第五章 温里剂

温里剂概述一、定义：温热药、温里、里寒证1、组成：2、功效：温里祛寒、回阳救逆、散寒通脉3、适应证：里虚寒证。脾胃虚寒阴盛阳衰经脉寒凝4、立法依据：“寒者热之”、“治寒以热”二、分类：

1、温中祛寒剂主治中焦虚寒证常用药物：干姜、吴茱萸、饴糖。配伍：温中散寒药与益气健脾药同用代表方：理中丸、小建中汤、吴茱萸汤2、回阳救逆剂主治阴盛阳衰，亡阳欲脱证常用药：附子、肉桂、干姜、人参。配伍：温肾祛寒药与益气固脱药同施。代表方：四逆汤3、温经散寒剂主治寒凝经脉之痹痛。常用药：桂枝、细辛、当归、熟地。配伍：辛温发散药与温补阴血药同用。代表方：当归四逆汤、阳和汤。三、注意事项：

1、

辨清寒证所在脏腑，加以施治。2、辨清寒热真假。3、阴寒太盛当少佐寒凉药或热药冷服。4、

热药用量要因人、因时、因地而施。

5、多配伍补气药。第一节温中祛寒剂理中丸《伤寒论》一、主治：中焦虚寒证1、脾胃虚寒吐利证：自利呕吐，腹痛不渴，喜温欲按，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。2、阳虚失血：便血崩漏，出血色淡，四肢不温，脉沉迟细。3、小儿慢惊风：手足抽搐，目晴上视。4、病后喜唾涎沫。5、胸痹：胸满，心下痞。二、治法

虚补寒温温中祛寒，补气健脾。恶湿燥三、方解：

干姜温脾胃，祛里寒，扶阳气温人参补脾胃，助运化，正升降补甘草补中气，调诸药白术燥湿土，健脾胃燥

辛热以去中焦之寒清阳升而浊阴降甘温以复中焦之虚苦温以燥中焦之湿运化健而中焦治四、应用：

1、辨证要点：除见吐、利、冷、痛之主症外，应以畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟为使用要点。2、加减：阳虚失血干姜易为炮姜。湿盛白术易为苍术。3、服药时饮热稀粥。4、现代用于急慢性胃肠炎，胃及十二指肠溃疡，胃扩张，胃下垂。泄泻患者王月生，男性，39岁，缝纫工，江西于都人，初诊于1949年2月11日。病者腹泻已愈一年，经常肠鸣，大便稀溏，日下八、九次，食欲欠佳，完谷不化，曾经数十医诊治而少校。予诊时，患者面色惨白无华，精神疲乏，腹部稍胀而喜按，舌苔浮有一层黄色厚腻，脉细迟。此是脾虚泄泻，治宜补中益土，方用仲景理中汤。处方：人参三钱炒白术三钱黑干姜二钱五分炙甘草二钱。连服六剂后复诊，病情大有好转，继进前方六剂，药尽即瘥。［谢俊明，1964，袁文裴医案，江西医药，4（3）；149］小建中汤《伤寒论》一、组成：①桂枝汤变方②重用饴糖白芍二、主治—中焦虚寒，肝脾失和证。

1、病机：中焦虚寒，土虚木乘，阴阳失调。

2、主症：腹中挛痛时作，喜温按，舌淡

苔白，脉弦虚。

3、兼症：心悸、咽干、面色无华、手足心热。

三、方解：1、作用：①温中补虚②缓急止痛

2、配伍：桂枝：辛甘温、助饴温中散寒

饴糖：甘温、温中补虚

和里缓急

辛甘化阳

白芍：酸寒、养血柔肝缓急

甘草：甘温、益气健脾（合饴糖）

酸甘化阴

大枣

生姜

调和助补

平调阴阳

四、应用：

1、

辨证要点：腹痛喜温喜按，心悸，发热，面色无华，舌淡红，脉沉弱或虚弦。2、本方属“甘温除热”之剂，对病后、产后发热、久病虚热见四肢倦怠，面色苍白，心慌气短属气血阴阳失调者，均可使用。3、现代用于胃十二肠球部溃疡，神经衰弱，再障贫血，肝炎。4、注意：阴虚火旺、呕家、吐蛔、中满均不可使用。刘渡舟医案：李妇，38岁。产后失血过多，又加天气严寒，而腹中疼痛，痛时自觉肚皮向里抽动。此时，必须用热物温暖，方能缓解。切其脉弦细而责，视其舌淡嫩，苔薄。辨为血虚而不养肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。为疏：桂枝10克白芍30克，炙甘草6克，生姜9克，大枣7枚，当归10克，饴糖40克(烊化)。此方服3剂，而腹痛不发。转方用双和饮气血两补收功。(《新编伤寒论类方》1984：24)五、比较：桂枝汤小建中汤以桂枝、白芍为主，解肌发表，调和营卫，治外感风寒表虚证。以饴糖为主，温中补虚，和里缓急，桂枝温阳气，倍芍药益阴缓急，是辛甘与酸甘相配，纯为中焦虚寒而设。调和营卫散寒补虚主治：

