抗菌药物各论-糖肽类、林可胺类、喹诺酮类(刘轩)-修改

林可胺类、糖肽类、喹诺酮类抗菌药物学员：刘轩（攀枝花市中西医结合医院）CompanyLogo代表药物作用机理抗菌谱耐药性临床应用药物对比不良反应注意事项药物联用CompanyLogo林可胺类代表药物及作用机理代表药物：林可霉素，克林霉素CompanyLogo抑制核糖体70S亚基始动复合物的形成不可逆的结合核糖体50S亚基L16蛋白，抑制氨酰tRNA的移位抑制细菌蛋白质的合成林可胺类抗菌谱，耐药性及临床应用林可霉素对淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、多数粪肠球菌及某些梭状芽孢杆菌、奴卡菌、酵母菌、MASA、肺炎支原体、真菌和病毒无效。脑膜炎球菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血杆菌以及大多数革兰氏阴性菌对克林霉素耐药。CompanyLogo小浓度抑菌高浓度杀菌

厌氧菌需氧G+菌

放线菌属口腔感染，盆腔炎，阴道炎等，尤其对脆弱类杆菌引起的感染。治疗金黄色葡萄球菌骨髓炎的首选药。克林霉素对多数放线菌具有较强抗菌活性，林可霉素只对部分起效。敏感菌引起的感染，如呼吸道感染，皮肤软组织感染，泌尿系统感染等。药物对比

名称

参数林可霉素克林霉素受体两者相同，抑制70S亚基，不可逆结合50S亚基。抗菌作用克林霉素体外抗菌作用比林可霉素强4~8倍。吸收克林霉素不受进食的影响，口服吸收比林可霉素好，前者空腹生物利用度可达90%，后者只有20%~30%。分布除脑脊液外，广泛分布，可通过胎盘，两者血浆蛋白结合率相近，克林霉素略高。代谢都是肝脏代谢，某些代谢产物有活性，克林霉素半衰期较短，成人为2.4~3h，儿童2.5~3.4h，林可霉素则达4~6h，肝肾功能受损会延长。排泄经肾和肠道通过尿液和粪便排出，都不为血液透析和腹膜透析所清除。CompanyLogo不良反应&注意事项不良反应过敏反应胃肠道反应血液系统罕见肝、肾功能损伤局部反应其他林可胺类注意事项：1.胃肠道疾病、哮喘或严重过敏患者慎用。2.用药期间应注意排便次数。3.交叉过敏及交叉耐药性。4.偶尔会导致不敏感微生物的二重感染。5.克林霉素不良反应较小常见恶心、呕吐、腹痛及腹泻，严重者有腹绞痛、腹压痛及严重腹泻（水样及血样便），长期用药可致假膜性肠炎。CompanyLogo药物联用林可霉素克林霉素1.可增强吸入性麻醉药的神经肌肉阻断现象，导致骨骼肌软弱和呼吸抑制。2..由于具有神经肌肉阻断作用，与抗肌无力药合用时会导致后者对骨骼肌的效果减弱，应调整剂量。3.与抗蠕动或含白陶土的止泻药合用，可致结肠内毒素延迟排出，注意间隔时间。4.与氯霉素或红霉素在50S靶位具有拮抗作用，不宜合用。5.与阿片类镇痛药合用，呼吸抑制作用与阿片类的中枢呼吸抑制作用可累加导致呼吸抑制延长或引起呼吸麻痹的可能。6.与氨基糖甙类药物配伍，可致毒性与不良反应增加，应避免合用。1.与环孢素同用，可降低后者的生物利用度。2.与氟康唑不宜配伍，疗效与稳定性降低。CompanyLogo糖肽类及利奈唑胺代表药物及作用机理代表药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺

