风湿性疾病课件

风湿性疾病

风湿性疾病概念指一组以影响骨、关节及周围软组织的一组疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜等结构的一大组疾病。近年研究发现80%以上的RD与自身免疫有关风湿病概论风湿（rheumatism）：是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨骼出现的慢性疼痛风湿性疾病（风湿病，rheumaticdiseases）：是泛指影响骨、关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑囊、韧带、筋膜、神经等）的一组疾病风湿性疾病的分类1．弥漫性结缔组织病2．脊柱关节病3．退行性关节病4．感染所致关节炎5．代谢或内分泌疾病相关的风湿病6．肿瘤相关风湿病7．神经血管疾病8．骨与软骨疾病9．非关节性风湿病：椎间盘病变10其他有关节表现的疾病：药物相关性风湿免疫性疾病的范畴和分类分类主要疾病1.弥慢性结缔组织疾病系统性红斑狼疮SLE、类风湿关节炎RA、干燥综合征pSS、硬皮病SSc、多发性肌炎PM/皮肌炎DM、混合性结缔组织疾病MCTD、重叠综合征OCTD、未分化结结组织病UCTD、血管炎等2.脊柱关节炎强直性脊柱炎AS、反应性关节炎ReA、银屑病关节炎PsA、炎症性肠病关节炎IBD、未化分脊柱关节病USPA3.退行性变骨关节炎OA（原发性、继发性）4.与代谢和内分泌相关的风湿病痛风、假性痛风、焦磷酸钙沉积病、碱性磷酸钙沉积病、马方综合征、免疫缺陷病等5.和感染相关的风湿病反应性关节炎、风湿热等1983美国风湿病协会制定的分类方法风湿免疫性疾病的范畴和分类分类主要疾病6.肿瘤相关的风湿病A：原发性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等B：继发性：多发性骨髓瘤、转移瘤等7.神经血管疾病神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病等8.骨与软骨病变骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎9.非关节性风湿病纤维肌病综合征、风湿性多肌痛、关节周围病、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征（如精神性风湿病）等10.其他有关节症状的疾病周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合症、慢性活动性肝炎等风湿性疾病的临床特点：1.属自身免疫病，其发生与感染、遗传因素，性激素等因素有关。2.基本病理改变为结缔组织及血管的慢性炎症。3.患者可有多系统、多脏器受累。4.发病情况差异大,为异质性疾病。5.血清学检查：多种自身抗体。6.对糖皮质激素及免疫抑制剂类药物治疗有一定反应.。7.早期诊断、合理治疗、病情及预后均可明显改善。2.症状（1）疼痛炎性疼痛——下午及晚间加重。机械性损伤疼痛——与特殊动作相关。臀部及下肢疼痛在走下坡路时加重——多与脊柱炎相关。夜间发作第一跖趾关节的剧烈疼痛——痛风。全身性疼痛—风湿性多肌痛，纤维肌痛综合征等。2.症状（2）肿胀和发热晨僵与肿胀：一个较客观，可靠及诊断价值较大的症状，与疾病的活动程度相关。骨关节炎→起始运动时出现的、为时短暂的僵硬；类风湿关节炎→持续性的僵硬；风湿性多肌痛→严重的晨僵风湿性疾病的系统表现举例风湿性疾病实验室检查常规检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）一般免疫学检查：

免疫球蛋白、补体（C3、C4、CH50）血清酶谱：肌酸肌酶等特异性检查自身抗体人类白细胞抗原（HLA）检测抗中性淋巴细胞胞浆抗体关节液检查病理自身抗体检查自身抗体阳性主要的疾病：ANA（核整个细胞）：系统性红斑狼疮等ENA：系统性红斑狼疮等抗ds-DNA；系统性红斑狼疮抗Sm：系统性红斑狼疮抗Rib-P抗体（抗rRNP）

：系统性红斑狼疮抗SSA、抗SSB：干燥综合征等抗u1RNP：混合性结缔组织病等抗Jo-1：多发性肌炎抗SCL-70：系统性硬化病ACA：CREST综合征影像学检查有助于关节炎的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。X线平片：有助于关节病变的发现。缺点是：关节破坏较小的病灶不易发现。对关节周围软组织除钙化点外很难发现其他病变。影像学检查CT