1、胃中虚寒证：症见食谷欲吐，吞酸呕吐，胸膈满闷，胃脘疼痛，喜温喜按。2、厥阴头痛：巅顶头痛，夜半转剧，天明渐减，四肢欠温，并有头眩，痛时欲呕，干呕吐涎沫。3、少阴吐利，手足逆冷。吴茱萸汤

《伤寒论》组成：吴茱萸9g，生姜18g，人参9g，大枣十二枚。治法：温中补虚，降逆止呕方解：

吴茱萸温胃止呕，温肝暖肾温祛寒生姜温胃散寒，降逆止呕降止呕人参补中益气补扶正大枣益气补脾吴茱萸汤为何重用生姜？

吴茱萸汤1、辨证要点：食后泛泛欲吐，或呕吐酸水，或吐清涎冷沫，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟2、加减：若呕吐较甚者，加半夏、陈皮、砂仁以增强和胃止呕之功；头痛较甚者，加川芎以加强止痛之功；肝胃虚寒重证，加干姜、小茴香温里祛寒。3、使用注意：热呕吐、阴虚呕吐或肝阳上亢之头痛禁用此方。刘渡舟医案：某女，32岁。主诉胃脘疼痛，多吐涎水而心烦。舌质淡嫩，苔水滑，脉弦无力。初以为胃中有寒而心阳不足，投以桂枝甘草汤加木香、砂仁，无效。再询其证，有烦躁夜甚，涌吐清涎绵绵不绝，且头额作痛。辨为肝胃虚寒挟饮。

吴茱萸9克，生姜15克，党参12克，大枣12枚。服3剂后，诸症皆消。

按语：胃脘疼痛而见呕吐清涎，舌淡嫩，苔水滑，脉弦无力，肝胃虚寒挟饮之征，此用吴茱萸汤治疗有较好疗效。本案辨证还须注意一个证候特征，就是烦躁夜甚，这是阳虚阴盛，阴阳相争的表现。夜半阴气盛极，寒邪得阴气之助而肆虐；同时，阴气生于夜半，阳气生与阴寒交争，故烦躁于夜半子时加甚。《伤寒论》云：“厥阴病欲解时'从丑至卯止。”从另外一个角度揭示于厥阴气旺之时，必然能与邪气抗争的现象。比较：理中丸祛寒燥湿力强，治中焦虚温中补虚寒泄泻。吴茱萸汤温里降逆力强，治浊阴上脾胃虚寒逆呕吐。小建中汤和里缓急力强，治虚劳里急腹痛。第二节回阳救逆一、主治：心肾阳衰寒厥证症见:四肢厥逆，畏寒蜷卧，神疲欲寐，面色苍白,下利清谷，呕吐不渴，苔白滑，脉沉微细或脉微欲绝。病机：肾中阴寒内盛，阳气衰微，亡阳欲脱四逆汤《伤寒论》组成：炙甘草6g，生附子10g，干姜6g。二、治法：回阳救逆

三、方解：

附子温元阳，散阴寒，回阳气干姜温中阳，祛阴寒炙甘草益中气，缓和姜、附之辛热伤阴，

使药效持久。讨论：为什么治疗阴盛阳衰之证，附子与干姜相配呢？

四、应用：

1、辨证要点：四肢厥逆，神疲欲寐，舌淡苔白，脉迟而微。2、关于附子用法：附子当用熟附子、制附子、炮附子，附子当先煎久煎，只用汤剂，不入散剂，用量在10~12克之间。

