脑外科常见疾病合并高血糖病人的护理

内分泌科孙艳星

脑外科常见疾病合并高血糖病人的护理教学目标了解脑外伤的概述及临床表现掌握脑外伤合并高血糖患者的护理熟悉脑外伤合并高血糖的发病机制及相关危害重型脑外伤的概述：指外界暴力直接或间接作用于人体头部，引起危及生命的损伤包括颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿最常见车祸伤起病急、病情重，变化快，死亡率、致残率高GCS评分在3～8分，昏迷时间﹥6小时或伤后24小时内意识恶化并昏迷﹥6小时GCS伤情分类法：轻型：13～15分，伤后昏迷时间﹤20分钟中型：9～12分，伤后昏迷时间20分钟～6小时重型：3～8分，伤后昏迷时间﹥6小时或伤后24小时内意识恶化并昏迷﹥6小时格拉斯哥（GCS）昏迷评分表：睁眼反应记分言语反应记分运动反应记分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有叹声2肢体屈曲3不能发声1肢体过伸2无动作1重型脑外伤的临床表现：意识障碍：是颅脑损伤后最为常见的症状颅内压增高症状瞳孔变化生命体征变化局灶症状与体征：失语、偏瘫、癫痫意识障碍分级：①嗜睡：声音、疼痛刺激可被唤醒②意识模糊：思维和语言不连贯③昏睡：需要重的疼痛或言语刺激才能唤醒④昏迷：分为浅昏迷和深昏迷高血糖：糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病高血糖：由于胰岛素分泌的缺陷或胰岛素作用障碍或者两者相互作用而引起病人的高血糖有两种情况：一是有糖尿病的病人出现高血糖二是无糖尿病病史的患者出现高血糖

应激性高血糖的概念EBDCA严重创伤重症胰腺炎脑血管意外严重的感染大手术以高血糖为特征的糖代谢紊乱易被忽视应激性高血糖：应激：机体遭受感染、创伤、大出血、大手术及急性中毒出现的的非特异性全身性反应应激高血糖：机体在应激情况下出现一系列神经内分泌功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，导致糖代谢的紊乱，无糖尿病病史的患者出现了应急性的血糖升高应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制：神经内分泌系统改变：抗调节激素失衡细胞因子的大量释放药物原因应激性高血糖的发生机制抗调节激素：颅脑创伤垂体－肾上腺轴生长激素促肾上腺皮质激素抗利尿激素胰高血糖素糖皮质激素儿茶酚胺应激性高血糖的发生机制抗调节激素：

儿茶酚胺：升高血糖和促进糖原分解明显抑制胰岛素合成导致游离氨基酸和脂肪酸浓度升高

应激性高血糖的发生机制细胞因子的大量释放

IL-1、IL-6、TNF-α细胞因子导致高血糖:

★细胞因子直接引起胰岛素受体及其下游信号分子发生变化，从而引起胰岛素抵抗

★细胞因子引起一些蛋白的表达，从而抑制胰岛素受体信号的传导应激性高血糖的发生机制

药物影响脱水、利尿剂、激素等药物的应用应激性高血糖的诊断多数临床认为，非明确糖尿病史患者入院后随机两次以上血糖≥11mmol/L

或其空腹血糖≥7.0mmol/L

者，即可诊断为应激性高血糖并结合糖化血红蛋白水平来测定以往认为：应激状态下的高血糖是正常现象，血糖不超过(11.1－13.9mmol/L)不处理当前的研究明确：应激性高血糖成为脑外科病人死亡的危险因素之一危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有一定的相关性.因而血糖的变化可作为判断病情和预后的辅助指标。应激性高血糖的危害导致细胞性酸中毒，加重脑水肿加重脑组织的缺血缺氧延迟伤口愈合增加感染的机会导致神经细胞的损伤，影响中枢神经功能的恢复影响患者的预后

应激性高血糖的危害四、应激性高血糖的防治对策解除应激原合理的营养支持胰岛素强化治疗正确血糖监测降低住院时间改善病人预后降低死亡率大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显降低感染及脏器功能衰竭的发生率控制应激性高血糖的意义

护理措施护理诊断（一）营养失调:

低于机体需要量，与物质代谢紊乱有关护理措施:饮食护理运动护理口服降糖药物护理胰岛素治疗的护理1.根据患者的身高、体重估算患者每日所需的总热量，蛋白质、脂肪的含量，使患者获得足够的营养，避免进食含糖高的食物2.给予低盐、低脂、低糖、多维生素饮食，适当的增加膳食纤维（蔬菜汁）的摄入3.对于昏迷的患者尽早给予鼻饲饮食，饮食护理1.对于昏迷长期卧床患者尽早行肢体功能锻炼，维持肢体的功能位，交替采取健侧卧位与功能位，Q2H为患者翻身一次2.对患者进行主动和被动运动，正确按摩和系统性的功能锻炼，并配合针灸及功能性的电刺激活动，可促进血液和淋巴循环，改善代谢，调节生理过程运动护理指导病人正确服用，及时纠正不良反应观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，及时评价药物疗效指导患者按时进餐、切勿提前或推后降糖药物护理准确执行医嘱：种类、剂量、时间；注射时间、部位和方法：胰岛素不良反应的观察和处理低血糖反应注射部位皮下脂肪萎缩或增生过敏反应胰岛素治疗过程中应定期监测血糖、尿糖变化胰岛素治疗的护理胰岛素泵皮下连续输注法（CSII）通过一条与人体相连的塑料软管向体内持续输注胰岛素的装置;按人体基础胰岛素生理需求模式设置基础率;模拟胰腺脉冲式分泌方式输注胰岛素;可在24h内持续控制血糖和糖化血红蛋白在正常范围;胰岛素泵注射部位不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率注射方法进针角度针头重复使用—安全吗？针头重复使用的危害：胰岛素露出改变胰岛素浓度注射剂量不准确断针针尖部分或全部留在体内堵塞针头皮下脂肪硬结对我们的危害不慎刺伤手-----感染传染性疾病注射针头一次一换胰岛素的储存与有效期护理诊断（二）有感染的危险:与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良和微循环障碍有关护理措施:皮肤护理呼吸道护理口腔的护理泌尿道护理足部护理潜在并发症:高渗性昏迷、低血糖护理措施:病情监测急救护理护理诊断（三）严密观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化密切监测记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平及动脉血气分析和电解质水平记录24h出入液量，维持水电解质的平衡立即建立2条静脉通路，确保液体和胰岛素输入绝对卧床休息，保暖，预防压疮和继发感染昏迷者按昏迷常规护理低血糖：发生原因：可能与胰岛素用量过大，病情稳定后未及时减量有关症状：患者血糖＜3.9mmol/L，出现面色苍白、心慌、出冷汗、手抖、呼吸浅快、血压下降、脉搏快而弱，严重者可导致昏迷处理：应立即停用胰岛素，并给予50%葡萄糖静脉推注，30分钟后监测患者血糖变化护理诊断（三）知识缺乏:缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识指导病人：提高自我监测和自我护理的能力，定期复诊，指导家属：了解DM知识、协助病人治疗指导院外紧急情况发生时的处理方法护理诊断（四）1