在结缔组织疾病中，较多应用于骶髂关节炎的检查，以除外强直性脊柱炎。头颅CT用于SLE中枢神经系统病变的诊断，高分辨肺部CT用于发现结缔组织病合并肺间质病变。影像学检查磁共振显像（MRI）对脑病、脊髓炎、骨坏死、软组织脓肿、肌肉外伤、肌炎急性期的诊断均有帮助。血管造影有助于血管炎的诊断。尤其是在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围。影像学检查X线平片：双手平片（RA）；大关节正侧位片（OA、RA、Gout）；脊柱正侧片（AS、OA）；骶髂关节（AS）CT：骶髂关节（AS）；肺（ILD）；脑；CTAMRI：骶髂关节（AS）；脑（NPLE）；关节（RA）；股骨头（ANFH）；肌肉（PM）超声：关节（积液、骨侵蚀、滑膜增生/血管翳）血管造影（DSA）：血管炎、APS、ANFHECT：骨（肿瘤）；腮腺（pSS）骨密度测定（BMD）：骨松（OP）风湿性疾病的治疗治疗药物非甾体抗炎药（NSAID）：非选择性COX抑制剂：消炎痛；阿斯匹林（ASA）；双氯芬酸（英太青等）；洛索洛芬（乐松）；美洛昔康（莫比可、洛珂）；尼美舒利；萘丁美酮（瑞力芬）；选择性COX-2抑制剂：塞来昔布（西乐葆）；依托考昔（安康信）等糖皮质激素（GC）：短效：可的松、氢化可的松、琥珀氢化可的松中效：泼尼松（强的松）；泼尼松龙；甲基泼尼松龙长效：地塞米松、倍他米松治疗药物改变病情抗风湿药（DMARDs）：甲胺蝶呤（MTX）；羟氯喹（HCQ）；柳氮磺吡啶（SASP、SSZ）；来氟米特（LEF）；青霉胺（D-Pen）环磷酰胺（CTX）；硫唑嘌呤（AZA）；霉酚酸酯（MMF）；来氟米特（LEF）；环孢素（Cys-A）；他克莫司（TAC、FK506）；西罗莫司（RAP）中药：雷公藤（TW）类风湿关节炎

（RheumatoidArthritis，RA)李媛1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断掌握RA的治疗2、熟悉RA的病理改变和实验室检查3、了解RA的病因、发病机制讲授目的和要求讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗定义：RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎定义概况对称性、进行性、侵袭性、多关节慢性自身免疫性疾病。病程：持续、反复发作过程。病理：滑膜炎及血管炎患病率：0.32%～0.36%高发人群：35～50岁，男:女1:3遗传因素免疫因素感染因素病因病因1.遗传倾向：RA与人类白细胞抗原（HLA）表型相关，如HLA－DR4阳性。2.感染因子：微生物感染；EB病毒，可能与类风湿关节炎的发病有关。3.免疫学异常。B细胞某种抗原吞噬消化

递呈

T细胞巨噬细胞IL-1TNFIL-2r-干扰素类风湿因子激活IL－1促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞TNF直接参与炎症过程r－干扰素和IL－2促进巨噬细胞的增殖

IL－2促进淋巴细胞的增殖病因与发病机制RA的基本病理改变滑膜炎急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润。滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，间质有水肿和中性粒细胞浸润。慢性期滑膜炎：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质（绒毛具有极大的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、畸形和功能障碍的病理基础）关节外病变的病理改变血管炎病理

病理膜滑炎血管翳是造成关节破坏的病理基础。全身症状：一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎临床表现

关节表现

关节外表现

晨僵类风湿结节疼痛与压痛类风湿血管炎关节肿胀肺脏改变关节畸形心脏受累关节功能障碍肾脏受累神经及血液系统临床表现关节表现

晨僵(morningstiffness)：见于95%以上的患者，持续时间和关节炎症的程度成正比，是本病活动性的指标之一。

关节疼痛(pain)与压痛(tenderness)：出现最早，多成对称性、持续性、时轻时重，初呈游走性，以后固定。由单个至多个关节受累。且呈对称性。手足小关节先受累，近端指间关节、掌指关节及腕关节受累多见。关节肿胀(swelling)：多因关节腔内积液、关节周围软组织炎症引起；病久滑膜炎症后的肥厚而引起肿胀受累关节均可出现，多为对称性。

关节畸形(jointdeformity)：多见于晚期患者如手指关节的半脱位如尺侧偏斜、“天鹅颈”样畸形等，梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜纽扣花畸形关节功能状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限关节功能障碍：分四级日常生活某种职业工作其他项目活动Ⅰ级√√√Ⅱ级√√Ⅲ级√Ⅳ级1.类风湿结节(rheumatoidnodules)15％～25％患者可出现皮下结节，质韧如橡皮，无明显压痛。粘附于骨膜，肌腱或腱鞘上，直径自数毫米至3～4cm，多见于关节突起部及经常受压处，如肘关节鹰嘴突，腕、踝关节，头枕部等。结节多发生于类风湿因子效价高的患者，反映病情有活动性，又称类风湿结节。2.类风湿血管炎：是内脏病变基础

