基础护理学：第十章 护理相关文件记录

护理相关文件的记录

基础护理教研室

学习目标1.了解医疗与护理文件记录的意义2.掌握医疗与护理文件记录的原则3.熟悉医疗与护理文件记录的保管4.掌握医疗与护理文件的书写5.了解护理记录单，病室护理交班报告，护理病历的书写什么是医疗文件？是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录，也称病历（包括门诊病历和住院病历）护理文件是护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录。包括体温单、医嘱单、护理记录单等。门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。第一节概述（一）有利于信息交流（二）提供评价依据（三）提供教学与科研资料（四）提供法律依据一、医疗与护理文件记录的意义医疗与护理文件记录的原则及时医疗护理记录必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6h内据实补记，并加以说明准确清晰记录内容必须真实、明确，按要求分别用红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。神志清楚，双侧童孔=瞳邓莉莹完整填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签全名

保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。起始医嘱内容医师签名护士签名核对签名停止医师签名护士签名日期时间日期时间2-99:30内科护理常规二级护理低脂饮食ATP20mgimQd李明王红刘英2-269:10李明王红2-209:10硝苯地平10mgTid黄连素0.2Qd李明王红刘英2-269:20李明王红简要记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。三、医疗与护理文件记录的保管1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失、3.根据《医疗事故处理条例》规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。4.医疗护理文件应妥善保存。（一）管理要求（二）住院.出院后病案排列顺序体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件病案首页住院证门诊病案病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件医嘱单体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。第二节一、体温单的绘制内容结构用途眉栏Ｔ、Ｐ绘制区底栏填写眉栏项目XX医专附属张三心内科5床2007-12-296875362007-12-2930312008-01-01232345671住院住到哪天就写到哪天为止如果是出现转月填写月-日每一页第一天必须有年月日手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。手术23手术2体温单绘制411/4体温单40℃以上体温栏内容填写除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。一律用红墨水笔纵向顶格填写填写的内容：入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。入院八时二十分分娩二十时十三分转外科九时二十分出院十五时三十分手术举例：某病人在早上8：20入院体温单绘制体温的绘制①体温每格为0.1℃，用蓝笔绘画，口温为“”、肛温为“”、腋温为“×”1℃②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。体温单绘制体温的绘制④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用表示体温单绘制脉搏的绘制①每小格为2次/min②脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连③体温与脉搏重叠时，在口温“”或腋温“×”外以“”表示，在肛温“”内画红点“”④脉搏短绌时，以“”表示心率，“”表示脉搏,两者之间用红色直线填满5格10次/min体温单绘制

呼吸的绘制记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。1818182022如患者的呼吸为辅助呼吸，用“A”记录AAA体温单绘制大、小便的记录大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。﹢0＊⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌肠用“E”表示。①“0/E”表示灌肠后无大便；②“1/E”表示灌肠后大便1次；③“1，2/E”表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。120＊﹢1，1/E体温单绘制体重、BP、出入量等的记录用蓝笔记录体重、BP、出入量用红笔记录药物过敏52110/85因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示2000220015001300青霉素TAT体温单绘制体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录1820202218体温单绘制

根据病例填写一张完整的体温单

周扬，女，37岁，诊断“甲亢”，于2013年5月29日上午十点三十分入院，收住外科30床。住院号2456，门诊号20055，患者于六月三号上午九点手术，住院后一周的T、P、R、BP分别为：8AM12N4PM8PMTPRTPRTPRTPR大便小便BP5.2937.7741637.9781838.1761816100/705.3038.4801938.8862039882039.8(38.3)962215100/705.3138.8108/982538.5112/962638116/942738120/942805110/806.137.7120/922737.6118/942637.4116/962537.1114/982614100/706.236.8112/982536.5108/982436.3106/982436.41002515100/706.336.6922436.7902336.7882337100240590/606.437.5982337.4942337.5902437.390230590/60每个同学根据三测单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的三测单。下次上课前上交绘好的三测单。课后练习二、医嘱概念根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的书面嘱咐是护士执行治疗等工作的重要依据也是操作前后查核的依据内容种类处理包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、药物剂量及用法、各种检查、治疗、医生和护士的签名。

长期医嘱

临时医嘱

备用医嘱护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BP、pq6h刘凤9:0005-04青霉素80万imq6h病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578长期医嘱

有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。临时医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578时间日期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮试（）9:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医嘱内容开始临时医嘱

有效时间在24h内，应在短时间内执行，一般只执行一次。长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h以上；必要时用，由医生注明停止日期后方失效。

如哌替啶50mgimq6hprn备用医嘱

根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。临时备用医嘱（sos)：仅在医生开写时起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。

如哌替啶50mgims.o.s护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BP、pq6h刘凤9:0005-04青霉素80万imq6h病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等)肌注卡

姓名

陈敏

科室

内

床号

30青霉素80万imq6h转抄后在医嘱单上签全名临时医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578时间日期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos王兰阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮试（）9:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医嘱内容开始写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。重整医嘱重整医嘱长期医嘱单×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××ד在最末一项医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上“重整医嘱”再将未停止的长期医嘱按原来的日期顺序，抄在新的医嘱单上。医嘱处理原则先急后缓先临时后长期先核对后执行

