呼吸系统疾病患儿的护理

呼吸系统疾病患儿的护理概述小儿呼吸系统疾病种类上、下呼吸道急、慢性感染呼吸道变态反应性疾病胸膜疾病呼吸道异物先天性畸形肺部肿瘤概述急性呼吸道感染占门诊量60%

占住院量60%

全世界(<5岁)肺炎死亡350万/年占<5岁儿童总死亡率的28%

我国(<5岁)肺炎死亡35万/年(10%)

第一位死亡原因小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法上、下呼吸道分界与组成分界线喉环状软骨下缘上呼吸道鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉下呼吸道气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡不同儿童呼吸频率

新生儿40-44次1个月-1岁30次1-3岁24次4-7岁22次8-14岁20次婴幼儿以腹膈式呼吸为主，以后出现胸式呼吸，7岁后为混合式呼吸。小儿上呼吸道解剖特点上呼吸道特征临床表现鼻鼻腔狭窄、位置低、粘膜柔嫩、血管丰富易感染，肿胀、堵塞，呼吸和吸吮困难鼻窦鼻腔粘膜相延续，鼻窦口相对较大易患鼻窦炎鼻泪管咽鼓管短，开口近内眦，瓣膜不全宽、直、短、呈水平位结膜炎中耳炎咽部扁桃体狭窄，方向垂直腭扁桃体至1岁末开始发育，4-10岁发育达高峰扁桃体炎常见于年长儿婴儿少见喉部漏斗状，狭窄，软骨柔软喉炎，喉梗阻小儿下呼吸道解剖特点下呼吸道特征临床表现气管、支气管、细支气管狭窄、粘膜嫩、血管丰富、软骨软、缺弹力组织、支撑差、粘液分泌少、气道干燥、纤毛运动差左支气管细长，由气管侧方伸出;右支气管粗短,为气管延伸易感染易阻塞！！

异物易坠入，致右肺不张或肺气肿！

肺组织肺泡数量少、弹力纤维差、血管丰富、间质旺盛血多气少，易感染易缺氧！！易阻塞，间质炎症、肺气肿、肺不张特征临床表现胸廓短、桶状、肋骨水平、膈肌高、胸腔小、肺相对大胸廓、肺扩张差纵膈宽、心呈横位周围组织软松积液或气胸时易移位其它呼吸系统解剖特点决定了小儿呼吸道感染发生率高，并发症多！！！小儿呼吸系统解剖特点小儿呼吸系统生理特点小儿呼吸频率随年龄增加而递减直至到成人水平呼吸节律常不规则，新生儿和早产儿尤为常见肺活量低小儿呼吸代偿功能差，易发生呼吸衰竭！！！小儿呼吸道免疫能力低,易发生反复呼吸道感染！！！非特异性免疫功能较差特异性免疫功能较差小儿呼吸道免疫特点检查方法体格检查视诊呼吸频率改变发绀（cyanosis）吸气时胸廓软组织凹陷其他听诊吸气喘鸣和呼气喘息（inspiratorystridorandexpiratorywheeze）哮鸣音不固定的中粗湿啰音固定的细湿啰音血气分析反映气体交换和血液酸碱平衡状态，为诊断和治疗提供依据PaO2<50mmHgPaCO2>50mmHg呼吸衰竭