关节外表现类风湿皮下结节

血管炎病理血管炎

关节外表现的病理基础肺脏：肺间质病变，肺结节样改变，胸膜炎心脏：心包炎是最常见的心脏受累表现胃肠道：上腹不适、胃痛、恶心、纳差、黑粪肾脏：少见，多为抗风湿药物引起的肾损害神经系统：脊髓受压、周围神经病变血液系统：小细胞低色素性贫血Felty综合征：类风湿关节炎者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板少干燥综合征：30%～40%合并干燥综合征关节外表现实验室和其他检查血常规；贫血。活动期白细胞数血小板增高升高。红细胞沉降率（ESR)

：疾病活动期升高C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)：疾病活动期升高，观察疾病活动性和严重性的指标类风湿因子自身抗体检查

类风湿因子（rheumatoidfacter,RF）

1.特异性不强

2.见于其他结缔组织病疾病，如干燥综合症，红斑狼疮

3.某些感染性疾病，肝炎、肺结核等

4.5％的正常人出现低滴度的RF

RF阳性不能诊断类风湿，RF阴性不能排除类风湿抗环瓜氨酸肽抗体：抗核周因子抗角蛋白抗体意义：用于类风湿早期诊断。上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性高。抗角蛋白抗体谱

关节滑液(synovialfluid)

•正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多类风湿结节的活检

呈血管炎改变其他辅助检查

关节X线检查—关节病变的分期I期关节端的骨质疏松；II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；Ⅲ期关节面出现虫凿样破坏性改变；Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变影像学检查类风湿关节炎手X片3/198911/19903/199211/19931/19956/1996关节影像变化

以前采用美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准

2010年新标准强调一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析诊断标准RA分类标准

（美国风湿病学会1987年）①晨僵持续1小时（≥6周）；②有3个或3个以上的关节肿（≥6周）；③腕、掌指、近端指关节肿（≥6周）；④对称性关节肿（≥6周）；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦类风湿因子阳性，滴度＞1：32满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RASynovitisnotbetterexplainedbyanotherdisease#+scoreof≥6/10关节累及小关节

=MCP、PIP,2nd-5thMTP,拇

IP、腕*有或没有大关节受累1个大关节02-10个大关节11-3个小关节*24-10个小关节*3>10个关节(至少有一个小关节)5血清学正常值上限＜低度阳性＜3倍正常上限RF-和ACPA-0低度RF+或

低度ACPA+2高度RF+或高度ACPA+3急性期反应物CRP和ESR正常0CRP或ESR升高1症状持续时间<6周0≥6周1#suchaslupuserythematosus,psoriaticarthritis,andgoutAletahaetal.AnnRheumDis.2010;69:1580-1588.诊断与分类-2010ACR/EULAR

鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PA)

骨关节炎(osteoarthritis，OA)痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）

强直性脊柱炎

青年男性多见主要侵犯骶髂关节及脊柱外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主90%～95%患者HLA－B27阳性类风湿因子阴性骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助鉴别诊断

银屑病关节炎

多发生皮肤银屑病变30%～50%的患者表现为对称性多关节炎累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎同时有骶髂关节炎及脊柱炎

类风湿因子阴性鉴别诊断

骨关节炎发病年龄多在50岁以上主要累及膝、脊柱等负重关节骨关节炎通常无游走性疼痛大多数患者血沉正常类风湿因子阴性或低滴度阳性X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成鉴别诊断

风湿性关节炎是风湿热的临床表现之一，多见于青少年其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环性红斑等血清抗链球菌溶血素O滴度升高，RF阴性鉴别诊断治疗目的①减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等②控制疾病进展，防止或减少关节骨质的破坏③促进关节修复，

故强调早期诊断，早期治疗是RA治疗的关键一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼，以防关节强直和肌肉萎缩心理康复治疗

药物治疗1.病人教育2.早期治疗3.联合用药4.方案个体化5.功能活动RA的药物治疗（一）非甾体抗炎药：抗炎止痛（二）慢作用抗风湿药：控制病情发展（三）糖皮质激素：作为慢作用药起效前的“桥治疗”（四）生物制剂：针对特定细胞因子的靶向治疗药物治疗

(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。仅作用于免疫反应后产生的介质，因而不能控制病情的发展。不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等

DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药

RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（二）改变病情抗风湿药(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)药物起效时间(个月)

常用剂量(mg)

给药途径

毒性反应甲氨蝶呤

1-2

7.5~15