。

CompanyLogo与肽聚糖结合，抑制糖基转移酶、转肽酶和DD-羧肽酶活性。万古霉素类抑制细胞壁合成利奈唑胺与核糖体50S位结合，抑制mRNA的结合，阻止70S起始复合物形成。抑制蛋白质合成抗菌谱，耐药性及临床应用万古霉素和去甲万古霉素对多数革兰氏阴性菌、分枝杆菌属、立克次体属、衣原体属或真菌无效。替考拉宁对阴性菌无效，对溶血性葡萄球菌约有1/3的菌株耐药。利奈唑胺对阴性菌作用差，肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属对其耐药。CompanyLogo万古霉素类用于严重的G+菌感染，治疗MRSA和MRSE感染。G+菌利奈唑胺G+菌主要用于耐万古霉素的肠球菌。药物对比

名称

参数

万古霉素替考拉宁利奈唑胺受体细胞壁前体肽聚末端的丙酰胺丙氨酸黏肽末端的氨基酰-D-内氨酰-丙氨酸核糖体50S位抗菌作用替考拉宁抗菌作用没有万古霉素和利奈唑胺强，治疗初期起效慢。吸收万古霉素、替考拉宁口服吸收差，万古霉素口服仅用于难辨艰难梭菌引起的伪膜性肠炎；利奈唑胺口服吸收快速、完全，且呈时间依赖，生物利用度约为100%，静滴滴注/口服序贯给药无需调整剂量，口服给药时无须考虑进食时间。分布血浆蛋白结合率替考拉宁>万古霉素>利奈唑胺；体内部分万古霉素没其余两者广；利奈唑胺可透过血脑屏障，万古霉素只能在脑膜炎时可透过，而替考拉宁不能。代谢万古霉素、替考拉宁在体内基本不代谢，以原型排出；利奈唑胺有两种代谢产物。排泄万古霉素、替考拉宁大部分经肾脏排泄；利奈唑胺非肾排出占65%，部分经粪便排出。CompanyLogoCompanyLogo不良反应&注意事项不良反应1.过敏反应2.耳毒性3.肾毒性4.血液5.消化系统6.局部反应万古霉素类注意事项：1.可能出现交叉过敏。2.“红人综合征”非替考拉宁的禁忌症。3.万古和去甲万古不可肌肉、静脉注射，滴注不宜过快并避免药液外漏。4.长期用药应定期检查肝、肾功能、体力及血液指标。快速大剂量静脉给万古与去甲万古时，可出现“红人综合征”，万古>去甲万古>替考拉宁。CompanyLogo不良反应&注意事项不良反应1.胃肠道反应(腹泻、恶心、呕吐)2.神经系统反应(头痛、发热、味觉改变，周围神经病变，5-羟色胺综合征。)3.二重感染4.血液系统5.心血管反应(高血压)利奈唑胺注意事项：1.过敏者禁用。2.与MAO抑制药禁止合用，须间隔两周以上。3.血小板下降是利奈唑胺骨髓抑制副作用中的典型表现，临床上很多重症感染患者本身就存在血小板下降的情况，而且输注血小板不像红细胞那样方便，这给选择利奈唑胺带来一定顾虑。口腔念珠菌感染；念珠菌性阴道炎；真菌感染。血尿素氮升高；血小板减少；可逆性的骨髓抑制。CompanyLogo药物联用万古霉素的耳毒性较大，避免与有耳毒性和肾毒性药物合用或先后使用；如氨基糖苷类、两性霉素B、呋塞米、布美他尼、依他尼酸等利尿药，抗组胺类、吩噻嗪类、噻吨类及水杨酸盐类、布克力嗪、赛克力嗪等。泰能联合万古霉素鞘内给药治疗严重颅内感染，有明确的疗效；头孢硫脒与万古霉素联合应用时金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌的体外抗菌效应明显加强，MIC明显降低。万古、去甲万古霉素应在全身麻醉前1h停止静脉滴注；万古霉素减少二甲双胍的清除，增强琥珀酰胆碱的神经肌肉阻滞，与华法林合用增加出血危险；替考拉宁与环丙沙星合用增加惊厥的风险。CompanyLogo药物联用禁与肾上腺素能药物(血压上升)、5-羟色胺类药物(5-羟色胺综合征)、抗组胺类药物(抗胆碱类作用延长并增加)合用，避免不良反应增加带来的风险。与哌替啶、丁螺环酮合用，出现5-羟色胺综合征的风险增加，属禁用；与利福平合用，利奈组胺需调整剂量(可能与肝药酶诱导有关)，而与华法林、氨曲南、庆大霉素合用则不需要。利奈唑胺在对付MRSA球菌方面很好，联合使用抗阴性菌药物用药数天容易造成菌群紊乱，临床疗效可能不满意，甚至病人死亡率升高。CompanyLogo喹诺酮类CompanyLogo代表药物&作用机制第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代(氟喹诺酮类)：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星。第四代(新氟喹诺酮类)：克林沙星、加替沙星、莫西沙星、曲伐沙星。“代数”↑抗菌谱及作用↑不良反应↓临床应用范围↑抑制G-菌DNA回旋酶作用机制抑制G+菌拓扑异构酶Ⅳ诱导细菌DNA复制错误；诱导细菌产生自溶。对结核杆菌、支原体、衣原体及厌氧菌作用。药物对比