SaO2<85%检查方法肺脏影像学胸部平片胸部透视胸部CT胸部MRI检查方法儿童纤维支气管镜检查方法肺功能检查检查方法急性上呼吸道感染安徽医科大学第一附属医院概述是指由各种病原引起的上呼吸道的急性感染，俗称“感冒”主要侵犯鼻、鼻咽和咽部小儿最常见的疾病病因病原病毒>90%细菌肺炎支原体危险因素营养障碍免疫缺陷被动吸烟护理不当气候改变环境不良临床表现症状局部症状全身症状体征咽部充血扁桃体肿大淋巴结肿大皮疹两种特殊类型上感疱疹性咽峡炎咽结合膜热临床表现并发症邻近组织炎结缔组织病实验室检查病毒感染细菌感染诊断和鉴别诊断流行性感冒急性传染病早期急性阑尾炎过敏性鼻炎治疗一般治疗注意休息居室通风多饮水控制感染抗病毒药物抗菌药物对症治疗退热药镇静药急性支气管炎安徽医科大学第一附属医院概述是指由各种致病原引起的支气管黏膜感染，由于气管常同时受累，故称为急性气管支气管炎常继发于上呼吸道感染或为急性传染病的一种表现儿童时期常见的呼吸道疾病，婴幼儿多见病因病原病毒细菌混合感染危险因素免疫功能低下特应性体质营养障碍佝偻病支气管局部结构异常临床表现症状上呼吸道感染症状咳嗽发热、呕吐及腹泻（婴幼儿）体征双肺呼吸音粗糙不固定的干啰音和中粗湿啰音临床表现过敏病史婴幼儿喘息性支气管炎哮喘治疗一般治疗变换体位多饮水控制感染一般不采用抗生素β内酰胺类抗生素大环内酯类抗生素对症治疗祛痰药止喘抗过敏肺炎安徽医科大学第一附属医院基本要求了解小儿肺炎的分类熟悉小儿支气管肺炎的病因、病理生理掌握支气管肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断熟悉支气管肺炎的并发症与治疗了解几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点概述定义肺炎(pneumonia)是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症是儿科常见疾病，是儿童死亡的第一位原因概述临床表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定中、细湿罗音重症：累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状如中毒性脑病、中毒性肠麻痹等分类病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类发生肺炎的地区进行分类分类根据病理及X线支气管肺炎

(Bronchopneumonia)间质性肺炎

(InterstitialPneumonia)大叶性肺炎

(LobarorLobularPneumonia)分类按病因分细菌性肺炎40％病毒性肺炎40%支原体肺炎15％衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎其他肺炎分类按病程分急性肺炎<1个月迁延性肺炎1－3个月慢性肺炎>3个月分类按病情分轻症肺炎(MildPneumonia)重症肺炎(SeverePneumonia)分类按临床表现典型与否分典型性肺炎非典型性肺炎分类按肺炎发生地区分社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia)院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia)分类病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类发生肺炎的地区进行分类病原体明确按病因分类，有助于指导治疗否则按病理分类支气管肺炎(Bronchopneumonia)安徽医科大学第一附属医院概述是小儿最常见的肺炎尤以婴幼儿为多四季均可发病，冬春及气候骤变时多见有基础疾病或年小者,易重症,易并发症病因

病原体细菌肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也较常见肺炎杆菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌等增多病毒呼吸道合胞病毒（RSV）最多见、腺病毒（ADV）、流感病毒、副流感病毒等肺炎支原体其他衣原体真菌

病因

易感因素肺组织发育不健全免疫功能低下病因

诱因气候突变护理不当通风不良某些疾病因素先天性心脏病佝偻病营养不良等病理肺组织充血，水肿，炎性浸润细菌性肺炎以肺泡炎症为主，间质病变较少病毒性肺炎以间质受累为主，也可累及肺泡病理生理(Pathophysiology)

肺炎的基本病理生理低氧血症（最最基本的改变！！）炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍有效进行气体交换的肺泡数下降，通气／血流比值<0.8管腔狭窄，使进出交换的气体量↓高碳酸血症气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症毒血症病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状病原体上呼吸道炎支气管炎肺炎肺组织充血水肿渗出支气管充血水肿渗出换气障碍通气障碍低氧血症高碳酸血症毒血症气促、紫绀中细湿啰音发热咳嗽重症肺炎的病理生理呼吸系统呼吸衰竭循环系统中毒性心肌炎心力衰竭（右心衰）微循环障碍中枢神经系统中毒性脑病脑水肿消化系统中毒性肠麻痹消化道出血酸、碱、电解质失衡酸中毒（代谢性、呼吸性、混合性）稀释性低钠血症上呼吸道炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症高碳酸血症肺动脉高压心力衰竭循环衰竭DIC消化道出血,肠麻痹中毒性心肌炎肺动脉反射性收缩酸碱失衡呼吸衰竭毒血症脑水肿,脑病支气管炎病原体临床表现

(ClinicalManifestation)主要症状和体征发热(fever)咳嗽(cough)气促(tachypnea)全身症状:精神萎靡,食欲不振,消化道症状呼吸增快：频率快三凹征鼻扇发绀(cyanosis)肺部固定的中细湿啰音(widespreadrales)其他不典型表现临床表现发热咳嗽

固定湿啰音轻型肺炎不规则热弛张热稽留热不发热呼吸加速鼻翼扇动三凹征唇周发绀背部两肺下方脊柱旁较多吸气末明显较频刺激性干咳极期略减轻恢复期有痰口吐白沫气促临床表现循环系统消化系统

