医保政策摘要

医保政策摘要医保政策摘要医保政策摘要（二级医院标准）一、参保及缴费:二、住院待遇：1.住院起付金

2.住院报销比例：

（1）：普通病（2）：病种支付疾病（3）：单病种支付（大病）（4）：大额补助3.门诊急诊和抢救病种范围4.医保不予报销范围5.处罚参保及缴费

1.城镇职工基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴纳在职职工工资总额的6%，个人缴纳工资总额的2%.

2.2017年度起，城镇非从业居民（18周岁以上）个人缴费标准不再分档，个人均缴纳160元/年。

其中：低保对象、重度残疾人（二级以上，含二级）、低收入家庭60周岁以上老人，个人缴纳标准相应调整为100元/年；城镇大、中、小学阶段的学生、少年儿童（0—18周岁）个人缴费标准由50元/年调整为90元/年，其中，低保对象、低收入家庭、重度残疾（二级以上，含二级）的大中小学阶段的学生、少年儿童个人缴纳标准相应调整为80元/年。住院医疗待遇1.住院起付标准金。二级医院：职工；420元/次、居民；0—18岁180元/次、18周岁以上300元/次

2.报销比例(普通病)职工在职（%）退休（%）支付限额92947万居民Ⅰ档Ⅱ档5.5万80853.病种支付报销标准：（二级医院）序号医院级别医疗费用限额病种名称城镇居民城镇职工医疗费用限额（元）基本医疗保险基金支付限额（元）个人自付（元）医疗费用限额（元）基本医疗保险基金支付限额（元）个人自付（元）1鼻中隔偏曲手术治疗450029251575450040504502白内障超乳+晶体植入（单侧）323021001130323029073233白内障囊外+晶体植入（单侧）300019501050300027003004甲状腺肿瘤手术治疗(单侧良性)330021451155330029703305甲状腺肿瘤手术治疗(双侧良性)370024051295370033303706慢性扁桃体炎手术治疗(单侧)24001560840240021602407慢性扁桃体炎手术治疗(双侧)27001755945270024302708胆囊腹腔镜切除术570037051995570051305709胆囊切除术4800312016804800432048010急性阑尾炎手术治疗3900253513653900351039011急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术4400286015404400396044012冠心病冠状动脉造影术5900383520655900531059013冠心病支架置入（一个支架）3200020800112003200028800320014冠心病支架置入（二个支架）4400028600154004400039600440015冠心病支架置入（三个支架）5600036400196005600050400560016冠状动脉搭桥术（不停跳）4800031200168004800043200480017冠状动脉搭桥术（停跳）5700037050199505700051300570018永久单腔起搏器置入240001560084002400021600240019永久双腔起搏器置入3900025350136503900035100390020心脏射频消融术13000845045501300011700130021锁骨骨折钢板内固定术（单侧）3590233412563590323135922锁骨骨折钢板内固定术（双侧）5340347118695340480653423肱骨干骨折手术（单侧）9820638334379820883898224肱骨干骨折手术（双侧）14370934150291437012933143725股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）8900578531158900801089026股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）14260926949911426012834142627股骨干骨折手术（单侧）1050068253675105009450105028股骨干骨折手术（双侧）160001040056001600014400160029胫骨干骨折手术（单侧）7400481025907400666074030胫骨干骨折手术（双侧）11480746240181148010332114831髋关节脱位切开复位术（单侧）5620365319675620505856232髋关节脱位切开复位术（双侧）7890512927617890710178933骨盆骨折手术1090070853815109009810109034胸腰椎骨折手术13200858046201320011880132035人工半髋关节置换（单侧）12700825544451270011430127036人工半髋关节置换（双侧）200001300070002000018000200037人工全髋关节置换（单侧）191001241566851910017190191038人工全髋关节置换（双侧）3180020670111303180028620318039人工膝关节置换（单侧）200001300070002000018000200040人工膝关节置换（双侧）3270021255114453270029430327041卵巢肿瘤手术(单侧、良性)5000325017505000450050042卵巢肿瘤手术(双侧、良性)5700370519955700513057043子宫肌瘤手术治疗5000325017505000450050044异位妊娠腔镜治疗5200338018205200468052045异位妊娠手术治疗4200273014704200378042046前庭大腺囊肿手术治疗160010405601600144016047乳房肿瘤手术治疗(单侧良性)230014958052300207023048乳房肿瘤手术治疗(双侧良性)3100201510853100279031049睾丸鞘膜积液手术治疗（单侧）2900188510152900261029050睾丸鞘膜积液手术治疗(双侧)3400221011903400306034051精索静脉曲张高位结扎术230014958052300207023052精索鞘膜积液鞘膜切除术240015608402400216024053前列腺增生手术（汽化电切）6000390021006000540060054肛瘘手术治疗3800247013303800342038055痔疮手术治疗280018209802800252028056自然临产阴道分娩单胎顺产接生（含并发症，限产科达标定点医疗机构）140014000

57计划性剖宫产术（含并发症，限产科达标定点医疗机构）365036500

3.单病种报销办法。恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎，应用立体定向放射装置、SPECT、进行器官（终末期肾病器官移植除外）、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管（冠状动脉搭桥术除外）、骨、骨髓移植、置换，心脏激光打孔、细胞免疫疗法和中子治疗项目、介入治疗（心脏支架植入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除外）、先天性心脏病合并肺动脉高压（上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病）。在扣除自费后结算如下：

