三附院-心电图课件1新

心电图㈠北中医三附院心内科李秀珍心电图目的要求：掌握心电图的常用导联，掌握心电图各波段所代表的临床意义及其正常图形表现（重点）；掌握心电图各波段的测量方法及其正常值，掌握正常心电图的表现；掌握左室肥大的心电图特征（重点）；掌握急性心肌梗死的心电图基本波形、急性心肌梗死的心电图演变及其分期；掌握急性心肌缺血、慢性冠状动脉供血不足的心电图表现（重点）熟悉左、右心房肥大及右心室肥大的心电图特征；熟悉心肌梗死的定位诊断方法、无Q波心肌梗死及S-T段抬高和非S-T段抬高心肌梗死的心电图特征。正常心电图心电图的概念将测量电极放置在心脏或人体表面的一定部位，用心电图机记录出来的心脏电位变化的连续曲线，即为心电图.（electrocardiogram）心电图导联体系*

1.肢体导联：

标准导联:ⅠⅡⅢ

加压单极肢体导联：aVRaVLaVF2.胸导联：V1～V6

全导心电图还包括V7～V9

及V3R～V5R

肢体导联电极共有四根,电极分别用颜色“红”“黄”

“蓝或绿”“黑”区分。

连接接法：

红：右上肢

黄：左上肢

绿：左下肢

黑：右下肢肢体导联线的连接方法心电图导联体系胸导联：V1～V6V1：胸骨右缘第四肋间

V2：胸骨左缘第四肋间

V3：V2与V4连线的中点

V4：第5肋间与左锁骨中线相交处

V5：左腋前线与V4水平线相交处

V6：左腋中线与V4水平线相交处

V7：左腋后线与V4水平线相交处

V8：左肩胛线与V4水平线相交处

V9：左脊柱旁线与V4水平线相交处

V3R、V4R、V5R：与V3、V4、V5相对应的右侧部位

胸骨右缘第4肋间V1V2V3V4V5V6胸前导联的位置规定具体位置V1V1胸骨左缘第4肋间V1V2V3V4V5V6胸前导联的位置规定具体位置V2V2胸骨左缘第5肋间与左锁骨中线交界点V1V2V3V4V5V6胸前导联的位置规定具体位置V4V4V2与V4连线的中点V1V2V3V4V5V6胸前导联的位置规定具体位置V3V3左侧腋前线与V4呈水平。V1V2V3V4V5V6胸前导联的位置规定具体位置V5V5左侧腋中线与V4呈水平。V1V2V3V4V5V6胸前导联的位置规定具体位置V6V6胸前导联位置总结V1胸骨右缘第四肋间V2胸骨左缘第四肋间V3V2与V4连线之间V4胸骨左缘第5肋间与左锁骨中线交点V5左侧腋前线平V4水平V6左侧腋中线平V4水平胸前导联位置总结V7左侧腋后线平V4水平V8左侧肩胛线平V4水平V9左侧脊柱旁线平V4水平V3R与V3相对应右侧部位V4R与V4相对应右侧部位V5R与V5相对应右侧部位心电图的测量*0.04s

1mm0.1mv0.5mv1mv5mmVoltageTimes纸速25mm/s0.20s

5mm

纵轴：１．一小格＝1mm=0.1mv

２．一大格＝5mm=0.5mv

３．两大格＝10mm=1mv

横轴：１．一小格＝0.04秒=40msec

２．一大格＝0.20秒=200msec

３．五大格＝1秒钟=1000msec（电压）（时间）心电图纸意义总结心电图成份的组成及各波段的测量心电图基线所谓基线即等电位线，心电图学规定以T-P段为标准，这是因为在这段时间内，整个心脏无心电活动，电位相当于0。P波基线心电图标准电压测量心电图时，首先应检查标准电压是否符合要求，每小格代表多大电压，以免影响心电图的判断。

标准电压是：加入1mv电压可使电压上移10mm。标准电压1mv高度或深度的测量测量正向波的振幅，应从等电位线的上缘量至波顶的垂直距离；测量负向波时应从等电位线的下缘量至波底的垂直距离。高度深度时间测量：从波形起始部内缘量至波形终末部的内缘，若为双向P波，应测量该波两个方向总的时间电压测量(振幅)：向上的波应自等电位线的上缘垂直量到波的顶点，向下的波应自等电位线的下缘垂直量到波的底端记录纸速度：25mm/s,1mm=0.04s心率计算：心率＝60／R－R测量心率时，只需测量一个R－R(或P－P)间期的秒数，然后被60除即可求出。HR=心率的测量60R-R或P-P（秒）测量心率时，如果心律不规则，需取５-６个R－R(或P－P)间期平均数，然后被60除即可求出。HR=心率的测量60秒R-R或P-P（平均）心率的快速判断请同学们分析此心电图请同学们分析此心电图心电轴的测量目测法：通过观察Ⅰ与Ⅲ导联QRS波群的主波方向大致估计心电轴心电轴目测法目测法判断心电轴1总结提示二者向上二者相对二者相背正常右偏左偏心电图各波、段正常值及其异常改变的临床意义*

