呼吸支持与护理

呼吸支持与护理主要内容概述呼吸机的分类通气模式通气功能通气参数设置和报警处理人工气道的管理及注意事项2一概述1、何为机械通气？是借助呼吸机将空气-氧气混合气体通过设定的模式机械地压入肺内，以达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺氧和二氧化碳储留的方法32、机械通气的发展简史1543利用芦苇管用口经气管切口吹气1667利用风箱经狗的气管切口吹气1830有专家利用风箱对人肺进行吹气1876发明第一台间歇负压呼吸机（铁肺）1952北欧出现脊髓灰质炎，用负压呼吸机治疗1953第一台间歇正压呼吸机42、机械通气的发展简史正压通气负压通气正压通气563、呼吸机的组成及工作原理组成：主机、混合器、湿化器、空气压缩机、面板、管道、器械臂、平车主机结构及工作原理主体包括控制、监测、单元和内部气路气源吸气控制开关加温加热装置呼吸道肺控制系统呼气控制开关784、机械通气的目的治疗原发病争取时间，改善病人预后改善通气尽量减少和防止肺损伤95、机械通气的应用指征1、应用指征：1）通气泵衰竭为主：COPD、哮喘、MG、格巴、胸廓畸形、胸部外伤或胸部术后等所致的外周呼吸衰竭，脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致的中枢性呼吸衰竭2）换气功能障碍为主：ARDS、肺炎、间质性肺病、肺栓塞等3）需强化呼吸道管理者，保持呼吸道通畅的以防窒息102、禁忌症和相对禁忌症1）气胸和纵膈气肿未行引流者2）肺大泡和肺囊肿3）低血容量性休克未补充血容量者4)严重肺出血5）气管食管瘘6）缺血性心脏病和充血性心力衰竭113、判断是否机械通气可参考以下条件呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率大于35-40次/分，或小于6-8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴严重意识障碍严重肺水肿PaO2小于50mmHg，尤其上氧后仍小于50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降126、连接方式呼吸机管道的连接13气管插管方法-程序检查准备情况清除口鼻腔分泌物喉镜直视下放置气管内导管环状软骨压迫法确定导管位置妥善固定再次确定气管插管合适位置14环状软骨压迫法使气管后坠向后压住食道开口减轻胃胀气，胃内容物返流的危险更好暴露声门15气管插管位置确定插管后勿直接连接呼吸机首先连接简易呼吸器行人工通气第一次送气量不超过500ml，持续2秒，将听诊器置于剑突下，听气过水声若未闻气过水声，可见胸廓扩张，则继续简易人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门ETCO2、纤维气管镜、X拍片16气管插管合适位置

导管尖端距隆突2-4CM17经口、鼻行气管插管18气管插管的优缺点气管插管优点时限一般不超过3周可进行无菌气道吸引首选经口气管插管气管插管缺点病人需要镇静或肢体约束病人不可以言语交流19气管切开套管使用—气管切开

气管切开方法常规外科气管切开术经皮扩张气管切开术（纤维支气管镜引导）适应症预期或需较长时间机械通气咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管病情危重，预防性气管切开下呼吸道分泌物较多，清除无效20气管切开的优点及并发症气管切开优点

提高病人舒适预防喉损伤有效的护理（气道内吸引、口腔护理）提高病人的交流沟通能力提供更安全的人工气道减少气道阻力长期机械通气气管切开并发症出血气胸皮下气肿空气栓塞切口感染气道梗阻气管食管瘘气管软化21二、呼吸机的分类按使用类型1、控制性机械通气（CMV)2、辅助性机械通气（AMV)按吸、呼气相切换方式1、定压型压力切换2、定容型容量切换3、定时型时间切换4、多功能型22三、通气模式１、通气模式必须具备的“三要素”触发（Trigger）呼吸机触发时间触发病人触发压力、流速触发控制（Control）容量控制（定容）压力控制（定压）切换（Cycle）时间切换容量切换流速切换吸呼吸呼吸呼呼控制触发切换232、吸气流速的波型Square：方波Decelerating：递减波Accelerating：递增波(少用)Sine：正弦波(少用)243、主要通气模式SIMV(synchronizedintermittentmandatoryVentilation)VCV(volumecontrolventilation)PCV(pressurecontrolventilation)PSV(pressuresurpportventilation)A/C(assisted–controlventilation)SPONTCPAP(continuouspositiveairwaypressure)BiPAP(Biphasicpositiveairwaypressure)25同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸，指令呼吸可以以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式来进行