酸碱平衡重型肺炎心肌炎心衰精神萎靡烦躁脑水肿中毒性脑病代谢性酸中毒呼吸性酸中毒食欲不振、呕吐、腹泻中毒性肠麻痹消化道出血神经系统并发症：脓胸、脓气胸、肺大泡临床表现呼吸系统--呼吸衰竭按病变部位周围性：呼吸极度困难中枢性：呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰II型呼衰临床表现中毒性心肌炎烦躁,多汗,面色苍白，心动过速,心律不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)心力衰竭呼吸加快>60次/分、呼吸困难心率增快>180次/分极度烦躁不安、明显发绀、面色苍白或发灰、指（趾）甲微血管再充盈时间延长心音低钝、奔马律,颈静脉怒张肝脏进行性增大>2cm少尿或无尿，眼睑或双下肢水肿循环系统临床表现脑水肿烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视球结膜充血，前囟隆起中毒性脑病昏睡、昏迷、惊厥瞳孔对光反射迟钝或消失呼吸节律不整，呼吸心跳解离有脑膜刺激征，脑脊液压力增高，余正常神经系统临床表现中毒性肠麻痹频繁呕吐严重腹胀呼吸困难加重肠鸣音消失消化道出血大便隐血阳性柏油样便呕吐咖啡样物消化系统临床表现DIC血压下降四肢凉脉速而弱皮肤、黏膜及胃肠道出血临床表现脓胸（empyema)胸膜化脓病变高热，呼吸困难加重,患侧呼吸动度受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱脓气胸(pyopneumothrorax)脓胸基础上肺泡破裂并与小支气管相通形成脓气胸肺大疱(pneumatocele)细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱其他肺不张肺脓肿化脓性心包炎败血症等并发症脓胸示意图脓气胸示意图肺大疱示意图肺脓肿示意图

实验室检查(LaboratoryFindings)血象病原学检查X线检查辅助检查

肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不等的点状或小片絮状阴影，可融合成片并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱，肺脓肿X线检查(ChestRoentgenogram)正常胸片支气管肺炎大叶性肺炎正常胸片间质性肺炎正常胸片脓气胸正常胸片肺脓肿正常胸片细菌培养与涂片（痰液、气管吸出物、肺泡灌洗液、胸穿液、肺活检、血标本等）其他：对流免疫电泳、试管凝集试验、鲎珠溶解物试验病毒病毒分离和血清学试验快速检测其他肺炎支原体衣原体

病原学检查血常规细菌WBC增高N增高病毒WBC正常或降低L增高病原学检查

病毒分离鉴定，咽拭子、气管分泌物、胸水、血液细菌培养，抗原检测、抗体检测。C反应蛋白（CRP）细菌感染增高

外周血检查治疗(Treatment)综合疗法控制炎症改善通气功能对症治疗防治并发症治疗原则一般治疗加强护理保持呼吸道通畅液体疗法支持治疗病毒目前无特效的抗病毒药常用有三氮唑核苷，干扰素细菌原则：根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量，足疗程；联合用药，重症静脉用药常用抗生素：青霉素、头孢类、大环内酯类疗程普通细菌1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天金黄色葡萄球菌3-4周或体温正常后2-3周肺炎支原体10-14天控制感染细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一，二代头胞菌素7—10天G-杆菌二，三代头胞菌素1—2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素3—4周肺炎支原体大环内酯类10-14天抗生素的选用适应症中毒症状明显严重喘憋脑水肿感染中毒性休克胸膜渗出糖皮质激素的应用给氧退热镇静止咳平喘心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，扩管中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物对症治疗局部穿刺引流闭式引流并发症治疗佝偻病贫血营养不良并存症治疗血浆静脉注射用丙种球蛋白生物制剂治疗预防注意营养精心护理避免受凉避免接触呼吸道感染的患儿健康史反复呼吸道感染，麻疹、百日咳等呼吸道传染病史；出生史；疫苗接种；生长发育史。身体状况发热、咳嗽、咳痰，呼吸心率增快、肺部啰音、气促；循环、神经、消化系统受累的临床表现；血常规、胸部X线、病原学等检查结果。心理社会状况住院的经历，家庭经济情况，焦虑和恐惧，是否有哭闹、易激惹等表现。护理评估气体交换受损与肺部炎症有关。清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠、体弱、无力排痰有关。体温过高与肺部感染有关。营养失调：低于机体的需要量与摄入不足、消耗增加有关。潜在并发症心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。常见护理诊断/问题