心电图波型组成和命名（1）P波：代表两心房除极过程所产生

的电压改变。P波１．P波：测量P波宽度（时间）时，应自P波开始的内侧缘量至P波结束的内侧缘。Ｐ波宽度

1.P波

意义：心房除极波观察内容：①方向：PⅠ、Ⅱ、aVF、V4－V6直立，PaVR倒置②形态：多数导联成钝圆形，有时可有轻度切迹，峰距﹤0.04s③时间：≤0.11s④振幅：肢导联<0.25mv

胸导联<0.2mv

P波方向改变（逆行）P波电压增高P波时间延长心电图波型组成和命名（2）P－R间期：代表心房开始除极到心室开始除极。P-R间期2．P-R间期：测量P-R间期时，应自P波的起点量至QRS波中的Q波起点，如无Q波，应量至R波的起点。P-R间期2.P－R间期意义：心房开始除极至心室开始除极的时间正常值：0.12～0.20s

延长：房室传导阻滞缩短：预激综合症或房室交界性心律P-R间期缩短(预激症候群)P-R间期延长心电图波型组成和命名（3）QRS综合波：代表心室除极所产生的电压变化。QRS综合波３．QRS波：测量QRS波宽度（时间）时，应自QRS波的开始处量至QRS波结束，即（J点）。QRS波宽度意义：心室除极波观察内容：（1）时间：≤0.11s（延长：心室肥大、室内阻滞、预激（2）振幅：电压增高：心室肥大胸壁薄低电压：心包积液肺气肿水肿（3）电轴：平均心电轴正常左偏右偏胸导联波形变化规律：从V1到V5，R波逐渐增高至最（4）S波逐渐变小至消失（转位时变化）（5）Q波：＜1／4R＜0.04sQ波异常：心肌梗死肥厚型心肌病

3.QRS波群

QRS的命名原则

首先出现的位于参考水平线以上的正向波为R波，R波之前的负向波为Q波，R波之后的负向波为S波，如S波后又出现正向波则为R`波，R`波后再次出现负向波则为S`。根据波幅大小是否＞0.5mv,采用大小写。qRs波s波q波R波s波q波r`波s`波qRsr`s`钟向转位当心脏绕其长轴转位时称为心脏钟向转位。根据其旋转的方向可分为顺钟向及逆钟向转位。QRS波电压增高（Rv5>2.5mv）

肢导低电压

在肢体导联中，每个QRS波群中向上及向下电压的绝对值之和都小于0.5mv或（和）每个胸导联QRS波群中向上及向下电压的绝对值之和都小于1.0mv，称为低电压低电压(心包积液)抽心包积液后电压升高心前导联QRS波群改变(前壁心肌梗塞)病理性Q波(下壁心梗)心电图波型组成和命名（4）ST段：自S波终了至T波开始。反映心室除极结束到心室复极开始的一段时间。ST段４．S-T段：测量ST段时间时，应自QRS波的结束点（J点）量至T波的起点的内侧缘。S-T段时间4.ST段意义：心室缓慢复极过程观察内容：①有否偏移：②偏移形态：ST段观察内容：①有否偏移：正常多为一等电位线

ST↑V1－V2＜0.3mvV3＜0.5mv

其余＜0.1mvST↓＜0.05mvST段观察内容②偏移形态：向上偏移：

A.弓背向上型：急性心肌梗死、变异型心绞痛、室壁瘤

B.弓背向下型：急性心包炎S-T段弓背向上型上移(急性心梗)ST段观察内容②偏移形态：向下偏移（心肌缺血、损害、低钾、洋地黄作用、心室肥厚、传导阻滞）：水平型下垂型S-T段水平型下移S-T段下垂型下移心电图波型组成和命名（5）T波：代表心室复极过程的电位变化，也称心室复极波。T波5．T波宽度：测量T波宽度时，应自T波起点的内侧缘量至T波结束的内侧缘。T波宽度

5.T波意义：心室快速复极波观察内容：①方向：多与QRS波群主波方向一致②振幅：多1/10R③形态：帐蓬T波低平双向倒置冠状T波（在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置见于心肌缺血、损害、低钾、洋地黄作用、心室肥厚、束支阻滞，显著增高见于急性心梗早期、高血钾）帐篷T波冠状T波心电图波型组成和命名（6）Q-T间期：自R(Q)波开始至T波结束的时间。为心室除极和复极全部时间。QT间期6．Q-T间期：测量Q-T间期时，应自Q波起点处量至T波结束。Q-T间期6.Q－T间期