26SIMV特点通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量；SIMV能与患者的自主呼吸相配合，减少患者与呼吸机的拮抗，减少正压通气的血流动力学负效应，并防止潜在的并发症，如气压伤等；通过改变预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，可用于长期带机的患者的撤机；由于患者能应用较多的呼吸肌群，故可减轻呼吸肌萎缩；不适当的参数设置（如低流速）增加呼吸功，导致呼吸肌过度疲劳或过度通气导致呼吸性碱中毒，COPD者出现动态过度肺膨张。27容量控制/定容通气现代呼吸机没有可储存一定容量的结构（如风箱），不可能预先存储一定量的气体输送给病人，也就不存在字面意义上的“定容”通气。呼吸机是通过对气流和时间的控制来实现“定容”的，因为输送的气体流速与送气的时间的积分就是所输送的气体容量。以定容的方式通气时，需设定气流的峰流速和波形，呼吸机在吸气相输送这种特定形式的气流，当潮气量设定后，吸气时间也就确定了。定容通气时吸气压力由吸气流速和呼吸系统阻力共同决定，是无法直接控制的。28压力控制/定压通气“定压”通气时，呼吸机以一定形式的气流使管路内压力稳定于预先设定的水平。吸气相压力设定以后，吸气的气流速度由呼吸系统阻力和病人的吸气用力程度共同决定。吸气初流速较大，以迅速达到预设压力，为了维持压力不变，吸气流速自然递减，呈减速波型。“定压”通气时潮气量仍然为气流和时间的积分，与定容通气不同的是，此时潮气量无法直接控制。29压力支持通气压力支持通气（PressureSupportVentilation,PSV）属于部分通气支持模式是病人触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式即病人触发通气并控制呼吸频率及潮气量，当气道压力达预设的压力支持水平时，且吸气流速降低至低于阈值水平时，由吸气相切换到呼气相。参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气敏感度（ESENS）。30PSV特点PSV的潮气量是由呼吸系统的顺应性和阻力决定，当呼吸系统的力学改变时会引起潮气量的改变应及时调整支持水平；故对严重而不稳定的呼吸衰竭病人或有支气管痉挛及分泌物较多的患者，应用时格外小心，雾化吸入治疗时可导致通气不足；如回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相；呼吸中枢驱动功能障碍的病人可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此，需设置背景通气。31PSV特点设定水平适当，则少有人-机对抗，可有效地减轻呼吸功，增加病人吸气努力的有效性这种以恒定压力与流速波形的通气辅助，在病人的需要和呼吸机送气完全协调方面并不是理想的；对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后病人；一些研究认为5-8cmH2O的PSV可克服气管内导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于撤机过程；32辅助/控制通气Assist-Controlventilation，A/CV：是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种通气模式的结合当病人自主呼吸频率低于预置频率或无力使气道压力降低或产生少量气流触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当病人的吸气用力可触发呼吸机时，通气以高于预置频率的任何频率进行，即AV，结果，触发时为辅助通气，无触发时为控制通气。33A/C特点A-C为ICU病人机械通气的常用模式，可提供与自主呼吸基本同步的通气；提高了人机协调性；但当病人不能触发呼吸机时，CV可确保最小的指令分钟通气量，以保证自主呼吸不稳定病人的通气安全具有CMV的优点，并对于气道阻塞的患者，由于呼吸频率的轻微增加就可能使每分通气量明显增加因此有产生明显动态肺充气（dynamicpulmonaryhyperinflation）的危险，所以严重气道阻塞的患者不提倡A/CMV34持续气道正压持续气道正压（ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP）是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。参数设置：仅需设定CPAP水平35特点CPAP具有PEEP的各种优点和作用如增加肺泡内压和功能残气量增加氧合防止气道和肺泡的萎陷改善肺顺应性降低呼吸功对抗内源性PEEP36特点CPAP压力过高增加气道峰压和平均气道压减少回心血量和肝肾等重要脏器的血流灌注等而CPAP时由于自主呼吸可使平均胸内压较相同PEEP略低。37四、通气功能1、呼气末正压通气（positiveend-exppiratoryPressurePEEP)提高功能残气量使萎缩的肺泡张开，提高肺的顺应性防止气道陷闭改善通气/血流比例，提高氧分压对抗内源性PEEP38最佳PEEP最佳PEEP不是固定的：最佳氧合状态最大氧运输量最好顺应性最低肺血管阻力最低QS/QT

达到上述要求最小PEEP

宜从低水平3-5CMH2O开始，达不到氧合每次增加2-3个PEEP,一般不超过15CH2O392、吸气末屏气就是平台压（Plat)

优点：延长呼气时间，有利于气体分布与弥散，减少缺氧功能：监测肺的顺应性403、呼气末屏气指在呼气过程中，气道压力逐渐下降达到胸腔内压水平时气道内外压相等的某点

利于呼气41五、通气参数的设置和报警处理潮气量（VT)以往设定10-15ml/KG

提倡小潮气量通气：6-8ml/KG呼吸频率（f)12-20次/分流速（FlowRate):即释放VT的速度（L/min为40-60L/min灵敏度(Sensitivity):吸气流量的触发有压力触发和流量触发。

【压力触发-2--0.5cmH2O】【流量触发1-3L/min】42五、通气参数的设置和报警处理吸呼比（Ti/Te）：1：1.5-2.0PEEP：5-20cmH2OPiP:35-40cmH2OPlat:小于35cmH2043五、通气参数的设置和报警处理检查故障的一般规律按照报警系统提示的问题进行检查检查气源，注意管道的连接是否紧密，有无漏气观察各监