血透室不良事件解读甄选范文

PAGEPAGE4/4doc格式可编辑血透室不良事件解读量，避免护患纠纷的发生。血液透析室是一个特殊的高风险科室，随着透析模式的改革发展，透析治疗的范围逐渐加大，透析患者数量不断增加，各项血液透析室标准规程的出台。近年全省各透析室发生的重大不良事件的报道，透析才能提高血液透析室的工作质量，保障患者安全。不良事件由科主任组织全科人员进行讨论分级，01级事件由科室自行讨论并进行整改，2级、3保护及风险意识淡漠是导致不良事件的主要原因。熟悉机器操作流程。发生不良事件的原因分析。发生不良事件的原因分析：责任心不强是发生透析不良事件的主要原因：1.1透析上下操作过程中注意力不集中，边说边做，导致血液入废液袋还未接管，下机空气进入透析器及管道，无法完成回血。1.21.3透析中经动脉1.4穿刺后穿刺针不妥善固定，导致透析中穿刺针滑脱出血。1.5肝素泵注射器连接不牢固紧密，致血液从肝素泵端漏出。导致透析中凝血事故发生；透析前抽血标本不查对姓名，抽取后不及时登记送检，造成标本浪费；未按医嘱设置脱水量。2.2上机后不严格执行自我查对，肝素泵夹子不开或超滤键不开，监测皮管未放入监测夹。错误设置脱水量未发现，设置过多，导致病人透析中发生严重肌肉痉挛，设置过少，导致病人目标脱水量2.3下机时不查对医嘱，忘记为病人注射药物或用药不看姓0，没有意识到病人透析器及管道发生凝血。不熟悉机器操作流程，机器报警不能及时正确排除。病情观察不仔细：5.15.2糖尿病透析患者透析中发生低血糖反应全身虚汗未发现。5.3深静脉置管患者透析中导管流量不足，不及时发现处理，或处理方法不当，为防止频繁机器报警，将血泵流量直接降低，5.4止血带，不及时观察内瘘肢体情况，不定期松止血带。无菌观念欠缺：6.1操作中不严格执行无菌原则，随意开放管路接口不套小帽，导致热源带入管道。6.2管感染风险增加、留置时间缩短。入院。未告知患者在透析间期如何控制干体重，导致过度增长。对新启用内瘘的患者，下机时不告知患者24小时内只能冷敷，患者回家就热敷，导致血肿加大。血压的患者，不提醒注意内瘘功能检查，导致内瘘发生闭塞患者未察觉。回答病人提出问题过于简单或不做应答。对不遵守科室制度的病人进行反复指责，导致病人不满意投诉。不经意刺伤，随意将利器放在血透机上，引发针刺伤。操作时有陪人在场引起误解发生纠纷。不认真评估患者心理状态，随意说话，引发病人情绪过激反应，发生医患矛盾。不良事件的防范对策：严把质量关，每班检查，发现问题及时记录，写出存在问题、原因分析及整改措施，及时发现不良事件隐患，及早采取防范措施。对发生的不良事件进行分级讨论。2级以上事件进行全科室人员讨论后上报医务科，避免不良事件再次发生。同时对本科工作流程和标准进行再次讨论，提出进一步改进。安全管理是保障患者安全的必备条件，是减少不良事件，提高医疗质量的关键环节。对科室人员定期进行安全教育，每班排查存在的安全隐患并及时上报处理。对无视安全的行为予以制止并实施相应经济惩罚。对由于责任心不强导致的不良事件予以最严重处罚，除经济处罚外，必要时予停职处理。的带教计划，使其熟悉工作环境，掌握血透室工作制度及工作标准，熟练各种操作规程和技能，熟练掌握专科应急预案，经三个月带教考核合格后予以定级上岗。定级后，再进行相应的血液净化医护核心能力训练，逐步增强专科业务水平。班次上注意新老搭配，实现高年资医护人员对低年资医护人员适时有效的技术指导及技术把关。在工作上遇到疑难及时请教汇报协助处理，不盲目求成或擅做主张。业务学习注意将制度和工作指引如何落实在操作中的贯彻进行示范，使低年资医护人员应变能力逐步增强。析时间、透析液、机器运行性能；上机后进行自我查对，除上述内容外，注意检查体外循环管路的正确连接和密闭性及穿刺部位、血流量情况及病人治疗的反应。另外每班安排专人实行二次查对，防止因查对不当或不到位引发不良事件。护。对发生透析并发症的患者及时报告，采取有效的应急处理。对透析中意识不清、烦躁不安患者派专人守护，并加床档，对肢体进行约束，同时加强病情监测，发生变化及时通知，配合抢救治疗，并实时做好记录。对糖尿病透析患者，注意询问当日注射胰岛素情况，谨防低血糖发生。对老年透析患者和智力障碍患者、语言沟通障碍患者加强巡查、检测，及时发现并发症及时处理。理工作，善于控制工作中情绪，对待特殊性格的透析患者要有高度同情心，即便被误解也不能争锋相对，始终想着自己的服务对象是病人，学会换位思考，站在病人的立场思考问题，思想护理行为和语言该怎样落实。同时要有高度的责任心和法律意识，工作中做好慎独，严格执行各项规章制度和操作规程。重视护理沟通，工作中与病人沟通时注意观察病人反应，不要随心所欲，信口开河，引发病人过激情绪或行为。操作时严格履行告知义务，让患者理解为什么要这样做，才能取得合作。在发生操作失误，要态度诚恳，及时致歉，要及时汇报协助处理，将病人损失降到最低。健康宣教手册。指导透析患者如何做好饮食管理、水分控制、如何正确服用药物、监测血压和观察内瘘功能，在发生不适时如何自救和求救。稍有不慎就会制造不良事件。加强血液透析室安全管理，提高医务人员风险意识，增强工作责任心，提高业务素质，在