医保支付比例（%）人自付比个例（%）医院承担比例（%）职工在职退休在职退休68385119居民Ⅰ档7222Ⅱ档77174.大额补助。解决参保职工居民一个参保年度内超过基本医疗保险基金最高支付限额以上，大额医疗补助最高支付限额以下的医疗费用（职工超过7万、居民超过5.5万）

医保补助比例（%）个人自付比例（%）医院承担比例（%）支付限额职工886626.5万

居民Ⅰ档87769.5万Ⅱ档895614.5万患白血病、恶性肿瘤、接受器官或组织移植术、需长期进行血液透析或腹膜透析的患者最高支付限额为职工31.5万元、居民为Ⅰ档19.5万元、Ⅱ档24.5万元。

5.参保患者在门诊发生的可纳入医疗保险支付范围的急诊、抢救费用在扣除500元起付标准金基本医疗保险支付80%。公式：（总费用－500元起付标准金）×80%。居民为Ⅰ档×70%、Ⅱ档×75%。门诊急诊和抢救病种范围（经门诊急诊、抢救无效死亡者不受病种限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。

经门诊急诊、抢救的参保职工报销时需提供有效票据、急诊病例、费用明细（加盖医院医保科公章）及医疗保险卡（社会保障卡）。6.城镇职工、居民医保患者住院基本用药执行《陕西省基本医疗保险、工伤生育保险药品目录（2010版）》。乙类药品个人先自付5%。

7.使用全血或成份血全部纳入医疗保险报销。材料费由参保患者先自付20%（病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外）。床位费可纳入报销金额为20元/床·日。8.参保住院患者大型医疗单项检查费用在1000-3000元个人工先自付20%，3000-8000元个人先自付30%，8000元以上个人先自付40%。（基本医疗保险政策范围内的）

9.打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、交通肇事；预防保健、体检、美容、非功能性整容、矫形手术；安装和使用义眼、义齿义肢等康复性器具；各类医疗鉴定费、医疗咨询费、健康教育费、健康档案费、不孕不育及计划生育手术费等基金不予支付。10.参保患者IC卡借予他人住院者，借卡人退回所发生的医疗统筹基金或从参保人帐户中逐年扣除医疗费用，并冻结借卡人医保IC卡一年。咸阳市城镇医疗保险分级诊疗和双向转诊制度（2016.1.1）（一）基层首诊及双向转诊应遵循的原则

1、自愿原则。从维护患者利益出发，充分尊重患者自主选择权。

2、基层首诊原则。在患者病情许可的情况下，应根据医疗机构区域布局，实施安全、方便、及时、快捷就诊和转诊。对患者因患常见病、多发病及一般性急诊，参保患者首诊住院一般应选择在基层定点医疗机构。3、分级转诊原则。一般应按照基层医疗机构、二级、三级的顺序进行逐级技术转诊。确因病情特殊者，经主管科室主任、院医保科、业务主管院长审签，可越级转诊，不得因转诊程序而延误病情。

4、资源共享原则。建立医疗机构之间的技术合作及人才交流，做到转诊工作无缝衔接，促进医疗卫生资源合理利用。（二）首诊及转诊程序

1、参加城镇基本医疗保险的职工、居民就医时，视其病情原则上应首先选择基层定点医疗机构，接受首次诊查，并根据病情救治需要、首诊医疗机构救治能力、当地医疗条件、个人就医愿望等因素由医患双方综合决定是否到上级城镇基本医疗保险定点医疗机构诊治。

2、参保职工、居民在首诊定点医疗机构因条件或其他原因所限需要转诊至上级定点医疗机构就诊时，须经首诊定点医疗机构开具《陕西省医疗机构双向转诊书上转单》，转入上级定点医疗机构，转入定点医疗机构必须凭《上转诊单》收治。患者因病情需要，可先转院，三日内补办转诊单。

3、参保职工、居民在转诊至上级定点医疗机构就诊治疗后，有以下情形的患者在征得患者或其法定监护人同意后，应及时下转至下级定点医疗机构继续进行治疗：

⑴急诊入院的各种疾病经住院治疗后病情稳定，需要继续实施医学康复治疗的；

⑵诊断已经明确，无需继续在上级医疗机构实施住院治疗的患者；

⑶各类经手术治疗后病情已经稳定，仅需医学康复治疗的；

⑷各种危重疾病晚期，仅需姑息、保守、支持治疗的；

⑸一般常见病、多发病，患者自愿转回下级医疗机构的。

4、由上级定点医疗机构转入下级定点医疗机构继续实施住院治疗的，由经治医疗机构出具《陕西省医疗机构双向转诊书下转单》,转往下级定点医疗机构进行后续治疗。转入下级定点医疗机构必须凭《下转诊单》收治。

5、城镇基本医疗保险定点医疗机构向上级医疗机构转诊患者时，需提供前期诊断治疗相关信息，向下级定点医疗机构回转患者时应提供检查结果、后续治疗方案及康复指导意见。

6、对以下几类特殊情况参保患者，可选择城镇基本医疗保险定点医疗机构住院就诊，无需办理转诊手续。

⑴孕产妇、5周岁以下婴幼儿、65周岁以上老年人患者；

⑵病情紧急、危重需要采取紧急措施及时