※每项医嘱只包含一个主题，注明下达时间应当具体到分钟。医嘱及治疗时间记录以24h计。医嘱经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱对有疑问的医嘱应查询清楚后执行需要下一班执行的临时医嘱要交班，在护士交班记录上注明医嘱不得涂改，需要取消时应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名

错误时或临时医嘱不需执行时如何？取消李丽9am

护理观察记录单一般护理记录单特别护理记录单手术护理记录单特别护理记录单凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，需作好护理观察记录，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。

内容体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应出入量记录单【内容】摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。排出量：主要为尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等。特别护理的记录单记录方法:1、眉栏用蓝钢笔填写2、白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔记录3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。4、病情及处理栏内要详细记录病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名5、12小时小结用蓝钢笔，24小时用红钢笔。6、患者出院或死亡后应归入病案保存特别护理记录单姓名陈兰病区内科床号3床住院号20071020时间体温（℃）脉搏（次∕min)呼吸（次∕min)血压(mmHg)入量出量病人情况与护理记录签名项目实入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀饭160呕吐50患者呕吐1次，为胃内容物李莉7：00饼干25未呕吐李莉总24小时出入水量8：00120/72同型血200患者精神较差，正在输血，暂无输血反应刘梅记录中的几个“不宜”

⑴

不宜用主观判断语言

如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定⑵不宜用不规范医学术语

如：双侧瞳孔同前

⑶

不宜出现医嘱式的语言

如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位

⑷不宜记录常规护理工作

如：开窗通风，铺麻醉床，换床单四、病室（交班）报告病室交班报告病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及病人的病情动态变化。通过阅读病室报告，接班护士可全面掌握病人情况明确继续观察的问题和实施的护理。(一)交班内容出院者写明离开时间转出者注明转往何院、何科死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡时间1.出院、转出、死亡病人应写明入院(转入)的原因、时间、主要症状体征、既往重要病史，尤其是过敏史存在的护理问题给予的治疗和护理措施及效果2.新入院及转入病人(一)交班内容3.危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人，应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。(一)交班内容4．手术病人当天手术病人需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。准备手术病人应写明术前准备和术前用药情况等。(一)交班内容5.产妇应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。6.老年、小儿和生活不能自理的病人应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。(一)交班内容1.用蓝钢笔填写眉栏各项，如病室、日期、时间、病人总数、人院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡病人数等。(二)书写顺序先写：离开病室的病人(出院、转出、死亡)再写：进入病室的病人(人院、转入)最后写：本班重点病人(手术、分娩、危重及有异常情况的病人)(二)书写顺序2.根据下列顺序1.应在经常巡视和了解病情的基础上书写。2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。3.字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔

书写，夜间用红钢笔书写。4.填写时，先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。(三)书写要求5.对新人院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下角分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“※”。6.写完后，注明页数并签全名。7.护士长应每班检查，符合质量后签全名。(三)书写要求病室报告………………28床孙晓急性前壁心肌梗死

“转入”出生0病危1死亡0出生0病危1死亡0出生0病危1死亡0转入0手术0分娩0转入0手术0分娩0转入1手术0分娩0患者夜间病情平稳，持续低流量吸氧……患者夜间病情平稳……患者，女，50岁……14床刘海风心病、房颤心功能3级“新”今天14：00转外科治疗8床赵芳今日10：00出院6床李茜今日9：00出院3床陈梅入院0出院0转出0入院0出院0转出0入院1出院2转出1午夜十二时至上午七时患者总数35人下午五时至午夜十二时患者总数32人上午八时至下午五时患者总数35人病区82007年10月18日第1页五、护理病历(一)入院评估表(二)住院评估表(三)护理诊断/问题项目单(四)护理计划单(五)护理记录单(六)健康教育计划和出院指导六、护理病历入院评估表对新入院患者进行的初步护理评估，通过评估找出患者的健康问题，确立护理诊断。主要内容包括患者的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况。护理计划单护理人员对患者实施整体护理的具体方案。包括护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价。护理记录单常采用的记录格式有两种：PIO格式P（problem）、I（intervention）、O（outcome）学习要点回顾医疗护理文件的记录原则体温单的书写记录法医嘱的种类、处理及注意事项特别护理记录单的记录内容及记录方法

选择题

1.不属于医嘱内容的是（）。

A.给药途径B.护理级别C.药物剂量D.测量生命体征的方法

2.应抄写在临时医嘱栏内的医嘱是（）。

A.流质B.一级护理C.安定5mgHsD.测Bpqd×3天E.半坐卧位

1.D2.C

3.医疗文件书写要求不正确的是（）。

A.记录及时，准确B.内容简明扼要C.医学术语运用确切D.眉栏、页码必须填写完整E.有错误应用红笔写“注销”二字，并签名

4.床头交接班的主要内容是（）。

A.对所有患者进行护理查房B.交接患者出入院的情况C.检查病房卫生情况D.交待危重患者病情E.征求患者和家属的意见

选择题

3.E4.D

5.重整医嘱错误的是（）。

A.长期医嘱单超过3页B.在原医嘱最后一栏用红笔划一横线C.书写字迹清楚，准确D.按原医嘱日期、时间顺序抄录E.手术转科需重整医嘱

6.临时备用医嘱的有效期是（）。

A.6h

B.8h

C.10h

D.12h

E.24h

选择题

5.D6.D

7.病区交班报告记录的顺序，首先是（）