外科缝合技术与注意事项

外科缝合基本技术与注意事项缝合是手术中最常用的操作技术之一。缝合技术是否正确、熟练，不仅体现了手术医生的基本素质，而且直接关系到手术的效果及患者的安危。医学生及低年资住院医师应该熟练掌握缝合的基本概念和基本要求，强化缝合技术训练。一、 缝合相关的基本概念针距缝合时相邻两针之间的距离称为针距。如腹部皮肤切口缝合的针距一般为1cm，肠吻合的针距约为0.3cm。边距缝合进针处与切口（或伤口）边缘的距离称为边距。如腹部皮肤切口缝合的边距一般为0.5cm，肠吻合的边距约为0.3cm。针尖从缝针的顶端延至针体的最大截面之间的一段称为针尖。针是根据针尖的形状不同进行分类的。缝合方法的分类临床上缝合的方法有很多种，根据缝合后切口（或伤口）两侧的对合状态可将基本缝合方法分为单纯对合缝合、外翻缝合和内翻缝合三大类，其中每一类又根据缝线是否具有连续性而分为连续缝合和间断缝合两种方式。另外，减张缝合在临床上常常被看作特殊的缝合类型，但根据其采用的不同缝合方法仍可归类于单纯对合缝合或外翻缝合。将切开的组织的两边缘对正缝合（不内翻或外翻）称单纯对合缝合。缝合时使组织边缘向外翻转，有利于保证内面光滑及切口的愈合，称外翻缝合。内翻缝合时使创缘两侧部分组织呈内翻状态以保证缝合外表面光滑避免粘连，多用于胃肠道吻合。间断缝合是指每缝一针打一个结，以多个独立的线结完成伤口的缝合，此方法的优势在于操作简单、易于掌握，每根缝线的松弛或过紧不会影响其他的缝线；缺点是操作费时，所用缝线较多。连续缝合是指用一根缝线缝合整个切口（或伤口），在缝合的起针和末针各打一结，此方法的优势在于缝合快，节省缝线；最大的缺点是缝线的一处断裂可使整个切口全部裂开。二、 缝针与缝线的选择缝线分类与选择按照针尖的形状可将缝针分为三角针、圆针和钝针。三角针针尖顶端尖锐，针尖的横断面呈三角形，针尖刃部锐利，其锋利程度足以穿过坚韧和难以刺入的组织，主要用于缝合皮肤、韧带等较坚韧的组织，乳腺组织也可用三角针进行缝合。圆针针尖顶端尖锐，针尖的横断面为圆形，缝合针体部分能平滑地通过组织，对组织损伤小，主要用于缝合血管、脏器、肌肉、筋膜等组织。钝针的针尖端圆钝，多用于缝合肝脏、脾脏等质脆组织器官，缝合时钝针可穿入脆性组织，但一般不易刺穿组织内的血管、胆管等管道，可较安全地用于缝合肝脏和脾脏组织。缝线的型号、分类与选择缝线的型号表示缝线的直径，一般应选用能使组织安全对合的最细型号的缝线，这能使缝合所致的创伤减至最底限度。缝线的型号以数字表示“0”号以上，数字越大，缝线越粗，如4号粗于1号；从“0”开始，“0”越多，缝线越细，如3-0号细于1-0号。被缝合组织的抗张强度是手术医生选择缝线型号和抗张强度的先决条件，现在一般公认，缝线的抗张强度不一定要超过组织的抗张强度，但至少应与其所缝合的正常组织等强。三、 缝合方法训练与应用缝合方法的学习应先在手术台下练习，在熟练掌握各种缝合方法后，方可在实际手术中应用。手术台下可选用绒布、衣袖、橡胶管、带皮的猪肉、动物的内脏等作为缝合组织进行缝合训练。单纯对合缝合单纯间断缝合是手术中最基本、最常用的缝合方法，一般用于皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜及腹膜等多种组织的缝合。“8”字缝合又称为双间断缝合，缝合线在组织深面或浅面交叉，缝合打结后形状类似阿拉伯数字“8”，故称为“8”字缝合。缝合线在组织深面交叉称为内“8”字缝合，缝合线在组织浅面交叉称为外“8”字缝合。此种缝合牢靠，不易滑脱，常用于肌腱、韧带的缝合或较大血管的缝扎止血。单纯连续缝合单纯连续缝合的每一针均与单纯间断缝合相同，但从缝合开始至结束只用一条缝线来完成。此缝线方法具有缝合严密、快捷的优点，缝合时助手需要协助拉紧缝线。常用于缝合张力较小的胸膜或腹膜。连续锁边缝合又称为毯边式缝合，在缝合下一个环之前，要求缝线回过来通过并环绕前一个环的暴露部分，形成“锁边”效果。连续锁边缝合能保证连续缝线的每一个环更加独立或完整。