意义：心室除极和复极全过程所需时间观察内容：①正常：0.32~0.44s(100~60bpm)②Q-T↑：低钾低钙药物先天性

Q-T↓：高钙洋地黄

Q-T延长心电图波型组成和命名（7）U波：位于T波之后，可能是反映动作电位的后电位变化。U波7.U波

意义：心室后继电位

T波后0.02～0.04s

观察内容：①方向：与T波一致，倒置见于高血压、冠心病、主动脉瓣或左房室瓣返流②振幅：电压较小，V3较明显＜1／2T

增高见于低钾、奎尼丁、洋地黄等药物

U波增高(低钾)U波倒置(高心病、冠心病)心房心室肥大

心房肥大心室肥大心房、心室肥大的概念当心房、心室内压力增高，负荷过重时，心壁可发生扩张或肥厚，称为心房或心室肥大。是器质性心脏病的常见后果。当达到一定程度时可引起心电图的改变。房室肥大导致的心电图变化（一）除极面积增大电压增高（二）传导功能低下波形增宽（三）复极顺序改变ST-T改变心房肥大1.右心房肥大：(１)P波高尖，电压≥0.25mv(２)P波时间正常常见于肺源性心脏病，又称“肺型”P波肺性P波（右房大）典型肺性P波心房肥大2.左心房肥大：P波增宽>0.11秒，常呈双峰P波常见于左房室瓣病变，又称“左房室瓣”P波左房肥大心室肥大时心电图改变机理心肌肥厚除极面

积增大除极向量增大除极时间延长电轴产生偏移复极顺序改变机理心室肥大时心电图改变结果心肌肥厚除极面

积增大肥大侧电压增高QRS间期增宽电轴向肥大侧偏移ST-T发生改变结果心室肥大1.左心室肥大：*（1）左室高电压表现：

Rv5>2.5mv,Rv5+Sv1>4.0mv(男)或3.5mv（女）（2）QRS时间延长达0.10～0.11秒（3）ST－T改变：V5导联ST段下移，T波倒置（4）心电轴左偏左室肥大左室肥大总结左心室高电压是诊断左心室肥大的重要指标，胸导联改变更具诊断价值。在此基础上，结合其他阳性指标之一，可成立左心室肥大的判断，符合条件越多及超过正常范围越大者，诊断的可能性越大。心室肥大2.右心室肥大：一旦出现右室大图形，提示右室大显著（1）QRS波群电压升高：Rv1>1.0mv，Rv1+Sv5>1.2mv（2）QRS波群形态改变：V1R／S>1（3）电轴右偏(4)继发性ST-T改变：在以R波为主的导联上可出现继发性ST-T改变，表现为ST段压低或T波低平、双向、倒置等。右室肥大右室肥大心电图总结右心室高电压是诊断右心室肥大的重要指标，胸导联改变更具诊断价值。在此基础上，结合其他阳性指标之一，可成立右心室肥大的判断，符合条件越多及超过正常范围越大者，诊断的可能性越大。心肌缺血与ST－T异常改变心绞痛慢性冠状动脉供血不足概念心肌缺血是冠状动脉供血不足的一种表现形式。引起冠状动脉供血不足的主要原因是由于冠状动脉内粥样斑块的形成或伴有冠状动脉痉挛。正常冠脉正常冠脉具有强大的储备能力，当人体活动时，冠脉血管扩张，可以增加血流量为安静时的４～５倍。只有在各种疾病的作用下，冠脉血流下降70%以上时，才会出现供血不足的表现。正常冠脉生理机制概念心肌缺血是冠心病发生发展过程中的一种表现形式概念心肌缺血心肌损伤心肌梗死粥样斑块心肌缺血的分类概念粥样斑块慢性冠状动脉供血不足急性冠状动脉供血不足急性心肌缺血与心绞痛急性冠状动脉供血不足见于疾病的早期或较轻阶段，仅在剧烈体力活动或高度精神紧张时，临床出现突发心绞痛，心电图上显示急性冠状动脉供血不足的图形变化。心绞痛

1.典型心绞痛：发作时缺血区导联出现S－T段水平型或下垂型压低，T波低平、双向或倒置S-T段下垂型下移未发作时心电图表现心绞痛发作时心电图表现心绞痛

2.变异型心绞痛：发作时S－T段抬高，T波增高，发作后可恢复

S-T段弓背向上型上移(变异性心绞痛发作时)变异性心绞痛缓解时慢性冠状动脉供血不足

1.S-T段改变：S-T段下移2.T波改变：T波低平、双向或倒置3.U波倒置：较少见慢性冠状动脉供血不足慢性冠状动脉供血不足是指临床上症状轻微或无症状，而心电图或运动试验却有异常表现的一类患者。最常见的心电图异常为ST-T波发生改变。慢性冠状动脉供血不足部分慢性冠状动脉供血不足静息时心电图可正常，运动试验及动态心电图却有异常表现。可用上述方法进行辅助诊断。慢性冠状动脉供血不足V3导联出现深大的倒置T波倒置＞0.2mv为明显心肌缺血冠状T心肌梗死特征性变化:

坏死型改变：病理性Q波损伤型改变：ST段弓背上抬缺血型改变：T波改变

心肌梗死与心电图的变化动物实验心肌缺血T波改变可逆过程心肌损伤ST段改变可逆过程心肌坏死Q波形成不可逆心肌梗死的典型心电图改变坏死性改变病理性Q波损伤性改变S－T段抬高缺血性改变倒置