名称

参数

左氧氟沙星加替沙星莫西沙星受体DNA回旋酶DNA回旋酶、拓扑异构酶Ⅳ拓扑异构酶Ⅱ、Ⅳ抗菌作用加替沙星、莫西沙星较左氧氟沙星对厌氧菌的抗菌作用增强，但对多数产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、聚团肠杆菌、柠檬酸杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞的抗菌活性较左氧氟沙星差，对嗜麦芽窄食单胞菌、脆弱拟杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等作用则优一些；莫西沙星抗菌的双作用位点及结构上8-甲基部分和7位的重氮杂环的结构特点，使其耐药率更低。吸收都为浓度依赖，口服吸收都非常好，加替沙星、莫西沙星口服不受进食的影响。分布分布广泛，组织药物浓度都较血药浓度高，莫西沙星的血浆蛋白结合率更高一些。代谢左氧氟沙星、加替沙星在体内代谢很少，莫西沙星在肝内与葡糖苷酸和硫酸酯结合而代谢，不经过细胞色素P450系统；加替沙星无肝药酶诱导作用；半衰期莫西沙星较长一些。排泄左氧氟沙星、加替沙星主要经肾以原型排出，莫西沙星主要经粪便排出，少部分经肾排出；肾功能损害的患者使用左氧氟沙星、加替沙星需调整剂量，莫西沙星不需要。CompanyLogoCompanyLogo不良反应不良反应1.胃肠道反应(出现腹泻时应注意假膜性肠炎的可能)2.中枢神经毒性3.光敏反应4.心脏毒性5.软骨损害6.其他：过敏、肝毒性、跟腱炎等。中枢:轻者头昏、头痛，重者抽搐、惊厥。发生率：氟罗>诺氟>司帕>环丙>依诺>氧氟>培氟>左氧氟。光：皮肤出现瘙痒性红斑，严重者糜烂、脱落，其中司帕、洛美和氟罗最常见，其他的为依诺>氧氟>环丙>莫西=加替。心脏：可见QT间期延长，司帕>加替>左氧氟>氧氟>环丙。CompanyLogo注意事项不宜用于有精神疾病(如严重的脑动脉硬化)或有癫痫史的患者；糖尿病患者(加替沙星)慎用；禁用于喹诺酮过敏者、孕妇、哺乳期妇女以及18岁以下的患者;出现光敏反应应立即停药(避免过度暴露于阳光或紫外线下)。氟喹诺酮类与各年龄段肌腱炎、肌腱撕裂风险增加相关。60岁以上的患者、类风湿关节炎、肾功能损害的患者及使用氟喹诺酮药物的患者参加体力活动或是紧张进一步增加风险。出现腱痛、肿胀或炎症的最初体征时，应立即停用药品。已知有Q-T间期延长、未纠正低钾血症、使用抗心律失常药物的患者应避免使用此类药物；肝功能损害、代谢障碍的患者使用此类药物，出现Q-T间期延长的风险增加；静脉输液过快也可加重Q-T间期延长的程度。CompanyLogo药物联用避免与含金属离子的药物(铁剂、锌剂)、含镁、铝的抗酸药