此缝合方法比单纯连续缝合更整齐、严密并有更好的止血效果。皮内缝合用于皮肤的缝合，一般进行连续缝合，缝针与切缘平行方向交替穿过切缘两侧的真皮层，最后抽紧。如选用可吸收线，线结可埋植；如选用不可吸收线，缝线的末端可固定在切口两端外部。此缝合方法优点是皮肤表面无针眼瘢痕，切口瘢痕小而整齐，有一定的美容效果，多用于颜面部和颈部手术切口。单纯间断外翻缝合实际上是单纯间断缝合法的变形，要求缝合深层组织所带入的要比浅层组织所带入的为多，类似将鸡蛋的大头放在深处，小头靠近表面，这样当缝线收紧打结后切缘即可外翻。间断垂直褥式外翻缝合常简称垂直褥式缝合。一般用于缝合较松弛的皮肤，如腋窝、腹股沟、阴囊等的皮肤。方法是一般距切缘0.5cm处进针，穿过皮肤、皮下组织跨切口至对侧于距切缘0.5cm对称点传出，接着再从出针侧距切缘0.1〜0.2cm处进针，对侧距切缘0.1〜0.2cm处穿出皮肤，由4个点进针，对侧距切缘0.1〜0.2cm处穿出皮肤，由4个进出针点连接的平面应与切口垂直，结扎使两侧皮缘外翻。间断水平褥式外翻缝合常简称水平褥式缝合。多用于血管破裂孔的修补、血管吻合口渗漏处的补针加固，可保证血管内面光滑。连续水平褥试外翻缝合多用于大血管吻合，或血管破裂孔的修补等。血管吻合的具体方法是采用无损伤血管针线在吻合口的一端作对合缝合一针打结，接着距线结0.2〜0.3cm于线结同侧血管外膜进针内膜出针，对侧内膜进针，外膜出针；收紧缝线使切缘外翻。如此连接缝合整个吻合口后打结，同侧进针、出针点连接应于切缘平行。间断全层内翻缝合一般用于胃肠道伤口的缝合或吻合。一侧黏膜进针和浆膜出针，对侧浆膜进针和黏膜出针，线结打在腔内同时形成内翻，“少黏膜，多浆膜”。间断浆肌层内翻缝合用于胃肠道吻合的二层缝合，起到加固吻合口、减少张力的作用。其特点是缝线穿行方向与切缘垂直，缝线不穿透肠壁黏膜层。具体缝合方法是与距一侧切缘0.4〜0.5cm处浆膜进针，缝针经浆肌层与黏膜层之间自同侧浆膜距切缘0.2cm处引出，跨吻合口于对侧距切缘0.2cm处浆膜进针，经浆肌层与黏膜层之间自距切缘0.4〜0.5cm处浆膜引出，打结后，吻合口肠壁自然内翻包埋。连续全层内翻缝合一般用于胃、肠道吻合。其进出针的方法同单纯间断内翻缝合，只是一根缝线完成吻合口前后壁的缝合。因缝合不当易引起吻合口狭窄，现已很少使用。连续全层水平褥式内翻缝合(Connell)适用于胃肠道前壁的吻合。其方法是开始第一针作肠壁全层缝合，打结之后，距线结0.3〜0.4cm的一侧浆膜进针穿过肠壁全层再从同侧肠壁黏膜进针，浆膜出针引出缝线；缝针达对侧肠壁，同法进针和出针，收紧缝线使切缘内翻。如此连续缝合整个前壁后打结。同侧进、出针点距切缘0.2〜0.3cm，进、出针点连线应与切缘平行。荷包缝合属于连续浆肌层内翻缝合，是小范围的内翻缝合，以拟包埋部位为圆心行浆肌层环形连续缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于愈合，减少粘连。常用于阑尾残端的包埋、空腔脏器造痿管的固定、胃肠壁小伤口或穿刺针眼的封闭等。减张缝合减张缝合是一种特殊类型的缝合，常用于腹部手术后，当切口张力过大、污染重、患者营养不良、术后切口裂开可能性大时。其方法是用粗丝线或不锈钢线，采用单纯间断缝合、间断水平褥式缝合或垂直褥式缝合的方法，缝合时要求腹膜外全层缝合。为避免打结时缝合线割裂皮肤，缝合时在两侧露出皮肤的缝线上各套一段橡皮管或硅胶管以做枕垫。四、缝合的基本规范和要求虽然缝合方法种类很多，但它们有着共同的基本规范和要求:①根据不同的组织器官类型、患者的具体情况，选择适当的缝针、缝线和缝合方法;②按层次由深到浅进行组织分层缝合，将相同类型的组织予以正确对齐缝合。严密对合，是保证伤口愈合的前提，不同的组织对合如表皮对筋膜、黏膜对浆膜将致伤口不愈或延迟愈合③勿留死腔，以免积血、积液，否则会延迟愈合甚至导致伤口感染;④适当的针距、边距，针距边距应均匀一致，过密和过稀均不利于伤口愈合，以组织对合后不发生裂隙为宜;⑤适当的结扎松紧度，结扎过松，达