激素混为一谈体重增加对乳腺癌的恐惧增加心血管疾病的风险2021/4/2718由于误解、不了解造成的担忧担心不能缓解症状？对血管舒缩症状和因激素缺乏所致的泌尿生殖道问题，激素治疗仍是最有效的治疗措施增加子宫内膜癌、结肠癌的发生？子宫内膜癌雌孕激素联合连续治疗可以使子宫内膜增生和内膜癌的发病率比普通人群更低结肠癌HT可降低结肠癌的发生风险2021/4/2719雌激素的生理作用雌激素发育生殖其它第二性征生殖器官卵泡发育子宫内膜准备宫颈粘液改变泌尿生殖道骨水钠血脂皮肤心脑血管2021/4/2720雌激素伴随女人的一生青春期生育期绝经后期绝经前期50岁第二性征的发育阴道、子宫、输卵管发育长骨骨骺的生长和闭合腋毛及阴毛的生长女性身材的维持排卵/月经和谐性生活生育维持骨量缓解绝经期症状防止骨丢失减少泌尿生殖道萎缩延缓器官衰老、提高生命质量最后一次月经雌激素绝经过渡期生育期2021/4/2721美国内分泌学会的科学声明

绝经后激素治疗潮热：～900阴道萎缩：～900

乳腺癌：0.8

静脉血栓：1.8卒中：0.71000名妇女HT5年2021/4/2722亚洲各国/地区及欧洲妇女使用

激素治疗的情况(2006)2021/4/2723ModifiedfromParkinDM,etal.IntJCancer.2001Oct15;94(2):153-6.各国乳腺癌的发生率2021/4/2724关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年）IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194WHO1998医学科学国际组织顾问委员会国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐(2007)2021/4/2725激素治疗与乳腺癌可能的风险很小（罕见）与激素相关的癌分化好，分期早、恶性低总体死亡率低于不用激素治疗的妇女并不可怕2021/4/2726WHI：早期启动HRT降低CHD风险绝经年限年龄2021/4/2727激素治疗能改善血脂参数和胰岛素敏感性，从而降低糖尿病、心血管疾病和代谢综合征的风险。国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐(2007)60岁以前：无心血管疾病，激素治疗会降低风险60岁以后：是否激素治疗，应进行全面风险评估IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-1942021/4/2728内

容循证医学评估：绝经早期进行激素补充治疗可受益！2021/4/2729明确的适应证和禁忌证最低有效剂量个体化加强安全性监测绝经早期开始期限：定期评估局部问题局部治疗HRT的治疗原则ChinaMedicalSociety,Menopausebranch坚持HT的原则是实现利益最大化的基础！2021/4/2730应用激素补充治疗前评估开始治疗前和维持治疗前至少需进行的评估：病史、症状、月经；个人和家族史：骨质疏松症、静脉血栓病、心血管病、乳腺癌。检查：常规妇科检查，其余检查项目可根据需要选择，其中乳腺和子宫内膜厚度应列为必查项目2021/4/2731适应证

1.绝经相关症状2.泌尿生殖道萎缩相关的问题3.低骨量及绝经后骨质疏松症

2021/4/2732禁忌证

1.已知或怀疑妊娠2.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生3.已知或怀疑患有乳腺癌4.已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤

5.严重肝肾功能障碍

6.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病7.血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮8.与孕激素相关的脑膜瘤2021/4/2733慎用情况

1.子宫肌瘤2.子宫内膜异位症3.尚未控制的糖尿病及严重高血压4.乳腺癌家族史

5.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症6.系统性红斑狼疮7、子宫内膜增生史8、乳腺良性疾病2021/4/2734围绝经期HRT治疗原则•

月经紊乱，无症状：孕激素定期撤退•

月经正常，有症状：非激素类药物•

月经紊乱，有症状：

症状不严重：孕激素定期撤退症状较严重，影响工作和生活质量（K评分）：周期雌孕激素补充•无月经，孕激素试验无撤退性出血，有或无症状：

按绝经后激素补充治疗进行：周期或连续联合•子宫切除：

有症状：雌激素补充治疗症状不明显：检查K评分、骨密度等，确定雌激素补充适应症2021/4/2735注：①症状评分=基本分×程度评分；②各项症状评分相加之和为总分。轻度：15~20分；中度：21~35分；重度：35分以上2021/4/2736全面更年期管理手术绝经自然绝经单雌补充周期序贯连续序贯连续联合组织选择性雌激素活性调节剂围绝经期绝经后期2021/4/2737雌、孕激素序贯法人工周期2021/4/2738周期序贯提供规律的可预知的月经周期

（克龄蒙）2021/4/2739连续联合激素治疗安今益2021/4/2740卵泡期排卵黄体期雌激素孕激素月经期增殖期分泌期月经期2021/4/2741根据化学结构可分为天然和合成两大类天然雌激素

17-β-雌二醇；戊酸雌二醇——补佳乐雌酮及其结合物；雌三醇；结合雌激素合成雌激素已烯雌酚；乙炔雌二醇；乙炔雌二醇环甲醚乙炔雌三醇环戊醚（维尼安）药物选择---雌激素2021/4/2742根据化学结构可分为天然和合成两大类天然孕激素

孕酮；植物孕激素合成孕激素1、与孕酮结构相同的合成孕激素17-羟基孕酮醋酸盐；环内孕酮等2、与睾酮结构相关合成孕激素炔诺酮及其衍生物；左旋十八甲及其衍生物药物选择---孕激素2021/4/2743

原则上应选用天然性激素，用最小有效剂量。全身用药时，所用天然雌激素类药物的剂量以血E2达卵泡早、中期水平50pg/ml左右为宜。根据患者不同情况，制定个体化用药方案激素治疗的用药原则2021/4/2744口服：使用方便，但有肝脏首过效应，剂量较大经皮或皮埋：避免肝脏首过效应，血药浓度更稳定，适用于有胃肠肝胆胰及与肝代谢有关的疾病，如严重高血压、糖尿病、血栓病史等。需注意皮肤反应经阴道：适用于泌尿生殖道萎缩症状为主且不易全身用药的情况HRT给药途径2021/4/2745用于缓解症状、可针对症状，短期随意使用，通常1-3年。用于相关退化性疾病的预防，需长期使用，一般应坚持5年以上。例如只有长期性激素治疗，至少5-10年才能降低骨折。为泌尿生殖道萎缩可长期经局部及阴道内使用维持量。HRT用药时间

2021/4/2746HRT的副反应处理随访和监测HRT最初的半年内,常常发生不正常的子宫出血