环境调整与休息氧疗保持呼吸道通畅维持体温正常营养及水分的补充病情观察健康教育护理措施环境调整与休息保持室内的空气新鲜。室温18～22℃，湿度55%～60%为宜。嘱患儿卧床休息，减少活动。被褥要轻暖，穿衣不要过多。勤换尿布，保持皮肤清洁。各种处置应集中进行。护理措施氧疗气促、发绀患儿应及早给氧；一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5L～1L/min；缺氧明显者用面罩给氧，氧流量2L～4L/min；出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器；吸氧过程中经常检查导管是否通畅，患儿缺氧症状是否改善，发现异常及时处理。

护理措施保持呼吸道通畅体位：可取半卧位或高枕卧位，胸痛的患儿可鼓励其患侧卧位。有效的咳嗽和体位引流：超声雾化吸入：用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液。密切监测生命体征和呼吸窘迫程度。护理措施维持体温正常

每4小时测量体温一次，超高热或有高热惊厥史者须l~2小时测量一次。体温超过38.5℃时给予物理降温或药物降温。加强口腔护理。多饮水。皮肤护理。护理措施营养及水分的补充高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，少量多餐，避免给油炸食品及易产气的食物。耐心哺喂，每次喂食必须将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。进食确有困难者，可按医嘱静脉补充营养。鼓励患儿多饮水。重症患儿记录24小时出入量。严格控制静脉点滴速度，最好使用输液泵，保持液体均匀滴入，以免发生心力衰竭。护理措施病情观察有心衰表现时，联系医师，减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂；有肺水肿的表现时，吸入经乙醇湿化的氧气，每次吸入不宜超过20分钟；有颅内高压表现时：立即联系医师，并与医师共同抢救；观察有无中毒性肠麻痹及胃肠道出血。护理措施健康教育指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动。及时接种各种疫苗。养成良好的卫生习惯。有营养不良、佝偻病、贫血及先天性心脏病的患儿应积极治疗。教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制。

护理措施思考题支气管肺炎的主要病理生理改变是A、病原体侵入B、高碳酸血症C、毒素作用D、低氧血症E、肺动脉高压思考题小儿肺炎应用抗生素治疗，一般停药时间为A、体温正常，咳嗽消失B、体温正常后5～7天，症状消失C、体温正常后5～7天，临床症状体征基本消失后3天D、体温正常后2周，肺部体征消失E、体温正常后3～4天，症状消失肺炎患儿鼻前庭导管给氧，氧流量和氧浓度的选择是A、氧流量0.5～1L/min，氧浓度＜40％B、氧流量2～4L/min，氧浓度＜60％C、氧流量5～6L/min，氧浓度＜70％D、氧流量7～8L/min，氧浓度＜80％E、氧流量9～10L/min，氧浓度＜90％几种特殊病原的肺炎安徽医科大学第一附属医院病因：呼吸道合胞病毒为主病理:毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞临床特点：年龄，季节下呼吸道阻塞的表现肺部体征：发作时哮鸣音全身中毒症状轻胸部X线及病原学检查病程；1周左右治疗:保持呼吸道通畅,肾上腺皮质激素毛细支气管炎（Bronchiolitis)金黄色葡萄球菌肺炎(StaphylococcalAureusPneumonia)病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶病理：出血性坏死和多发性小脓肿临床特点年龄起病急骤，发展迅速全身中毒症状重易发生并发症肺部体征出现早胸部X线及病原学检查部分病人有皮疹治疗:一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古霉素金葡菌肺炎示意图金黄色葡萄球菌肺炎X线表现腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床特点：年龄，季节，地域起病急，发热时间长，呈稽留热全身中毒症状出现早而且重呼吸系统症状出现早，而体征出现晚胸部X线及病原学检查治疗无特殊治疗，有自限性肺炎支原体肺炎（MycoplasmaPneumoniaePneumonia)临床特点年龄，季节起病大多缓慢，多有发热咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时间长肺部体征不明显部分有肺外表现胸部X线及病原学治疗一般抗生素无效，大环内酯类抗生素有效金黄色葡萄球菌肺炎腺病毒肺炎毛细支气管肺炎支原体肺炎病因金黄色葡萄球菌腺病毒3,7型RSV,腺病毒肺炎支原体好发年龄新生儿,小婴儿6月-2岁<2岁,2-6月年长儿起病急剧,发展迅速急急较缓慢全身中毒症状重,皮疹重,早轻