3、加减：顽固性风湿性关节炎加桂枝；阳虚水肿加茯苓、泽泻。4、四逆汤注射液具有强心、升压作用，可用于心衰，休克，心肌梗塞。3、注意：使用反佐法，热药冷服，或少加猪胆汁；孕妇忌用；真热假寒禁用。五、加减方：参附汤人参、附子回阳救逆益气固脱亡阳兼气脱四逆加人参汤附子、干姜甘草、人参回阳救逆益气生津阳虚液脱通脉四逆汤重用附子、干姜、甘草回阳通脉阴盛格阳白通汤四逆汤去甘草，加葱白通阳破阴戴阳证白通加猪胆汁汤加猪胆汁通阳益阴（引阳入阴）阴盛格阳张老师，女，36岁，余子班主任也。形瘦体弱，常腰痛失眠，纳谷不香，而工作依然。因学校条件差，办公室屋小人众，其座位靠边，右腿贴墙，历时一冬，右腿冷痛不已。针灸服药，杂治不愈。视其舌，淡红而润。诊其脉，弦细而缓。初以为风寒侵袭，经络痹塞，拟桂枝汤二剂，无效应。后思桂枝汤所治之身疼痛，系风寒外袭，应有发热、汗出、恶风等营卫不和症状。今足膝发冷，畏寒喜温，厚衣、向火则疼痛减轻，且脉细缓，乃阳气虚弱也。即《素问·痹论》寒气胜之痛痹也。遂拟四逆汤以治。附子10g干姜6g炙草6g三剂二诊：畏寒疼痛明显减轻，嘱守方续服五剂。两月后，该校老师集体来院体检，云腿痛再未发生

阴寒直中少阴苏某妻，三十余岁。月经期中不慎冲水，夜间忽发寒战，继即沉沉入睡，人事不省，脉微细欲绝，手足厥逆。当即针人中及十宣穴出血，血色紫暗难以挤出。针时能呼痛，并一度苏醒，但不久仍呼呼入睡。此因阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故。急当温经散寒换扶阳气，拟大剂四逆汤。处方：炮附子八钱北干姜四钱炙甘草四钱。水煎，嘱分四次温服，每半小时灌服一次。病者家属问：此证如此严重，为何将药分作四次，而不一次服下使其速愈？我说：正是因症状严重，才取“重药缓服”办法。其目的为使药力相继，缓缓振奋其阳气而驱散阴寒。譬如春临大地，冰雪自然溶解；如果一剂顿服，恐有“脉暴出”之变，譬如突然烈日当空，冰雪骤解，反致弥漫成灾。家属信服，服全剂未完，果然四肢转温，脉回，清醒如初。（俞长荣医案，录自俞长荣，1964，伤寒论汇要分析，福州：福建人民出版社）第三节温经散寒剂当归四逆汤《伤寒论》一、组成：当归12g，桂枝9g，芍药9g，细辛3g，通草6g，大枣8枚，炙甘草6g。

桂枝汤去生姜，倍大枣用量加当归、细辛、通草而成。二、主治：血虚寒厥证（肝血不足，寒邪客于经脉）

症见：手足厥冷，舌淡苔白，脉沉细或脉细欲绝。

兼治：

1、四肢疼痛，足、腰、股疼痛。2、痛经，闭经，经行量少，有血块。3、冻疮，不论初期未溃或已溃。4、寒疝腹痛。三、治法：

肝血不足补益肝血通寒凝经脉温经散寒脉四、方解：

养血当归、白芍养血补肝温经桂枝、细辛温经散寒通脉通草通血脉利关节防桂、辛温燥伤阴血大枣、甘草益气和中，助气血生化之源

配伍特点：温而不燥，补而不滞，使补血而不滞血，散寒不伤阴。五、应用：

1、辨证要点：手足厥冷，舌淡，脉细欲绝。2、加减：腰腿疼痛加川断、牛膝、鸡血腾、木瓜；兼有水饮呕逆加吴茱萸、生姜；妇女血虚寒凝痛经加乌药、小茴香、香附、高良姜。3、现代医学用于血栓性脉管炎，雷诺氏病，小儿下肢麻痹。

六、比较：

四逆汤当归四逆汤四逆散

阳和汤《外科证治全生集》一、组成：熟地30g，肉桂(去皮，研粉)3g，麻黄2g，鹿角胶9g，白芥子6g，姜炭2g，生甘草3g

二、主治：阴疽贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风病机：本虚肾阳不足，精血亏虚标实寒凝痰滞痹阻于筋骨、血脉、肌肉、关节、肌表。

症状：局部不红不热，漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，手足不温，口不渴畏寒，舌淡，脉沉细。

三、方解：1治法:温阳补血，散寒通滞2配伍:熟地大补阴血，益精填髓温补肝肾祛筋骨之鹿胶温肾壮阳，补血益精强壮筋骨寒邪痰滞肉桂温经入脾经，温煦肌肉炮姜散寒祛血脉、肌肉之寒邪痰滞白芥子善走皮里膜外，祛关节