不重发热驰张热稽留热可不发热热型不定,持续1-2周呼吸道症状体征肺部体征类似支气管肺炎,易发生胸腔并发症症状早,体征晚,可有胸腔积液呼气性呼吸困难,喘憋重,满布哮鸣音咳嗽剧烈,体征不明显X线表现早期斑点,片絮,短时间出现肺脓肿大小不等的片状阴影肺纹理粗出现早,游走性,消散晚治疗耐酶半合成青霉无特殊治疗肾上腺皮质激素大环内酯类抗生素病程

3-4周2周1周2-4周支气管哮喘安徽医科大学第一附属医院定义：是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症，具有气道高反应性特征。临床特点：反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间和/或清晨发作、加剧，可自行缓解或治疗后缓解。发病情况：以5岁前患病较多，大多在3岁以内起病。支气管哮喘免疫因素

Th1/Th2细胞功能失衡，使B细胞产生大量的IgE和炎症性因子

过敏原再次进入体内，与体内特异性IgE结合，引起肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒，嗜酸性粒细胞局部浸润，释放毒性物质发病机制神经、精神、内分泌素

β-肾上腺素能受体的功能低下、α-肾上腺素能神经的反应增强情绪剧变可激发小儿哮喘的发作。遗传因素哮喘的发病与相关的基因多态性有关。患儿以往多有湿疹、变应性鼻炎、食物、药物过敏或家族史发病机制危险因素

与遗传、免疫、神经内分泌有关，受环境影响

常见因素：感染食物接触或吸入物强烈情绪变化其他胸闷呼吸困难喘息临床表现起病情况：婴幼儿起病较缓，年长儿起病较急。典型症状：发作前常有鼻痒、刺激性干咳、喷嚏、流泪等先兆症状，接着咳大量白色黏痰，伴有呼气性呼吸困难和喘鸣音。重者烦躁不安，被迫采取端坐位。

临床表现体征：可见胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊全肺布满哮鸣音。重症患儿呼吸困难加剧时，呼吸音明显减弱，哮鸣音亦随之消失。呼气性呼吸困难和三凹征为典型体征

临床表现咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和晨起为重，一般可自行或用平喘药物后缓解。儿童慢性或反复咳嗽有时可能是支气管哮喘的唯一症状，即咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA），常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。哮喘持续状态：若哮喘严重发作，经合理应用拟肾上腺素药仍不能在24小时内缓解者。

发作特点本病的预后较好到成年期后，约70%~80％病例症状体征完全消失部分患者可留有轻度肺功能障碍。预后肺功能测定呼气流速峰值及一秒用力呼气量降低，残气量增加。X线检查急性期胸片正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张。外周血检查嗜酸性粒细胞增高(＞300×106／L)。过敏原试验辅助检查反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性呼吸道感染、运动等有关发作时双肺可闻及以呼吸相为主的散在或弥漫性哮鸣音，呼气时间延长支气管扩张剂有明显疗效除外其他引起哮喘的疾病

结合体征及肺功能检查诊断标准咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma）咳嗽反复或持续发作1个月以上，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后加重，干咳为主；临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效；抗哮喘药物诊断性治疗有效

；除外其他原因引起的慢性咳嗽；有个人或家族过敏史，或气道呈高反应性，或过敏原试验阳性等可作辅助诊断；个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。诊断标准去除病因避免接触过敏原，清除感染病灶。治疗要点急性发作期治疗糖皮质激素首选药，一般的病例首选吸入疗法，病情重者口服或静脉给药。支气管扩张剂

β2-受体激动剂：沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（喘康速）等。茶碱类药物：常用氨茶碱、缓释茶碱（舒氟美）。抗胆碱药物抗生素疑伴呼吸道细菌感染时，选用抗生素。治疗要点哮喘慢性持续期治疗吸入型糖皮质激素（抗炎作用强，不良反应少）白三烯调节剂缓释茶碱长效β2-受体激动剂肥大细胞膜稳定剂全身性糖皮质激素治疗要点哮喘持续状态的治疗保持安静，必要时用水合氯醛灌肠。给予